Takaisin

Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia ja supportiivinen psykoterapia sosiaalisten tilanteiden pelon hoidossa

Näytönastekatsaukset
Sari Lindeman
7.1.2019

Näytön aste: A

Yksilö- ja ryhmämuotoinen kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia tehoaa paremmin sosiaalisten tilanteiden pelon oireisiin kuin supportiivinen psykoterapia, tavanomainen psykiatrinen hoito tai se, että odottaa hoitoon pääsyä.

Äskettäin on julkaistu 2 meta-analyysiä ryhmämuotoisen CBT:n tehosta sosiaalisten tilanteiden pelkoon.

Werseben ym. «Wersebe H, Sijbrandij M, Cuijpers P. Psychological...»1 meta-analyysiin otettiin mukaan aiemmin tehdyt RCT-tutkimukset, joissa ryhmämuotoista CBT:tä oli verrattu tavanomaiseen hoitoon (TAU), lumetablettiin tai odotuslistaan. Meta-analyysiin otettiin mukaan sellaiset tutkimukset, joissa potilailla oli diagnosoitu sosiaalisten tilanteiden pelko pohjautuen DSM-III-R- tai DSM-IV-kriteereihin. Tutkimuksiin osallistuvat potilaat olivat iältään 18-vuotiaita tai vanhempia. Sellaiset tutkimukset suljettiin pois, joissa ei ollut esitetty ryhmien välisiä standardoituja keskiarvoeroja, ja sellaiset tutkimukset, joista edellä mainittuja tunnuslukuja ei myöskään pystytty laskemaan. Kirjallisuushaku meta-analyysiä varten kattoi vuodet 1980–2012. Laadun varmistamiseksi tutkimuksiin mahdollisesti sisältyvät virheet ja vinoutumaa aiheuttavat tekijät pyrittiin eliminoimaan käyttämällä "Cochrane risk of bias"työkalua.

Lopulliseen meta-analyysiin seuloutui 11 RCT-tutkimusta. Ryhmien välistä eroa arvioitiin efektikoolla (Hedgesin g) ja 95 % luottamusvälillä. Tutkijat määrittelivät, että efektikoko 0–0,40 oli pieni, 0,41–0,70 kohtalainen ja yli 0,70 suuri. Tutkijat hyväksyivät efektikokojen laskemisen perusteeksi vain sellaiset skaalat ja mittarit, jotka eksplisiittisesti mittasivat ahdistuneisuusoireita, kuten LSAS (Liebowitz Social Anxiety Scale), ADIS/ADIS-R (Anxiety Disorders Inventory Schedule/-revised), CGI-S Clinical Global Impressions Scale), FQ (Fear Questionnaire), SIAS (Social Interaction Anxiety Scale), SPS (Social Phobia Scale), SPWSS (Social Phobia weekly Summary Scale), BSPS (Brief Social Phobia Scale), SPAI (Social Phobia and Anxiety Inventory - social phobia), FNE (Fear of Negative Evaluation) ja SADS (Social Avoidance and Distress Scale). Jos tutkimuksessa oli käytetty useita tällaisia mittareita, tutkijat esittivät yhteenlasketun efektikoon ("pooled efect size"). Edellä mainitun efektikoon laskemiseen käytettiin CMA-ohjelmaa (Comprehensive Meta-Analyses computer program), joka huomioi efektikokojen heterogeenisuuden, ja laski NNT-arvon. Meta-analyysissä käytettiin CMA-ohjelman lisäksi muita tilastollisia menetelmiä luotettavuuden lisäämiseksi.

Tulokset: 11 hyväksyttyyn tutkimukseen sisältyi yhteensä 654 potilasta (315 hoito- ja 290 kontrolliryhmissä). 7 tutkimuksessa psykologista hoitoa verrattiin odotuslistaan, 3 tutkimuksessa lumetablettiin ja 1:ssä tavanomaiseen hoitoon (treatment as usual, TAU). Ryhmämuotoinen kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia oli määritelty siten, että sen tuli sisältää 6–16 istuntoa (2–2,5 tuntia kerrallaan), joissa oli 2 vetäjää ja vähintään 4 osallistujaa. Terapian tuli sisältää sekä altistusta että kognitiivisten menetelmien soveltamista (kuten kognitiivista restrukturointia tai negatiivisten ajatusvääristymisen tunnistustaitojen harjoittelua).

