Takaisin

Masennuslääkkeet paniikkihäiriön pitkäaikaishoidossa

Näytönastekatsaukset
Esa Leinonen ja Tanja Laukkala
7.1.2019

Näytön aste: A

Masennuslääkkeet sertraliini, paroksetiini, sitalopraami, fluoksetiini, venlafaksiini ja klomipramiini ovat tehokkaita paniikkihäiriön pitkäaikaishoidossa.

Rapaport ym. raportoi tutkimuksen «Rapaport MH, Wolkow R, Rubin A ym. Sertraline trea...»1, jossa 183 paniikkihäiriöpotilasta satunnaistettiin 28 viikon ajaksi sertraliini- (n = 93) tai lumeryhmään (n = 90). Potilaat valikoituivat tutkimukseen 398 potilaan joukosta, joita oli ennen lumekontrolloitua vaihetta hoidettu avoimesti 1 vuoden ajan (jotka olivat hyötyneet) sertraliinihoidolla. Sertraliiniannos lumekontrolloidussa vaiheessa oli ad 100 mg/vrk. Hoidon tehon arvioinnin kriteereinä käytettiin relapsien ilmenemistä, hoidon keskeyttämistä puutteellisen vasteen vuoksi ja paniikkioireiden lisääntymistä (GCI-I-, PDSS-asteikkojen perusteella). Lumeryhmän potilailla oli 2-kertainen riski (24 vs. 12 %) keskeyttää hoito verrattuna sertraliiniryhmään (χ2 = 4,21, df = 1, p = 0,040). Sertraliini esti useammin paniikkihäiriön pahenemista (huononeminen 13 %:lla) kuin lume (huononeminen 30 %:lla) (χ2 = 8,00, df = 1, p = 0,005). Tiukimmilla relapsikriteereillä arvioituna 1 % sertraliiniryhmässä ja 6 % lumeryhmässä sai relapsin tutkimuksen aikana. Huimausta ja unettomuutta raportoitiin lumeryhmässä enemmän kuin sertraliiniryhmässä.

Lecrubier ym. julkaisivat 36 viikon jatkohoitotutkimuksen «Lecrubier Y, Judge R. Long-term evaluation of paro...»2, jossa paniikkipotilaita oli aluksi hoidettu sokkoutetussa lumekontrolloidussa asetelmassa paroksetiinilla (20–60 mg/vrk) tai klomipramiinilla (50–150 mg/vrk). Akuuttivaiheen (12 viikkoa) hoidosta hyötyneille potilaille tarjottiin 36 viikon jatkohoitoa (ITT n = 176) entisessä hoitoryhmässään. 66 % potilasta suoritti jatkotutkimuksen loppuun. Pudonneiden osuus oli lumeryhmässä 42 %, klomipramiiniryhmässä 35 % ja paroksetiiniryhmässä 28 %. Haittavaikutusten vuoksi klomipramiiniryhmässä potilaita putosi 19 %, sertraliiniryhmässä 7,4 % ja lumeryhmässä 6,7 %. Täyteen laajuuteen kehittyneiden paniikkikohtausten lukumäärä jatkoi laskuaan jatkohoitovaiheessa sekä paroksetiini- että klomipramiiniryhmissä. Kohtausten määrän väheneminen koko jatkohoitovaiheen aikana oli tilastollisesti merkitsevästi suurempaa (p < 0,049) paroksetiini- kuin lumeryhmässä. Paroksetiini- ja klomipramiiniryhmien välillä ei ollut eroa kohtausten laskun määrässä. Täysin kohtauksettomien potilaiden osuus tutkimuksen lopussa oli suurempi paroksetiini- (84,6 %) kuin lumeryhmässä (59,1 %) (p = 0,004). Jatkotutkimuksen «Lecrubier Y, Judge R. Long-term evaluation of paro...»2 aikana varsinaisia relapseja ilmeni lumeryhmässä 10,8 %, paroksetiinilla 8,3 % ja klomipramiinilla 6,0 %.

