Takaisin

Lihavuuskirurgian vaikutus kokonaiskuolleisuuteen

Näytönastekatsaukset
Vesa Koivukangas
3.3.2020

Näytön aste: B

Lihavuuskirurgia ilmeisesti vähentää potilaiden kokonaiskuolleisuutta.

Hakustrategia: Medline-tietokanta hakusanoilla bariatric surgery, gastric bypass, laparoscopic gastric band, sleeve gastrectomy, vertical banded gastrectomy, mortality. THL-raportin (Sairaalloisen lihavuuden kirurginen hoito 2009) kirjallisuushaku, viitataan sen hakukriteereihin. Kaikki tutkimukset, joissa verrataan lihavuusleikkauspotilaiden kokonaiskuolleisuutta kontrolliryhmään.

Sjöströmin ym. «Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD ym. Effects of b...»1 SOS-tutkimus oli prospektiivinen ja kontrolloitu, mutta satunnaistamaton. Satunnaistamisen puutteesta aiheutuvaa harhaa pyrittiin vähentämään ryhmien tarkalla samankaltaistamisella. Tutkimuksessa oli yhteensä 2 010 kirurgista potilasta (keskimääräinen BMI 42 kg/m2, ikä keskimäärin 46 vuotta) ja 2 037 kontrollipotilasta (keskimääräinen BMI 42 kg/m2, ikä keskimäärin 47 vuotta). Leikkauksista 376 (19 %) oli pantaleikkauksia, 1369 (68 %) mahalaukun tuettuja muotoiluja ja 265 (13 %) mahalaukun ohitusleikkauksia. Vuonna 2007 raportoitiin keskimäärin 10,9 vuoden seuranta. Seurantatietoa ei saatu 3 henkilöstä, eli seurannassa olleiden potilaiden osuus oli 99,9 %. Seurantahetkellä leikkauspotilaista oli kuollut 101 ja kontrollipotilaista 129. Korjaamaton riskisuhde oli 0,76 (p < 0,04) ja riskitekijöillä tasapainotettu 0,71 (p < 0,01).

NNT-luku on tässä tutkimuksessa 77, eli joka 77. potilas selvisi keskimäärin 10 vuoden seurantajakson elossa intervention vaikutuksesta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: Sovellettavuutta alentaa muutokset eri leikkausmenetelmien käytössä.

Adamsin ym. tutkimus «Adams TD, Gress RE, Smith SC ym. Long-term mortali...»2 oli retrospektiivinen kohorttikontrolloitu tutkimus, jossa verrattiin yhdessä keskuksessa vuosina 1984–2002 operoituja 7 925 potilasta ja samana aikana ajokorttia hakeneita henkilöitä. Kaikki leikkaukset olivat mahalaukun ohitusleikkauksia. Kontrollit samankaltaistettiin iän, painoindeksin ja sukupuolen suhteen. Kirurgisten potilaiden painoindeksi oli keskimäärin 45,3 ja kontrollihenkilöiden 46,7. Molemmissa ryhmissä oli 84 %:a naisia. Potilaiden seurannan pituus oli keskimäärin 7,1 vuotta. Seurannan aikana kuoli 213 kirurgista potilasta ja 321 kontrollihenkilöä.

Kirurgisen ryhmän kuolleisuus oli 40 % alempi kuin kontrolliryhmän. BMI yli 45 kg/m2 potilaiden riskisuhde oli leikkausryhmässä 0,56 ja BMI alle 45 kg/m2 0,72. Koronaaritaudin aiheuttama kuolleisuus laski 56 %, diabeteksen 92 % ja syövän aiheuttama 60 %. Muiden kuin tautikuolemien määrä oli kirurgisessa 63 ja kontrollipotilailla 36. NNT-luku oli 7 vuoden aikana 73.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Peetersin ym. «Peeters A, O'Brien PE, Laurie C ym. Substantial in...»3 tutkimuksessa vertailtiin Melbournessa Australiassa vuosina 1994–2005 leikattuja potilaita (n = 966, miehiä 23 %, ikä keskimäärin 47 vuotta, BMI 45 kg/m2) ja paikallista vuosina 1992–1994 rekrytoitua ja vuoteen 2005 seurattua potilaskohorttia (n = 2 119, 23 % miehiä, ikä 55 vuotta, BMI 38 kg/m2). NNT-luku oli 10 tässä tutkimuksessa 4 vuoden aikana.