Ryhmämuotoisen kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian teho verrattuna kaikkiin muihin hoitoihin oli 0,54 (95 % luottamusväli 0,36–0,73). Osa-analyyseissä ryhmämuotoisen CBT:n teho vaihteli riippuen siitä, mihin verrattiin ja millä aineistolla (0,42:n ja 0,64:n välillä).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Myös Chambless ja Gillis «Chambless DL, Gillis MM. Cognitive therapy of anxi...»2 julkaisivat katsauksen tutkimuksista, joissa oli verrattu kognitiivis-behavioraalista psykoterapiaa (CBT) odotuslistalla olemiseen ja supportiiviseen psykoterapiaan. Tutkijat sisällyttivät katsaukseensa sellaisia tutkimuksia, joissa potilaille oli asetettu diagnoosit (GAD, paniikkihäiriö agorafobialla tai ilman ja sosiaalisten tilanteiden pelko) standardoidusti. 4 tutkimuksessa CBT:tä oli verrattu joko supportiiviseen terapiaan tai odotuslistalla olemiseen. Kaikissa näissä hoitoon oli sisällytetty sekä kognitiivinen terapia (kognitiiviset menetelmät) että in vivo -altistus. CBT oli toteutettu joko yksilö- tai ryhmämuotoisena. Päävastemuuttujat, joita oli mitattu, olivat negatiivisen arvioinnin kohteeksi joutumisen pelko (mittari: Fear of Negative Evaluation Scale), kognitiiviset vasteet, kuten irrationaaliset uskomukset (mittari: Irrational Beliefs Test), sosiaalisiin tilanteisiin liittyvät pelko-oireet (mittari: Social Phobia subscale of the Fear Questionnaire) ja välttämiskäyttäytyminen (mittari: Social Avoidance and Distress Scale).

Tutkijat laskivat aiempien tutkimusten perusteella efektikoot, jotka olivat 0,68 (CBT:n teho sosiaalisten tilanteiden pelon oireisiin) ja 0,70 (CBT:n teho negatiivisen arvioinnin kohteeksi joutumisen pelkoon).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Katsaukseen sisällytetyistä tutkimuksista ei ilmene tutkittavien lukumäärät.

Cottraux ym. «Cottraux J, Note I, Albuisson E ym. Cognitive beha...»3 julkaisivat RCT:n 12 viikkoa kestävästä interventiosta, jossa 67 potilasta satunnaistettiin 2 ryhmään: 1. ryhmä sai 6 viikon ajan CBT:n mukaista yksilöpsykoterapiaa 8 kertaa (tunnin kerrallaan), ja sen jälkeen 6 kertaa ryhmässä toteutuvan sosiaalisten taitojen harjoittelujakson viikoittain 2 tuntia kerrallaan. 2. ryhmä sai 12 viikon ajan supportiivista psykoterapiaa, joka toteutui 2 viikon välein 30 minuuttia kerrallaan, jonka jälkeen myös nämä potilaat saivat edellä mainitun CBT-protokollan mukaisen hoidon. Potilaita koskevat inkluusiokriteerit olivat seuraavat: potilaalla oli DSM-IV:n mukainen sosiaalisten tilanteiden pelko (muodoltaan joko yleistynyt tai rajoittunut), ikää 18–60 vuotta ja vähintään 4 pistettä sosiaalisten tilanteiden pelon oireiden vaikeustasoa kuvaavalla mittarilla, jossa maksimipistemäärä oli 8. Poissulkukriteereitä olivat ajankohtainen tai aiempi psykoottinen häiriö, jokin addiktio, ajankohtainen vakava depression (Hamiltonin asteikolla arvioiden), merkittävä fyysinen sairaus, jokin meneillään oleva psyykelääkitys (tai jota ei pystynyt lopettamaan vähintään 15 vuorokautta ennen tutkimuksen alkua) tai meneillään oleva psykoterapia.

Cottrauxin ym. artikkelissa kuvataan tarkasti hoidot, joita potilaat saivat. Supportiivinen terapia määriteltiin sellaiseksi, jota se "tyypillisesti Ranskassa on" eli yksi 30 minuutin session 2 viikon välein. Supportiivinen terapia sai sisältää muun muassa empaattista kuuntelua, reformulaatiota ja klarifikaatiota. Altistus, psykoanalyyttinen tulkinta ja kognitiivisten muutokseen tähtäävien menetelmien käyttö oli kielletty. Vasteet, joita mitattiin, olivat muun muassa pelko-oireet ja pelkoihin liittyvä sosiaalisten tilanteiden välttely. Näiden mittaamisessa käytettiin oirekyselyä (The Fear Questionnaire, FQ) ja Liebowitzin (LSAS) kyselyä.