Lepola ym. tutkivat «Lepola UM, Wade AG, Leinonen EV ym. A controlled, ...»3 lumekontrolloidussa 1 vuoden kansainvälisessä monikeskustutkimuksessa sitalopraamia (10 tai 15 mg, 20 tai 30 mg, 40 tai 60 mg/vrk) ja klomipramiinia (60 tai 90 mg/vrk). 8 viikon akuuttihoidon (n = 475, 143 miestä ja 332 naista ikä 18–63 vuotta, keskiarvo 38 vuotta) jälkeen 279 potilasta jatkoi kaksoissokkoutetussa asetelmassa entistä hoitoaan. Hoitovastetta arvioitiin primaaristi Clinical Anxiety Scalen paniikkikohtausosiolla (vaste = ei paniikkikohtauksia, 0 tai 1). Kaikki lääkehoitoryhmät, paitsi pienimmän annoksen (10 tai 15 mg/vrk) sitalopraamiryhmä, hyötyivät hoidosta tilastollisesti merkitsevästi enemmän kuin lumeesta. Hoitoryhmistä suurin ero vs. lume saavutettiin sitalopraamiryhmässä 20 tai 30 mg/vrk (p = 0,001). Tutkimuksessa mukana pysyneiden potilaiden osuus oli suurin sitalopraamiryhmässä 20 tai 30 mg/vrk (p < 0,0002 vs. lume) ja 40 tai 60 mg/vrk (p < 0,004 vs. lume). Hoidon keskeyttäneitä oli vastaavasti lumeryhmässä 44 %, sitalopraami- 10 tai 15 mg/vrk 43 %, sitalopraami- 20 tai 30 mg/vrk 22 %, sitalopraami- 40 tai 60 mg/vrk 31 % ja klomipramiiniryhmässä 43 %.

  • Tutkimusten laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Michelson ym. raportoivat fluoksetiini-lumevertaillun 24 viikon mittaisen jatkohoidon paniikkihäiriöpotilailla «Michelson D, Pollack M, Lydiard RB ym. Continuing ...»4. Potilaita hoidettiin aluksi 2 viikon lumekontrolloidussa yksöissokkoutetussa vaiheessa, jota seurasi 10 viikon akuuttitutkimus (n = 166): fluoksetiini 10 mg/vrk, fluoksetiini 20 mg/vrk, lume. Lääkeryhmän potilaat, joiden CGI-I oli akuuttitutkimuksen lopussa 1 tai 2 (merkittävästi tai kohtalaisesti parantunut, n = 88), osallistuivat 24 viikon jatkohoitovaiheeseen. Heidät satunnaistettiin uudelleen, ja he joko jatkoivat entistä lääkehoitoaan (n = 38) tai siirtyivät lumeryhmään (n = 50). Potilaat pitivät oirepäiväkirjaa paniikkikohtauksista ja heitä tavattiin kuukausittain. Oireita kartoitettiin muun muassa seuraavilla asteikoilla: CGI-I, HAM-A, Phobia Rating Scale.

1 potilas (3 %) fluoksetiinihoitoa jatkaneista ja 3 potilasta lumehoitoon siirtyneistä (8 %) relapsoi jatkohoidon aikana (p = 0,26). 2 potilasta fluoksetiinihoitoa jatkaneista ja 7 potilasta lumeryhmästä keskeytti jatkohoidon tehon puutteen vuoksi. Paniikkikohtausten lukumäärä jatkoi laskuaan lääkeryhmässä (-0,46, SD 3,28, p = 0,020) mutta ei lumeryhmässä (0,29, SD 4,53, p = 0,701). Ahdistuneisuus lisääntyi lume- mutta ei lääkeryhmässä (HAM-A: 3,28, SD 7,12, p = 0,003 ja HAM-A 0,25, SD 5,14, p = 0,913). Fobiaoireet jatkoivat myös laskuaan lääkeryhmässä (PRS -1,30, SD 3,22, p = 0,010) mutta ei lumeryhmässä (PRS 0,00, SD 4,48, p = 0,890).

