Takaisin

Toisen polven psykoosilääkkeet yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa

Näytönastekatsaukset
Hannu Koponen
7.1.2019

Näytön aste: A

Toisen polven psykoosilääkkeistä ketiapiini on tehokas yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa, muista psykoosilääkkeistä ei ole riittävää näyttöä.

Deppingin ja työtovereiden Cochrane-katsauksessa «Depping AM, Komossa K, Kissling W ym. Second-gener...»1 tarkasteltiin monoterapiana tai lisähoitona käytetyn toisen polven psykoosilääkkeen tehoa ja turvallisuutta ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa. 9 tutkimusta käsitteli toisen polven psykoosilääkkeiden käyttöä yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä ja 2 sosiaalisten tilanteiden pelossa. Katsauksen tietohaku käsitti maaliskuuhun 2009 mennessä julkaistut raportit.

Yleistynyttä ahdistuneisuushäiriötä käsittelevistä tutkimuksista pääosa käsitteli ketiapiinia. Ketiapiinitutkimuksissa potilaat olivat 18–72-vuotiaita: 1 tutkimuksessa kaikki osallistujat olivat 66-vuotiaita tai vanhempia. Tutkimuspotilaat olivat avohoitopotilaita, kaikissa tutkimuksissa toteutusympäristöä ei tosin ilmoitettu. Tutkimuksien koko oli vaihteleva, ja osallistuneiden potilaiden määrä 11–949.

4 lumekontrolloidussa satunnaistetussa tutkimuksessa (potilaita yhteensä 2 265, yhdessä tutkimuksessa potilaat olivat 66-vuotiaita tai vanhempia) potilaat saivat ketiapiinia 25–400 mg:n vrk-annoksella keskimääräisen annoksen ollessa 147–167 mg/vrk. 3 muussa tutkimuksessa potilaat satunnaistettiin saamaan ketiapiinia 50 mg/vrk, 150 mg/vrk tai 300 mg/vrk. Ketiapiinimonoterapia oli lumetta tehokkaampi Hamiltonin ahdistuneisuusasteikolla (HAM-A) arvioidun yleistyneen ahdistuneisuushäiriön oireiden lievittämisessä (OR 2,21; 95 % luottamusväli 1,10–4,45). Ketiapiini oli myös lumetta tehokkaampi remission saavuttamisessa (HAM-A 7 pistettä tai vähemmän) (OR 1,83; 95 % luottamusväli 1,07–3,12).

1 relapsinestotutkimuksessa ketiapiini oli lumetta tehokkaampi uusiutumisvaiheiden estossa (N = 433; OR 0,18; 95 % luottamusväli 0,10–0,30). Verrattaessa ketiapiinia masennuslääkkeisiin (2 tutkimusta, N = 858) ei havaittu tehoeroa (OR 1,11; 95 % luottamusväli 0,84–1,46). 1 pienessä tutkimuksessa (N = 22) liitettiin masennuslääkehoidon rinnalle ketiapiini tai lume, hoitohaarojen välillä ei todettu tehoeroa (OR 1,44; 95 % luottamusväli 0,27–7,71). Iäkkäitä, 66-vuotiaita tai sitä vanhempia potilaita, käsitellyt tutkimus aiheutti tuloksiin heterogeenisuutta.

Ketiapiiniryhmän potilaat keskeyttivät tutkimukseen osallistumisen useammin kuin lumeryhmän potilaat haittaoireiden, kuten sedaation, painonnousun tai neurologisten haittojen vuoksi (OR 3,76; 95 % luottamusväli 2,94–5,34). Masennuslääke-ketiapiini-vertailututkimuksissa ketiapiiniryhmän potilaat keskeyttivät jälleen lumeryhmän potilaita useammin haittaoireiden, kuten sedaation tai painonnousun vuoksi.

Tutkijoiden mukaan ketiapiinimonoterapia on tehokas yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoito, joka teholtaan saattaa olla masennuslääkkeiden luokkaa. Ketiapiinin siedettävyys oli kuitenkin muita hoitomuotoja heikompi.