Tulokset: Ensimmäisten 6 hoitoviikon aikana CT-ryhmän pelko-oireet (FQ:lla mitattuna) vähenivät merkitsevästi (z = 2,17, p = 0,029). Edelleen 12 viikon jälkeen, eli sosiaalisten taitojen opettelujakson jälkeen, ryhmien välinen ero oli selvä (khiin-neliö = 8,2, d.f. =1, p = 0,004) (toipuneiden osuus). Pelko-oireet (FQ:lla mitattuna) samoin kuin sosiaalisten tilanteiden välttely (LSASilla mitattuna) vähenivät hoitoryhmässä merkitsevästi enemmän kuin supportiivisen terapian ryhmässä (FQ: z = 2,84, p = 0,005; LSAS: z = 2,58, p = 0,01).

CBT-ryhmässä FQ:lla mitatut keskiarvot (ja keskihajonnat) koskien sosiaalisten tilanteiden pelkoa olivat lähtötilanteessa 21,96 (9,43), 6 viikon kohdalla 18,15 (8,64) ja 12 viikon kohdalla 14,87 (7,69).

Vastaavasti supportiivisen terapian ryhmän kohdalla pisteet olivat seuraavat: 24,93 (7,16), 24,29 (7,98) ja 22,57 (8,44).

LSAS:illa mitattaessa CBT-ryhmässä pelko-oireiden keskiarvot (ja keskihajonnat) olivat lähtötilanteessa 38,26 (12,39), 6 viikon kohdalla 34,26 (13,23) ja viikon 12 kohdalla 30,48 (14,90). Vastaavat luvut supportiivisen terapia ryhmässä olivat 44,89 (10,15), 42,54 (11,21) ja 42,25 (11,96). Välttämisasteikolla pisteet olivat CBT-ryhmässä 30,81 (14,19), 27,33 (14,32) ja 21,56 (15,25) ja supportiivisen terapian ryhmässä 39,00 (11,84), 35,71 (12,63) ja 36,68 (12,67). Tutkijat laskivat myös efektikoot: pelko-oireet (FQ) = -0,90, välttely (LSAS) = -1,19). Tulos toistui, kun alun perin supportiivista terapiaa saanut ryhmä sai CBT-protokollan mukaisen hoidon.

Tutkijat tekivät myös katoanalyysin, toisin sanoen vertasivat keskeyttäneitä ja ei-keskeyttäneitä. Tutkijat tekivät katoanalyysin perusteella sellaisen oletuksen, että keskeyttäneet olivat lievemmin oireilevia, ja täten heidän hoitomotivaationsa oli huonompi kuin ei-keskeyttäneiden. Artikkelista ei käy ilmi se, että minkä verran missäkin ryhmässä (tai missä vaiheessa) keskeyttämiset tapahtuivat.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Barkowski ja kumppanit «Barkowski S, Schwartze D, Strauss B ym. Efficacy o...»4 halusivat selvittää erityisesti ryhmämuotoisen psykoterapian tehoa sosiaalisten tilanteiden pelkoon. He sisällyttivät meta-analyysiin sellaisia satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia, joissa

  1. potilaiden diagnoosi perustui DSM/ICD-kriteereille
  2. ryhmähoito perustui johonkin formaaliseen, vakiintuneeseen psykologiseen viitekehykseen (kognitiiviseen/kognitiivis-behavioraaliseen/interpersoonalliseen/psykodynaamiseen)
  3. ryhmäistuntoja oli vähintään 5, ryhmässä potilaita vähintään 3 ja ryhmänvetäjiä 1–2,
  4. vertailua oli tehty odotuslistaan tai johonkin muuhun hoitoon, kuten supportiiviseen ryhmäterapiaan tai rentoutusryhmiin
  5. potilaat oli satunnaistettu hoitoryhmiin ja
  6. vastemuuttujina oli raportoitu sosiaalisten tilanteiden pelon oireita tai yleistä psykopatologiaa (depressio- tai ahdistuneisuusoireita) vähintään 1 kerran hoidon päättymisen jälkeen.