  • Tutkimusten laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Dannon ym. «Dannon PN, Iancu I, Lowengrub K ym. A naturalistic...»5 raportoivat satunnaistetun avoimen 12 kuukauden vertailun, jossa sitalopraamia, fluoksetiinia, paroksetiinia (ad 40 mg/vrk kussakin) ja fluvoksamiinia (ad 200 mg/vrk) (n = 50 kaikissa hoitoryhmissä) verrattiin toisiinsa paniikkihäiriön hoidossa. Kliiniset arvioijat eivät tienneet, mihin hoitoryhmään potilas kuului. 63,5 % potilasta pääsi tutkimuksen loppuun (76 % paroksetiini-, 68 % sitalopraami-, 60 % fluvoksamiini- ja 50 % fluoksetiiniryhmässä). Relapsien määrässä (yli 1 kohtaus viikossa, the Panic Self-Questionnaire) ei hoitoryhmien välillä ollut eroa 3, 6, 9 ja 12 kuukauden arvioinneissa. Kaikissa hoitoryhmissä tapahtui painon nousua (6,2 + 4,9 kg). Fluvoksamiinia saaneista raportoi seksuaalisia haittavaikutuksia 12 kuukauden kohdalla 5 % ja muiden hoitoryhmien potilaista 14–15 %.

  • Tutkimusten laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ferguson ym. tutkimuksessa «Ferguson JM, Khan A, Mangano R ym. Relapse prevent...»6 paniikkihäiriöpotilaat käyttivät venlafaksiinia 75–225 mg/vrk 12 viikkoa. Hoidolle vastanneet potilaat (alle 1 paniikkikohtausta/vko viimeisten 2 viikon aikana ja CGI-I 1tai 2, n = 169) satunnaistettiin venlafaksiini- (keskiannos 165–171 mg/vrk) ja lumeryhmiin 26 viikoksi. 22,5 vs. 50,0 % (venlafaksiini vs. lume) koki relapsin (> 2 täysimittaista paniikkikohtausta 2 peräkkäisen viikon aikana) tutkimuksen aikana (p < 0,001). Relapsiin kulunut aika oli pitempi venlafaksiini- kuin lumeryhmässä (p < 0,001). 21 vs. 43 % (venlafaksiini vs. lume) potilaista keskeytti tutkimuksen epätyydyttävän vasteen vuoksi (p = 0,001).

  • Tutkimusten laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Donovanin ym. meta-analyysin (6 tutkimusta) «Donovan MR, Glue P, Kolluri S ym. Comparative effi...»7 mukaan masennuslääkkeet vähentävät päätetapahtumia paniikkihäiriön pitkäaikaishoidossa (OR 0,35; 95 % luottamusväli 0,23–0,51). Paniikkihäiriön relapsipreventiotutkimuksista laskettu NNT masennuslääkkeille on 6,67 (5,00–10,00).

  • Tutkimusten laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Rapaport MH, Wolkow R, Rubin A ym. Sertraline treatment of panic disorder: results of a long-term study. Acta Psychiatr Scand 2001;104:289-98 «PMID: 11722304»PubMed
  2. Lecrubier Y, Judge R. Long-term evaluation of paroxetine, clomipramine and placebo in panic disorder. Collaborative Paroxetine Panic Study Investigators. Acta Psychiatr Scand 1997;95:153-60 «PMID: 9065681»PubMed
  3. Lepola UM, Wade AG, Leinonen EV ym. A controlled, prospective, 1-year trial of citalopram in the treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry 1998;59:528-34 «PMID: 9818634»PubMed
  4. Michelson D, Pollack M, Lydiard RB ym. Continuing treatment of panic disorder after acute response: randomised, placebo-controlled trial with fluoxetine. The Fluoxetine Panic Disorder Study Group. Br J Psychiatry 1999;174:213-8 «PMID: 10448445»PubMed
  5. Dannon PN, Iancu I, Lowengrub K ym. A naturalistic long-term comparison study of selective serotonin reuptake inhibitors in the treatment of panic disorder. Clin Neuropharmacol 2007;30:326-34 «PMID: 18090457»PubMed
  6. Ferguson JM, Khan A, Mangano R ym. Relapse prevention of panic disorder in adult outpatient responders to treatment with venlafaxine extended release. J Clin Psychiatry 2007;68:58-68 «PMID: 17284131»PubMed
  7. Donovan MR, Glue P, Kolluri S ym. Comparative efficacy of antidepressants in preventing relapse in anxiety disorders - a meta-analysis. J Affect Disord 2010;123:9-16 «PMID: 19616306»PubMed