1 pienessä (N = 24) tutkimuksessa olantsapiini (annos 5–20 mg/vrk, keskimäärin 9 mg/vrk) tai lume liitettiin masennuslääkehoidon rinnalle. Tuloksissa ryhmien välillä ei ollut tehoeroa (OR 7,86; 95 % luottamusväli 0,75–82,13). Masennuslääkkeen rinnalle liitetyn risperidonin ja lumeen vertailussa (2 tutkimusta, N yhteensä 457, risperidoniannos 0,5–1,5 mg/vrk tai 0,25–2 mg/vrk toisessa tutkimuksessa; keskimääräinen annos kummassakin tutkimuksessa oli 1,1 mg risperidonia/vrk) ei tullut esille tehoeroa (OR 1,19; 95 % luottamusväli 0,62–2,31).

Tutkijoiden mukaan muista toisen polven psykoosilääkkeistä kuin ketiapiinista ei ole riittävästi tutkimusnäyttöä yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Lalonde ja Van Lieshout tarkastelivat systemaattisessa katsauksessaan «LaLonde CD, Van Lieshout RJ. Treating generalized ...»2 toisen polven psykoosilääkkeiden tehoa ja siedettävyyttä yleistyneen ahdistuneisuushäiriön ja hoitoresistentin yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa ja tekivät lisäksi 2 meta-analyysia satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista. Katsaus perustuu tietokantahakuihin vuosien 1967 ja 2009 väliseltä ajalta. Löydetyistä 17 tutkimuksesta 10 oli satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia. 1. meta-analyysi vertasi ketiapiinia lumeeseen jo olemassa olevan lääkehoidon tehostajana (6 tutkimusta), ja 2. meta-analyysi vertasi ketiapiinin tehoa lumeeseen ja/tai aktiiviin verrokkilääkitykseen (4 tutkimusta). Ensisijaisina tulosmuuttujina käytettiin kliinisesti merkittävää vastetta (Hamiltonin ahdistuneisuusasteikkopistemäärän lasku 50 prosentilla), remissiota (Hamiltonin ahdistuneisuusasteikkopistemäärä 7 tai alle) ja keskeytystä mistä syystä tahansa. Hamiltonin masennusasteikkopisteiden ja painon muutos olivat toissijaisia tulosmuuttujia.

1. meta-analyysissa hoitoresistenttiä yleistynyttä ahdistuneisuushäiriötä sairastavilla potilailla suoritetuissa tutkimuksissa tutkittiin potilaita, joilla oli vähintään kohtalaisesti oireita 4–10 viikon hoidon jälkeen. 1 tutkimuksessa käytettiin augmentaatiolääkityksenä olantsapiinia, 2:ssa risperidonia ja 2:ssa ketiapiinia. Tutkimusten kesto oli 5–8 viikkoa. Nämä 5 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (N = 912) eivät löytäneet tehoeroa lisälääkkeenä käytetyn toisen polven psykoosilääkkeen ja lumeen välillä (RR kliinisesti merkittävälle hoitovasteelle 1,14; 95 % luottamusväli 0,92–1,41). Remission saavuttamisessa ei ollut eroa toisen polven psykoosilääkkeen tai lumeen välillä (RR = 1,28; 95 % luottamausväli 0,96–1,71), ja Hamiltonin masennusasteikkopisteiden muutoksen effect size oli pieni (0,15). Psykoosilääkettä saaneista potilaista keskeytti suurempi osa (RR = 1,43; 95 % luottamusväli 1,04–1,96), mutta ketiapiiniryhmän painon nousun määrä ei poikennut lumeryhmästä (0,8 kg; 95 % luottamusväli -0,3–2 kg).

Tutkimusjoukkoon sisältyneisiin avoimiin tutkimuksiin osallistui 103 potilaista, joilla oli 6–8 viikon asianmukaisesta ahdistuneisuuslääkehoidosta huolimatta yleistyneen ahdistuneisuushäiriön oireita. Edellä mainituissa tutkimuksissa liitettiin olemassa olevan lääkityksen rinnalla toisen polven psykoosilääke (ketiapiini, risperidoni tai tsiprasidoni kukin 1 tutkimuksessa tai aripipratsoli 3 tutkimuksessa) 6–12 viikkoa kestäneiden tutkimusten ajaksi. Hoitovasteen sai 54–75 %, remission 11–72 % ja effect size vaihteli 0,81–2,29 välillä. Painonnousu vaihteli 0,45 kg:n ja 1,75 kg:n välillä.