Meta-analyysiin hyväksyttiin myös sellaisia tutkimuksia, joissa oli selvitetty muitakin ahdistuneisuushäiriöitä kuin sosiaalisten tilanteiden pelkoa, kunhan tutkimuksessa oli raportoitu sosiaalisten tilanteiden pelkoa koskevat tulokset erikseen. Sellaiset tutkimukset suljettiin pois, joissa ryhmäpsykoterapiaan yhdistettiin yksilöhoitoa tai psykofarmakologista hoitoa. Tosin, tutkijat eivät edellyttäneet sitä, että meta-analyysiin hyväksytyt RCT-tutkimukset olisivat olleet sellaisia, joissa potilaita olisi kielletty käyttämästä heille (aiemmin) määrättyjä lääkkeitä. Sellaisia RCT-tutkimuksia, joissa ryhmäpsykoterapiaa olisi verrattu nettiterapioihin tai "oma-apu-hoitoihin", ei sisällytetty meta-analyysiin. Ennen kuin tehtiin lopullinen päätös siitä, että mitkä RCT-tutkimukset valittiin meta-analyysiin, tutkijat kävivät RCT-tutkimukset toisistaan riippumatta läpi sovitun "koodaus-manuaalin" mukaan, ja laskivat sen jälkeen arvioitsijoiden välisen korrelaation, jonka tulos oli 0,67–1,0 (eli hyvä–erinomainen). "Cochrane risk of bias"työkalulla arvioitiin muun muassa potilaiden valinnasta aiheutuvaa mahdollista harhaa, raportointiharhaa ja puuttuvan tiedon aiheuttamaa harhaa. Ryhmäpsykoterapian laatua arvioitiin omalla mittarilla (Barth ym. 2011). Ryhmien välille laskettiin efektikoot käyttäen CMA-ohjelmistoa. Meta-analyysissä kuvataan seikkaperäisesti tehdyt tilastolliset analyysit.

Tulos: meta-analyysiin sisällytettiin 40 tutkimusraporttia kattaen 2 171 potilasta. Suurin osa raportoiduista ryhmäpsykoterapioista (N = 36 tutkimusta) noudatti tyypillistä CBT-formaattia sisältäen kognitiivista restrukturointia, altistusta ja kotitehtäviä (vaihtelevassa määrin kutakin). Muut kuin CBT-muotoiset ryhmäpsykoterapiat olivat psykodynaaminen ryhmäpsykoterapia (1 tutkimus), interpersoonallinen psykoterapia (1 tutkimus) ja kognitiivinen ryhmäpsykoterapia (2 tutkimusta). Valtaosassa meta-analyysiin sisällytetyissä tutkimuksissa ryhmä-CBT:aa oli verrattu odotuslistalla olemiseen, toiseksi eniten epäspesifisiin hoitoihin (jotka pitivät sisällään tavanomaista psykiatrista hoito, psykoedukatiivisia ryhmähoitoja ja lääkehoitoa) ja kolmanneksi eniten yksilömuotoiseen CBT:aan.

Tunnusluvut: kun verrattiin ryhmämuotoista CBT:tä odotuslistaan, efektikoko oli 1,05 (g = 1,05; 95 % luottamusväli 0,81–1,29) sosiaalisen ahdistuneisuuden spesifisiin oireisiin. Tutkijat kuitenkin totesivat, että tutkimusten heterogeenisuus oli suuri (I2 = 72,9 % (Q = 99,79, df = 27, p < 0,001)). Siksi tutkijat eliminoivat analyysistä 3 tutkimusta (outliers), ja näin efektikoko laski ollen kuitenkin edelleen suuri (g = 0,84; 95 % luottamusväli 0,72–0,97, p < 0,001, k = 25).

Tutkijoiden mukaan ei ollut eroa siinä, toteutettiinko CBT ryhmä- vai yksilömuotoisena.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Wersebe H, Sijbrandij M, Cuijpers P. Psychological group-treatments of social anxiety disorder: a meta-analysis. PLoS One 2013;8:e79034 «PMID: 24260148»PubMed
  2. Chambless DL, Gillis MM. Cognitive therapy of anxiety disorders. J Consult Clin Psychol 1993;61:248-60 «PMID: 8473578»PubMed
  3. Cottraux J, Note I, Albuisson E ym. Cognitive behavior therapy versus supportive therapy in social phobia: a randomized controlled trial. Psychother Psychosom 2000;69:137-46 «PMID: 10773778»PubMed
  4. Barkowski S, Schwartze D, Strauss B ym. Efficacy of group psychotherapy for social anxiety disorder: A meta-analysis of randomized-controlled trials. J Anxiety Disord 2016;39:44-64 «PMID: 26953823»PubMed