Seuranta-aika oli keskimäärin 4 vuotta. Kirurgisesti hoidetuista potilaista kuoli 4 ja kohorttipotilaista 225. Kirurgisen ryhmän kuolleisuus oli 72 % (riskisuhde 0,28; 95 % luottamusväli 0,1–0,85) alempi kuin kohortin.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko
  • Kommentti: Kohorttikontrolloitu tutkimus, jossa oli lähes täydellinen seuranta kuolleisuuden kannalta. Leikkausmenetelmänä pantaleikkaus, joka heikentää sovellettavuutta.

MacDonaldin ym. «MacDonald KG Jr, Long SD, Swanson MS ym. The gastr...»4 retrospektiivisessä kohorttitutkimuksessa vertailtiin diabetesta sairastavia morbidisti obeeseja lihavuusleikkauspotilaita (n = 154, keskimääräinen BMI 51 kg/m2, ikä keskimäärin 42 vuotta) ja samassa keskuksessa hoidetuilla diabetespotilaita (n = 78, keskimääräinen BMI 49 kg/m2, ikä keskimäärin 44 vuotta), joita ei operoitu rahoitusongelmien tai potilaan oman halun vuoksi. Leikkaukset tehtiin 1979 ja 1994 välillä. Kaikki leikkaukset olivat mahalaukun ohitusleikkauksia. Keskimääräinen seuranta-aika leikkausryhmässä oli 9 vuotta ja konservatiivisessa hoidossa 6 vuotta. Naisia leikkauspotilaista oli 77 % ja kontrollipotilaista 73 %.

Leikkauspotilailla paastoverensokeri laski keskimäärin arvosta 187 mg/dl arvoon 140 mg/dl. Diabeteslääkitystä tarvitsevien potilaiden määrä kohosi keskimäärin 9 vuoden seurannan aikana konservatiivisessa hoidossa 57 %:sta 88 %:iin ja laski leikkausryhmässä 32 %:sta 9 %:iin. Seurannan aikana leikatuista potilaista kuoli 14/154 (9 %) ja konservatiivisesti hoidetuista 22/78 (28 %). NNT-luku keskimäärin 9 seurantavuoden aikana oli 6.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Laatua heikentää tutkimusasetelma (retrospektiivinen kohorttikontrolloitu tutkimus).

Busetton ym. 2007 «Busetto L, Mirabelli D, Petroni ML ym. Comparative...»5 tutkimuksessa vertailtiin 1 keskuksessa operoitujen 821 potilaan (pantaleikkaus) (ikä keskimäärin 38 vuotta, BMI keskimäärin 49 kg/m2, miehiä 25 %) elossa oloa 821 potilaan samankaltaistettuun kohorttiin (ikä 43 vuotta, BMI 48 kg/m2, miehiä 25 %). Leikattujen potilaiden seuranta-aika oli keskimäärin 5,6 vuotta ja leikkaamattomien 7,2 vuotta.

Leikkausryhmästä kuoli 8/821 ja konservatiivisesta 36/821, 5 vuoden aikana leikkausryhmän suhteellinen riski oli 0,36 (95 % luottamusväli 0,16–0,80). NNT-luku tässä tutkimuksessa oli 30.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko
  • Kommentti: Laatua heikentää tutkimusasetelma (retrospektiivinen kohorttitutkimus). Sovellettavuutta heikentää leikkausmenetelmä, koska pantaleikkauksia ei juuri enää Suomessa tehdä.

Christoun ym. 2004 «Christou NV, Sampalis JS, Liberman M ym. Surgery d...»6 tutkimus oli retrospektiivinen ja kohorttikontrolloitu tutkimus 1 keskuksen potilaista vuosilta 1986–2002. Kontrollikohortti muodostettiin saman seudun potilaista (Quebec, Kanada), joilla oli diagnosoitu morbidi obesiteetti. Kontrollipotilaat haettiin tietokannoista diagnoosinumeroiden perusteella. Samasta tietokannasta haettiin myös kontrollipotilaiden liitännäissairauksia koskevat tiedot ja kuolleisuus. Kirjoittajien mukaan elossa olon kannalta seurantajärjestelmä on täysin kattava. Potilaita oli 1 035 ja kontrollipotilaita 5 746. Potilaiden ikä oli keskimäärin 45 vuotta, ja heistä oli naisia 66 %. Leikkauksista 79 % oli mahalaukun ohitusleikkauksia ja loput tuettuja mahalaukun muotoiluja. Kontrollikohortin keskimääräinen ikä oli 47 vuotta, ja heistä 64 % oli naisia. Potilaiden keskimääräinen painoindeksi oli 50 kg/m2. Kontrollikohortin painoindeksiä ei raportoitu. Keskimääräinen leikattujen potilaiden seuranta-aika oli 5,3 vuotta.