Toiseen meta-analyysiin tutkijoiden mukaan kelvollisia tutkimuksia olivat vain ketiapiinilla suoritetut tutkimukset, joista tutkijat valitsivat tarkasteluun ketiapiinia 150 mg/vrk käyttäneet ryhmät, joilla he olettivat olevan parhaan hyöty-haittasuhteen. 4 lumekontrolloitua satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta olivat kestoltaan 6–8 viikkoa, ja niihin osallistui yhteensä 1 383 potilasta. Kahdessa tutkimuksessa oli ketiapiini- ja lumeryhmän lisäksi aktiivi verrokkilääke. Ketiapiinimonoterapia 150 mg:n annoksella oli lumetta tehokkaampi vasteen saavuttamisen (RR = 1,31; 95 % luottamusväli 1,20–1,44; NNT 7), remission saavuttamisen (RR = 1,44; 95 % luottamusväli 1,23–1,68; NNT 9) ja Hamiltonin ahdistuneisuusasteikkopistemäärän vähenemisen (-3,66; 95 % luottamusväli -5,13 – -2,19) suhteen. Keskeyttäminen mistä tahansa syystä oli ketiapiiniryhmässä tavallisempaa (RR = 1,30; 95 % luottamusväli 1,09–1,54), samoin painonnousu (1 kg; 95 % luottamusväli 0,52–1,45 kg). Tutkijat vertasivat myös 150 mg:n ketiapiiniannosta 300 mg:n ketiapiiniannokseen, jolloin 150 mg:n annos oli suurempaa tehokkaampi vasteen saavuttamisen (RR = 1,15; 95 % luottamusväli 1,03–1,29) ja remission saavuttamisen suhteen (RR 1,31; 95 % luottamusväli 1,08–1,59). Suurempaan annokseen liittyi enemmän keskeytyksiä (RR 0,80; 95 % luottamusväli 0,68–0,95). 1 tutkimuksessa, joka kesti 8 viikkoa, verrattiin ketiapiinia paroksetiiniin (20 mg/vrk; N = 435), mutta näiden ryhmien välillä ei ollut eroa vasteen (RR 1,08; 95 % luottamusväli 0,95–1,22), remission (RR 1,10; 95 % luottamusväli 0,87–1,38) tai keskeytysten määrän välillä (RR = 1,24; 95 % luottamusväli 0,88–1,76). Toisessa tutkimuksessa (N = 413) verrattiin myös ketiapiinia 10 mg:aan essitalopraamia, mutta ryhmien välillä ei ollut eroa vasteen saavuttamisessa (RR = 1,17; 95 % luottamusväli 0,99–1,38), remissiossa (RR = 1,18; 95 % luottamusväli 0,90–1,54) tai keskeytyksissä (RR = 1,04; 95 % luottamusväli 0,77–1,40).

Tutkijoiden mukaan ketiapiinimonoterapia on lumetta tehokkaampi yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa, mutta siihen liittyy haittaoireita muun muassa painon nousun muodossa. Lisälääkkeenä käytetyt psykoosilääkkeet eivät olleet lumetta tehokkaampia hoitoresistentin yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa. Avointen tutkimusten tulokset poikkesivat huomattavasti satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten tuloksista.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti:

Toisen polven psykoosilääkkeistä ketiapiini osoittautui tehokkaaksi yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa, mutta haittaoireet rajaavat sen käytön toissijaiseksi lääkitykseksi. Hoitoresistentissä yleistyneessä ahdistuneisuudessa toisen polven psykoosilääkkeet eivät osoittautuneet tehokkaiksi. Hoitoresistentille yleistyneelle ahdistuneisuushäiriölle ei ole yleisesti hyväksyttyä määritelmää, joka johtaa tutkimuspopulaatioiden heterogeenisuuteen. Hoitoresistenssitutkimuksissa edeltävät hoitojaksot ovat myös olleet lyhyehköjä.

Kirjallisuutta

  1. Depping AM, Komossa K, Kissling W ym. Second-generation antipsychotics for anxiety disorders. Cochrane Database Syst Rev 2010;(12):CD008120 «PMID: 21154392»PubMed
  2. LaLonde CD, Van Lieshout RJ. Treating generalized anxiety disorder with second generation antipsychotics: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychopharmacol 2011;31:326-33 «PMID: 21508847»PubMed