Gould ja kumppanit «Gould RA, Otto MW, Pollack MH, Yap L. Cognitive be...»1 halusivat selvittää meta-analyysillä CBT:n ja lääkehoidon tehon yleistyneeseen ahdistuneisuushäiriöön. Meta-analyysiin hyväksyttiin 35 tutkimusta (61 erilaista vertailuasetelmaa). Kirjallisuushaku kattoi vuodet 1966–1996.

Meta-analyysiin sisällytettiin sellaiset tutkimukset, joissa hoitoryhmän lisäksi oli jokin vertailuryhmä (ei hoitoa, odotuslista tai lume), jotta oli mahdollista laskea efektikoot ryhmien välille. CBT-hoito oli joko pelkästään kognitiivista psykoterapiaa (kognitiivista restrukturointia) tai pelkästään behavioraalista terapiaa (kuten altistusta tai rentoutusharjoituksia) tai niiden yhdistelmää. Tutkimuksiin sisältyneet lääkkeet olivat niitä, joita tyypillisesti Yhdysvalloissa käytettiin kirjallisuushaun kattamana aikana yleistyneeseen ahdistuneisuushäiriöön, eli lähinnä bentsodiatsepiineja. GAD-diagnoosin tuli perustua DSM-kriteereihin. Vastemuuttujat olivat ahdistuneisuus, huolestuneisuus ja depressio. Näiden mittaamisessa oli (meta-analyysiin hyväksytyissä tutkimuksissa) käytetty tyypillisiä mittareita (Hamilton Anxiety Scale, Fear Questionnaire, State-Trait Anxiety Inventory, Cognitive-Somatic Anxiety Questionnaire, Pennsylvania State Worry Questionnaire, Beck Depression Inventory, Hamilton Rating Scale for Depression). Efektikoko laskettiin hoidon päättymisvaiheessa ja seurannassa (jos mahdollista).

CBT-hoidon tehoa oli selvitetty yhteensä 13 tutkimuksessa käsittäen 22 vertailuasetelmaa (8:ssa oli käytetty sekä kognitiivisia että behavioraalisia menetelmiä, 3:ssa pelkästään ahdistuksen hallintakeinoja, 3:ssa pelkästään kognitiivista psykoterapiaa, 3:ssa pelkästään rentoutusharjoituksia, 3:ssa pelkästään behavioraalisia menetelmiä (muita kuin edellä mainittuja) ja 2:ssa rentoutusta ja biofeedback-menetelmää yhdessä). Lääkehoidon tehoa oli selvitetty yhteensä 24 tutkimuksessa käsittäen 39 vertailuasetelmaa (23:ssa oli jokin bentsodiatsepiini, 9:ssä buspironi, 3:ssa jokin masennuslääke ja 4:ssä jokin muu lääke, kuten beetasalpaaja).

Keskimääräinen efektikoko ahdistuneisuudelle oli kaikki CBT-tutkimukset huomioiden 0,70 (95 % luottamusväli 0,57–0,83, t(21) = 10,01, p < 0,0001) ja masennukselle 0,77 (95 % luottamusväli 0,64–0,90, t(14) = 10,99, p < 0,0001). Keskimääräinen keskeyttäneiden osuus CBT-tutkimuksissa oli 10,6 % (SD = 9,6). Sellaisten interventioiden, joissa oli käytetty sekä kognitiivisia että behavioraalisia menetelmiä, teho oli keskimäärin 0,91, kun taas pelkkiä kognitiivisia menetelmiä käytettäessä 0,59, ja pelkkiä behavioraalisia menetelmiä käytettäessä 0,51. Sillä, oliko CBT toteutettu ryhmä- vai yksilömuotoisena, ei ollut tehon kannalta merkitystä (efektikoot 0,66 ja 0,81, t(20) = 1,20, p = 0,25)), kuten ei myöskään hoidon pituudella (13 tutkimusta, joissa keskimääräinen pituus oli 9,5 istuntoa, SD = 3,2, F = 0,06, R = 0,06, df = 20, p = 0,80). Keskimääräinen efektikoko ahdistuneisuudelle lääkehoitotutkimuksissa oli 0,60 (95 % luottamusväli 0,50–0,70, t(36) = 5,75, p < 0,0001) ja masennukselle 0,46 (95 % luottamusväli 0,41–0,51, t(7) = 15,10, p < 0,0001). Keskimääräinen keskeyttäneiden osuus lääketutkimuksissa oli 15,2 % (SD = 10,8).