5 seurantavuoden aikana kirurgisten potilaiden kuolleisuus oli 0,68 %. Kontrollipotilaiden kuolleisuus vastaavana aikana oli 6,17 %. Leikkauspotilaista oli kuollut 7/1 035 ja kontrolleista 354/5 746. Eniten aleni syöpä-, kardiovaskulaari- ja endokrinologinen kuolleisuus. NNT-luku noin 5 vuodessa oli 19.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Laatua heikentää tutkimusasetelma (retrospektiivinen kohorttikontrolloitu tutkimus).

Perryn ym. 2008 «Perry CD, Hutter MM, Smith DB ym. Survival and cha...»7 kohorttitutkimuksessa vertailtiin yhdysvaltalaisen Medicare-sairausvakuutuksen piiriin kuuluvia morbidisti obeeseja potilaita vuosina 2001–2004. Medicaren piiriin päästäkseen oli oltava sairauksiensa vuoksi vajaakykyinen, joten potilailla oli korkea sairastuvuus ja kuolleisuus. Potilaat haettiin tietokannoista diagnoosi- ja toimenpidenumeroiden perusteella käyttäen kaikkien tunnettujen lihavuusleikkausten ja sairaalloisen lihavuuden koodeja. Lihavuuskirurgisia potilaita löydettiin 11 903. Heille haettiin 190 448 kontrollipotilasta. Potilaiden kuolleisuutta ja perussairauksia seurattiin tietokannoista.

2 seurantavuoden aikana kirurgisesti hoidetusta kohortista oli kuollut 4,5 % ja kirurgista hoitoa saamattomista 8,6 %. NNT-luku alle 65-vuotiailla oli 2 vuoden aikana 25.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: Kyseessä oli retrospektiivinen kohorttitutkimus, eikä siinä voida esimerkiksi erotella mahdollisia muita kuolleisuuden aiheuttajia kirurgisessa ryhmässä. Lajissaan tutkimus oli kuitenkin hyvin toteutettu.

Flumin ja Dellingerin «Flum DR, Dellinger EP. Impact of gastric bypass op...»8, «Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS...»9 tutkimuksessa vertailtiin tietokantojen avulla vuosina 1987–2001 Washingtonin osavaltiossa hoidettuja sairaalloisen lihavia potilaita. Potilaita (ikä 18–65 vuotta) löydettiin yhteensä 66 109, ja heistä 3 328:lle oli tehty lihavuusleikkaus.

15 vuoden seurannan jälkeen 11,8 % kirurgisista ja 16,3 % ei-kirurgisista potilaista oli kuollut. NNT-luku tässä tutkimuksessa oli 15 vuoden aikana 22.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: Tilastollisena diagnoosi- ja kuolleisuustietojen perustuvana tutkimuksena se oli kuitenkin moitteettomasti toteutettu. Tutkimuksessa raportoitu 1,9 % varhaiskuolleisuus oli huomattavasti suurempi kuin nykyisin yleensä raportoitu 0,3 %, mikä voi liittyä seurannan kaukaiseen alkuajankohtaan ja seurannan aikaiseen laparoskooppisten leikkausten oppimiskäyrään.

Arterburn ym. «Arterburn DE, Olsen MK, Smith VA ym. Association b...»10 selvittelivät lihavuusleikkauksen vaikutusta pitkäaikaiseen eloonjäämiseen yhdysvaltalaisilla sotaveteraaneilla kohorttikontrolloidussa tutkimuksessa. Potilaiden keski-ikä oli 52 vuotta, ja potilaista 74 % oli miehiä. Potilaiden keskimääräinen BMI oli 47 kg/m2. 2 500:aa potilasta verrattiin 7 462 vertaistettuun kontrollihenkilöön.

Riskisuhde kuolemalle oli 1. vuotena ryhmillä sama. Vuodesta 1 vuoteen 5 riskisuhde oli 0,45 suosien kirurgista ryhmää ja vuosien 5–14 välillä 0,47 suosien kirurgista ryhmää.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: Kyseessä oli metodologisesti hyvä kohorttikontrolloitu tutkimus, jossa oli suuri potilasaineisto.

Davidson ym. «Davidson LE, Adams TD, Kim J ym. Association of Pa...»11 selvitteli mahalaukun ohitusleikkauksen vaikutusta kokonaismortaliteettiin 7 925 potilaan kohortissa, ja sitä verrattiin vastaavan painoiseen ja ikäiseen kohorttiin. Seuranta-aika oli keskimäärin 7 vuotta.

Alle 35-vuotiaiden potilaiden kuolleisuudessa ei seuranta-aikana ollut eroa ryhmien välillä. Muissa ikäryhmissä lihavuusleikkaus alensi potilaiden mortaliteettia. 35–44-vuotiailla riskissuhde oli 0,54, 45–54-vuotiailla 0,43 ja 55–75-vuotiailla 0,50.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: Kyseessä oli laaja kohorttitutkimus, jonka laatua alentaa kohortin valinta ajokorttihakemusten perusteella (vain BMI, sukupuoli ja ikä huomioitu).

Vuonna 2011 julkaistussa meta-analyysissa «Pontiroli AE, Morabito A. Long-term prevention of ...»12, johon sisältyi 8 tutkimuksen potilaat (14 052 kirurgista potilasta ja 29 970 kontrollipotilasta).

Kirurgisten potilaiden globaalin kuolleisuuden vetosuhde oli 0,55 ja kardiovaskulaarimortaliteettin 0,58.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: Hyvänlaatuinen meta-analyysi, jonka sovellettavuutta nykyaikaan alentaa tutkimusajankohta.

Reges ym. «Reges O, Greenland P, Dicker D ym. Association of ...»13 selvitteli lihavuuskirurgian vaikuttavuutta kokonaiskuolleisuuteen kohorttikontrolloidussa tutkimuksessa, johon osallistui yhteensä 33 540 potilasta. 8 385 potilaalle tehtiin lihavuusleikkaus. Potilaiden ikä oli keskimäärin 46 vuotta ja BMI 41 kg/m2, ja potilaista 66 % oli naisia. Potilaista 3 635:lle tehtiin pantaleikkaus, 1 388:lle mahalaukun ohitusleikkaus ja 3 362:lle mahalaukun kavennusleikkaus. Kohorttipotilaiden ikä, BMI ja sukupuolijakauma olivat leikkauspotilaita vastaavat.

4,3 vuoden keskimääräisen seuranta-ajan kuluessa kuoleman riskisuhde oli 2,02 suosien leikkausryhmää.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: Erittäin laaja kohorttitutkimus, jonka kontrollikohortti oli samankaltaistettu iän, sukupuolen, BMI:n, sosioekonomisen statuksen, hyperlipidemian, hypertension, diabeteksen, kardiovaskulaarisairauksien ja tupakoinnin suhteen.

Kirjallisuutta

  1. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD ym. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007;357:741-52 «PMID: 17715408»PubMed
  2. Adams TD, Gress RE, Smith SC ym. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007;357:753-61 «PMID: 17715409»PubMed
  3. Peeters A, O'Brien PE, Laurie C ym. Substantial intentional weight loss and mortality in the severely obese. Ann Surg 2007;246:1028-33 «PMID: 18043106»PubMed
  4. MacDonald KG Jr, Long SD, Swanson MS ym. The gastric bypass operation reduces the progression and mortality of non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Gastrointest Surg 1997;1:213-20; discussion 220 «PMID: 9834350»PubMed
  5. Busetto L, Mirabelli D, Petroni ML ym. Comparative long-term mortality after laparoscopic adjustable gastric banding versus nonsurgical controls. Surg Obes Relat Dis 2007;3:496-502; discussion 502 «PMID: 17903768»PubMed
  6. Christou NV, Sampalis JS, Liberman M ym. Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann Surg 2004;240:416-23; discussion 423-4 «PMID: 15319713»PubMed
  7. Perry CD, Hutter MM, Smith DB ym. Survival and changes in comorbidities after bariatric surgery. Ann Surg 2008;247:21-7 «PMID: 18156918»PubMed
  8. Flum DR, Dellinger EP. Impact of gastric bypass operation on survival: a population-based analysis. J Am Coll Surg 2004;199:543-51 «PMID: 15454136»PubMed
  9. Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) Consortium, Flum DR, Belle SH ym. Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery. N Engl J Med 2009;361:445-54 «PMID: 19641201»PubMed
  10. Arterburn DE, Olsen MK, Smith VA ym. Association between bariatric surgery and long-term survival. JAMA 2015;313:62-70 «PMID: 25562267»PubMed
  11. Davidson LE, Adams TD, Kim J ym. Association of Patient Age at Gastric Bypass Surgery With Long-term All-Cause and Cause-Specific Mortality. JAMA Surg 2016;151:631-7 «PMID: 26864395»PubMed
  12. Pontiroli AE, Morabito A. Long-term prevention of mortality in morbid obesity through bariatric surgery. a systematic review and meta-analysis of trials performed with gastric banding and gastric bypass. Ann Surg 2011;253:484-7 «PMID: 21245741»PubMed
  13. Reges O, Greenland P, Dicker D ym. Association of Bariatric Surgery Using Laparoscopic Banding, Roux-en-Y Gastric Bypass, or Laparoscopic Sleeve Gastrectomy vs Usual Care Obesity Management With All-Cause Mortality. JAMA 2018;319:279-290 «PMID: 29340677»PubMed