Kun vertailtiin ahdistuneisuusoireiden vakavuutta CBT-ryhmässä (efektikoko 0,70) ja lääkehoitoryhmässä (0,60), ei saatu eroja (t(60) = 0,73, p = 0,46), mutta depressio-oireiden lievittymisen suhteen saatiin CBT:n hyväksi (CBT: efektikoko 0,77, lääkehoito: 0,46, t(21) = 3,11, p < 0,01).

Tutkijoita kiinnosti se, selittyvätkö tutkimushavainnot tehoeroista mahdollisesti sillä, että CBT- ja lääkehoitoihin allokoituneet henkilöt eroaisivat GAD:n vakavuuden suhteen. Tutkijat totesivat, että ryhmät eivät eronneet toisistaan (keskimääräinen sairastamisaika CBT-tutkimuksissa 5,57 vuotta, lääketutkimuksissa 3,71 vuotta, t(23) = 1,04, p = 0,31).

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
• Kommentti: Meta-analyysi kohdentui tutkimuksiin, jotka oli toteutettu ennen kuin SSRI-lääkkeistä oli käytettävissä riittävästi systemaattista tutkimustietoa.

Mitte «Mitte K. Meta-analysis of cognitive-behavioral tre...»2 julkaisi vuonna 2005 meta-analyysin, jonka tarkoituksena oli vertailla C(B)T:n ja lääkehoidon tehoa yleistyneeseen ahdistuneisuushäiriöön. Meta-analyysissä oli pyritty mahdollisimman suureen luotettavuuteen erilaisia tilastollisia menetelmiä soveltaen.

Meta-analyysiin hyväksyttiin seuraavat kriteerit täyttävät tutkimukset:

1. julkaisukieli englanti tai saksa
2. kyseessä olivat aikuiset potilaat, joilla oli diagnosoitu yleistynyt ahdistuneisuushäiriö käyttäen standardoitua diagnostista järjestelmää (kuten DSM) tai oireet oli riittävän tarkasti kuvattu; myös oireiden keston tuli käydä ilmi
3. tutkittavat olivat saaneet määritelmän (Brewin 1996) mukaista kognitiivista tai behavioraalista psykoterapiaa tai niiden yhdistelmää; lääkehoidon oli pitänyt kestää vähintään 14 vuorokautta, ja lääke oli kuvattu lääkeaineen nimellä (ei kauppanimellä)
4. kyseessä ei saanut olla tapaustutkimus,
5. vertailuryhmänä oli käytetty odotuslistaa, lumetablettia tai lumeterapiaa (yleisten tekijöiden kontrolloimiseksi; lumeterapia ei saanut sisältää mitään behavioraalisia tekniikoita, kuten rentoutusta)
6. jos kyseessä oli laaja tutkimus, josta oli julkaistu osajoukkoja koskevia analyysejä, meta-analyysiin hyväksyttiin ainoastaan alkuperäinen laaja aineisto
7. tulosmuuttujia oli mitattu tutkittavien itse täyttämillä lomakkeilla, havainnoitsijoiden tekemillä arvioinneilla (observer-rated measures) tai käyttäytymiseen kohdentuvilla testeillä (liittyen ahdistuneisuuteen, masennukseen, elämän laatuun); myös sellaiset tutkimukset hyväksyttiin, joissa tulosten kliinistä merkitsevyyttä oli arvioitu (esimerkiksi 50 %:n muutos arviointiskaalassa) tai jos esimerkiksi hoitotulosta oli verrattu keskiväestöön
8. tutkimuksessa tuli olla riittävästi informaatiota efektikokojen laskemiseksi (mikäli ei ollut, tutkija yritti saada luvut selville ottamalla yhteyttä tutkimuksen tekijään).

Edellä mainitut kriteerit täytti 19 julkaisua (joista 13:ssa C(B)T:tä oli verrattu kontrolliryhmään ja 6:ssa lääkehoitoon, N = 869 tutkittavaa). Kun verrattiin C(B)T:llä saatuja efektikokoja ja lääkehoidoilla saatuja efektikokoja, saatiin yhteensä 65 hoitoasetelmaa (N = 7 739 tutkittavaa). Tutkija laski ryhmien väliset efektikoot (Hedgesin g) eri tavoin riippuen siitä, mitä tietoja oli käytettävissä. Saatujen efektikokojen luotettavuuden arvioimiseksi tehtiin useita sensitiivisyysanalyysejä. Jos oli käytettävissä tieto sekä ei-keskeyttäneistä että intention-to-treat-tieto, vain jälkimmäistä käytettiin. Efektikokoja analysoitiin monimuuttujamenetelmillä (REM-menetelmällä eli random-effects model ja FEM-menetelmällä eli fixed effects-model). Efektikokojen homogeenisuuden testaamiseksi sovellettiin Q-testiä merkitsevyystasolla p = 0,10.

Ensimmäisessä tulosanalyysissä poistettiin outlierit. Poistamisen vaikutus arvioitiin sensitiivisyysanalyysillä. Useimmiten C(B)T-tutkimuksissa oli käytetty kognitiivisten ja behavioraalisten menetelmien yhdistelmää eli CBT-hoitoa. Behavioraalisena menetelmänä oli käytetty altistusta. CBT osoittautui kaikissa vertailuissa tehokkaammaksi kuin vertailuhoito-

CBT vs. ei-hoitoa saaneet: (ahdistuneisuus: efektikoko REM-analyysissä = 0,82 (95 % luottamusväli 0,62–1,01), FEM-analyysissä = 0,82 (0,63–1,00), Ƭ² = 0, Q = 10,91, n(efektikoot) = 19; depressio: REM = 0,76 (95 % luottamusväli 0,55–0,98), FEM = 0,76 (0,57–0,96), Ƭ² = 0, Q = 8,69, n(efektikoot) = 15; elämänlaatu: REM = 0,89 (95 % luottamusväli 0,57–1,21), FEM = 0,89 (0,47–1,31), Ƭ² = 0, Q = 4,04, n(efektikoot) = 6).

CBT vs. lumehoito: (ahdistuneisuus: efektikoko REM-analyysissä = 0,57 (95 % luottamusväli 0,30–0,85), FEM-analyysissä = 0,57 (0,34–0,80), Ƭ² = 0, Q = 7,28, n(efektikoot) = 9; depressio: REM = 0,52 (95 % luottamusväli 0,15–0,89), FEM = 0,52 (0,24–0,80), Ƭ² = 0, Q = 1,06, n(efektikoot) = 6; kliininen toipuminen (clinical significance): REM = 0,89 (95 % luottamusväli 0,38–1,57), FEM = 0,98 (0,61-1,35), Ƭ² = 0, Q = 2,80, n(efektikoot) = 4).

Näiden analyysien jälkeen tutkija teki 3 sensitiivisyysanalyysiä: 1. poistettiin tutkimukset, joissa ei oltu raportoitu keskiarvoja ja -hajontoja, 2. sisällytettiin analyysiin myös outlierit ja 3. poistettiin sellaiset tutkimukset, joissa CBT:tä oli verrattu lumetablettiin (koska tutkijan mukaan tutkimuksissa oli aiemmin käyty keskustelua siitä, että ovatko lumetabletti ja -terapia vertailukelpoisia kontrolliryhmiä). Mikään sensitiivisyysanalyyseistä ei tuottanut merkitseviä eroja alkuperäisten analyysien tuloksiin.

Tutkija laski myös efektikoot niistä tutkimuksista, joissa oli suoraan verrattu CBT:tä ja lääkehoitoa keskenään. Tällaisia tutkimuksia oli 6, ja niissä valtaosassa oli käytetty lääkehoitona bentsodiatsepiineja: (ahdistuneisuus: efektikoko REM-analyysissä = 0,33 (95 % luottamusväli -0,02–0,67), FEM-analyysissä = 0,33 (0,04–0,61), Ƭ² = 0, Q = 6,80, n(efektikoot) = 8).

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä