Esiintyvyys

• Ihon bakteeri-infektiot ovat kuudenneksi yleisin infektiosta johtuva syy terveyskeskuskäyntiin Suomessa (6–7 % infektion takia tehdyistä käynneistä) «Rautakorpi UM, Huikko S, Honkanen P ym. The Antimi...»2.
• Suomessa MRSA-tartunnat ovat pitkälti sairaaloiden ja hoitolaitosten ongelmia. Viime vuosina ulkomailla yleistyneet niin sanotut avohoidon MRSA-tapaukset ovat lisääntyneet myös Suomessa. Avohoidon MRSA aiheuttaa useammin kliinisiä infektioita kuin oireetonta kantajuutta. Tyypillisiä ovat huonosti paranevat paiseet. MRSA-ihoinfektion hoito ei poikkea herkän S. aureus-infektion hoidosta muilta osin kuin antibiootin valinnan osalta.
• MRSA-positiiviset potilaat hoidetaan sairaalassa kosketustartuntaeristyksessä (ks. THL:n internetsivut «http://www.thl.fi»2).

Bakteeriviljely diagnostiikassa

• Iho altistuu jatkuvasti ulkoisen ympäristön ja elimistön muiden alueiden (esim. nenän ja nielun) bakteereille. Osa näistä bakteereista asettuu vain tilapäisesti normaalimikrobiston joukkoon, mutta joskus kantajuus on pitkäaikaisempaa. Normaalimikrobiston koostumus voi vaihtua muun muassa iän, elinolojen tai mikrobilääkityksen myötä.
• Jos elimistön puolustuskyky on yleisesti tai paikallisesti heikentynyt (immuunipuutostilat, kudosvauriot, ihon sairaudet), myös normaalimikrobiston bakteerit saattavat aiheuttaa ihon infektioita.
• Ihon primaareissa bakteeritulehduksissa viljely ei tavallisesti ole tarpeen. Jos potilaalla kuitenkin esiintyy yleisoireita, hän on immuunipuutteinen tai hänellä on vierasesineitä, bakteeriviljelynäytteen ottaminen tulehduspesäkkeestä ennen antibioottihoidon aloitusta on aiheellista.
• Joskus potilaan anamneesin erityispiirteet (esim. edeltävä ulkomaanmatka, samanlaiset tapaukset lähipiirissä, huono vaste aiempaan hoitoon, infektion toistuvuus) puoltavat näytteen ottoa. Lääkäri joutuukin ihon bakteeriviljelyä harkitessaan ja sen vastausta tulkitessaan ottamaan huomioon potilaan kokonaistilanteen.
• Bakteeriviljelynäytettä otettaessa tulee tarkistaa paikalliset näytteenotto-ohjeet ja käytettävät näyteastiat laboratorion ohjekirjasta.
  • Pinnallista bakteeri-infektiota epäiltäessä otetaan pinnallista tulehduseritettä dacron-tikulla geelikuljetusputkeen. Ennen näytteenottoa alue tulee puhdistaa huuhtelemalla se keittosuolalla ja kuivata steriileillä taitoksilla. Syvemmistä haavaumista näyte otetaan dacron-tikulla haavan pohjalta painaen ja pyörittäen. Tikku työnnetään geelikuljetusputken geelin pohjalle. Kroonista alaraajahaavaa komplisoivissa infektioissa näyte otetaan kyretillä haavan pohjalta. Ks. Käypä hoito -suosituksen Krooninen alaraajahaava kohdat Alaraajahaavan hoito ja Bakteerinäytteet «Krooninen alaraajahaava»4.
  • Paiseinfektiossa ihoalue, jonka läpi näyte otetaan, puhdistetaan sideharsotaitoksella joka on kostutettu desinfektioaineella. Paisemärkänäyte imetään ruiskuun, josta se ruiskutetaan näyteastiaan (esim. anaerobiampulliin geelin päälle). Pienen paiseen sisältö voidaan myös imeyttää dacron-tikkuun, joka toimitetaan laboratorioon geelikuljetusputkessa.
  • Punktio- tai biopsianäytteiden ottokohta puhdistetaan desinfektioaineella. Punktionäyte imetään ruiskuun, josta se siirretään neulan vaihdon jälkeen näyteastiaan (esim. anaerobiampulliin). Jos näytettä on niukasti, neulaa ei vaihdeta. Biopsianäyte tai kudospala laitetaan steriiliin putkeen tai purkkiin, johon lisätään muutama tippa keittosuolaliuosta näytteen kuivumisen estämiseksi. Pieni näytepala voidaan lähettää laboratorioon myös geelikuljetusputkessa.
• Bakteeriviljelylähetteeseen merkitään kliininen diagnoosi, kysymyksenasettelu, näytteen laatu ja ottokohta. Myös käynnissä oleva tai suunniteltu mikrobilääkehoito on hyvä merkitä pyyntöön.
• Tyypillisiä infektioiden aiheuttajia eri taudeissa luetellaan taulukossa «Ihon bakteeri-infektioiden aiheuttajia...»1.

Kliininen kuva ja diagnostiikka

• Ruusutulehdus on ihon ja ihonalaiskudoksen akuutti yleisoireinen bakteeri-infektio. Rajanveto klassisen ruusun (erysipelas) ja selluliitin välillä on vaikeaa ja hoidon kannalta tarpeetonta «Ruusutulehdus sääressä»1.
• Kasvojen ruusu voi olla diagnostisesti ongelmallinen, sillä siihen ei aina liity merkittävää kuumetta, yleisoireita tai tulehduksen merkkiaineiden pitoisuuksien suurenemista «Kasvojen ruusutulehdus»2.
• Ruusutulehdus on yleensä beetahemolyyttisen streptokokin aiheuttama «Ruusutulehdus on yleensä streptokokin aiheuttama, ja laajakirjoiset antibiootit eivät ilmeisesti ole penisilliiniä tehokkaampia sen hoidossa.»B.
• Staphylococcus aureus on usein aiheuttaja märkäisessä ihoinfektiossa (haavainfektio, paise tai ihon lävistävä vamma).
• Gramnegatiiviset bakteerit voivat olla ihoinfektion aiheuttajina lähinnä pureman (Pasteurella), luonnonvesikontaktin (Aeromonas, Vibrio) tai neutropenian yhteydessä.
• Hoidon kannalta on tärkeää erottaa ruusutulehdus ihon muista bakteeri-infektioista: paiseista (avaus), nekrotisoivista infektioista (kirurginen hoito) ja diabeetikon neuropatiaan tai iskemiaan liittyvästä jalkainfektiosta (mikrobikirjo laajempi ja usein kirurginen hoito).
• Nekrotisoivaa infektiota on syytä epäillä, jos potilaan kipu on suhteettoman voimakas iholöydöksiin nähden tai hän on septisesti sairas.
• Muita tärkeimpiä erotusdiagnostiikassa huomioitavia tiloja ovat märkäinen niveltulehdus, kihti, syvä laskimotukos, staasiekseema ja lymfedeema.
• Ruusutulehdukseen liittyvistä ihorikoista otettu bakteeriviljelynäyte ei yleensä ole hyödyksi diagnostiikassa (voi johtaa jopa harhaan), mutta selvästi märkäisessä infektiossa (esim. haavainfektio) bakteeriviljely kannattaa yleensä ottaa «Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF ym. Practice gui...»3.
• Veriviljelyt ovat ruusutulehduksessa harvoin positiiviset, mutta ne kannattaa ottaa riskipotilailta (sepsis, immuunipuutos, päihderiippuvuus, diabetes, eläin- tai luonnonvesikontakti haavaan) «Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF ym. Practice gui...»3.

Kuva 1.

Ruusutulehdus on yleisoireinen ihoinfektioi. Ensisijainen hoito on G-penisilliini laskimonsisäisesti. Jos ruusutulehdus uusiutuu kolmasti muutaman vuoden sisällä, on syytä harkita pitkäaikaista penisilliiniprofylaksiaa.

Kuva: Raimo Suhonen

Kuva 2.

Kasvojen ruusutulehdus. Ruusutulehduksen (erysipelas) aiheuttaa beetahemolyyttinen streptokokki ja se on yleisoireinen ihoinfektio . Vaikka ruusutulehduskin voi rakkuloida ja korvalehdestä alkaneena olla kasvoissa toispuoleinen, sen raja ei ole keskiviivassa, potilas on kuumeinen ja päivystyslaboratoriokokeet viittaavat bakteeri-infektioon.

Kuva: Raimo Suhonen

Hoito

• Yleisoireisella potilaalla hoito aloitetaan yleensä parenteraalisella antibiootilla.
• Käypä hoito -työryhmä suosittelee ruusutulehduksen ensisijaiseksi hoidoksi penisilliiniä, joko suonensisäistä G-penisilliiniä tai lihakseen pistettävää prokaiinipenisilliiniä.
• Ruusutulehdus on yleensä streptokokin aiheuttama, ja laajakirjoiset antibiootit eivät ole penisilliiniä tehokkaampia sen hoidossa «Ruusutulehdus on yleensä streptokokin aiheuttama, ja laajakirjoiset antibiootit eivät ilmeisesti ole penisilliiniä tehokkaampia sen hoidossa.»B. Ks. Vältä viisaasti -suositus «Laajakirjoisten antibioottien käyttö ruusutulehduksen hoidossa»2.
• Penisillliiniallergikoille käytetään kefuroksiimia tai klindamysiiniä. Kefuroksiimia voidaan käyttää sairaalassa myös potilaille, jotka ovat saaneet penisilliinistä välittömän vakavan allergisen reaktion. Klindamysiiniä käytetään, jos potilaalla on myös kefalosporiiniallergia «Sirkeoja S. et al. Onko potilaallasi penisilliinia...»4.
• Jos epäillään S. aureusta (haavainfektio, paise tai ihon lävistävä vamma), käytetään ensisijaisesti kloksasilliinia. MRSA-kantajalla hoitoon liitetään vankomysiini.
• Infektioraja voidaan piirtää iholle seurannan helpottamiseksi.
• Suun kautta otettavaan mikrobilääkitykseen voidaan siirtyä, kun infektion paikallisoireet ovat alkaneet parantua ja potilas on ollut kuumeeton ainakin vuorokauden ajan. Yleensä myös tulehdusarvot (leukosyytit ja CRP) ovat tässä vaiheessa alkaneet pienentyä.
• Veriviljelypositiivista infektiota on syytä hoitaa suonensisäisellä antibioottihoidolla vähintään viikko ennen suun kautta otettavaan antibioottiin siirtymistä.
• Mikrobilääkehoito voidaan lopettaa, kun ihon punoitus on (lähes) hävinnyt. Taudin vaikeusasteen ja hoitovasteen mukaan 7–14 vuorokauden kokonaishoitoaika lienee yleensä riittävä «Lyhyt antibioottihoito saattaa riittää ruusutulehduksen paranemiseen silloin, kun hoitovaste on saatu nopeasti.»C.
• Turvotuksen vähentämiseksi infektoituneen raajan kohoasento ja tukisidokset jouduttanevat paranemista, ja viilentävät keittosuolakääreet helpottavat kipua.
• Antibioottihoidon lisänä ruusutulehdukseen liittyvän inflammaation paranemisen edistämiseksi voidaan ei-diabeetikoille antaa lyhyt kortikosteroidi-kuuri (esim. prednisolonia 20 mg/vrk 5 päivää) «Bergkvist PI, Sjöbeck K. Antibiotic and prednisolo...»5.

Uusiutumisen ehkäisy

• Ruusutulehdus uusiutuu helposti. Sen ehkäisemiseksi on tärkeää tunnistaa ja hoitaa altistavat tekijät, kuten turvotukset, ylipaino, ihottumat ja varpaanvälisilsa.
• Kompressiohoito ehkäisee ruusutulehduksen uusiutumista yhtä tehokkaasti kuin antibioottiestolääkitys «Webb E, Neeman T, Bowden FJ ym. Compression Therap...»6. Lisätietoja kompressiohoidosta on Käypä hoito -suosituksessa Krooninen alaraajahaava «Krooninen alaraajahaava»4.
• Antibioottiestolääkityksestä on ilmeisesti hyötyä ainakin toistuneen ruusutulehduksen jälkeen (NNT 5), mutta se ei estä kaikkia uusiutumisia ja uusiutumisen riski palaa ennalleen estolääkityksen jälkeen «Penisilliiniestolääkityksellä voidaan ilmeisesti vähentää ruusutulehduksen uusiutumisen riskiä.»B.
• Estolääkityksessä käytetään lihakseen annettavaa bentsatiinipenisilliiniä 1,2–2,4 MIU 2–4 viikon välein tai suun kautta otettavaa fenoksimetyylipenisilliiniä 1 MIU x 1–2.

Kliininen kuva ja diagnostiikka

• Märkärupi on erityisesti leikki-ikäisillä lapsilla esiintyvä ihon bakteeri-infektio «Märkärupi tyypillisessä paikassaan suupielessä»3, «Märkärupi suupielessä»4, «Märkärupi sierainten alla»5.
• Märkäruven aiheuttaa stafylokokki, BHS (noin 10 %) tai molemmat yhdessä (noin 10 %).
• Märkärupi tarttuu helposti kosketuksesta ja sitä esiintyy joskus ryppäinä tai epidemioina esimerkiksi päiväkodeissa tai vastasyntyneiden osastoilla.
• Märkärupi saa alkunsa yleensä kasvoista (sieraimet, suun seutu), ja se voi levitä nopeasti laaja-alaiseksi.
• Tauti esiintyy
  • joko rakkulattomana, jolloin pienet vesikkelit muuttuvat nopeasti keltarupiseksi karstaksi punoittavalle pohjalle, tai
  • rakkulaisessa muodossa, jossa bullat saattavat olla jopa 2 cm:n kokoisia.
• Märkärupi diagnosoidaan kliinisen kuvan perusteella. Bakteeriviljely on syytä ottaa, jos märkärupi hoidoista huolimatta uusiutuu.

Kuva 3.

Märkärupi tyypillisessä paikassaan suupielessä. Impetigo contagiosa. Taudin laajuus ratkaisee, hoidetaanko potilaan stafylokokki-infektio pelkällä paikallislääkkeellä vai käytetäänkö lisäksi sisäistä mikrobilääkettä.

Kuva: Raimo Suhonen

Kuva 4.

Impetigo contagiosa. Taudin laajuus ratkaisee, hoidetaanko potilaan stafylokokki-infektio pelkällä paikallislääkkeellä vai käytetäänkö lisäksi sisäistä mikrobilääkettä.

Kuva: Raimo Suhonen

Kuva 5.

Märkärupi sierainten alla. Märkärupi tyyppipaikassaan. Vaikka märkärupi ei valtaisi sierainten seutua, hoitoon kannattaa liittää sierainten käsittely antimikrobivalmisteella.

Kuva: Raimo Suhonen

Hoito

• Ihottumaa haudotaan tai kylvetetään useita kertoja päivässä vedellä niin pitkään liuottaen, että ruvet pehmenevät ja irtoavat. Ruvet voivat haitata paranemista. Alue kuivataan puhtaalla pyyhkeellä.
• Käypä hoito -työryhmä suosittelee paikallislääkitystä lievissä tai pienialaisissa tulehduksissa. Fusidiinihappo ja mupirosiini ovat niissä ilmeisesti yhtä tehokkaita kuin systeemilääkkeet «Pienialaisen märkäruven hoidossa paikallinen mupirosiini ja fusidiinihappovoide ovat ilmeisesti yhtä tehokkaita kuin systeemiantibiootit.»B.
  • Suosittelemme mupirosiinin säästämistä metisilliiniresistenttien stafylokokki-infektioiden hoitoon siksi, että niihin tehoavia lääkkeitä on vain vähän emmekä halua edistää mupirosiiniresistenttien stafylokokkikantojen kehittymistä.
  • Nenän sisäinen oireinen infektio kannattaa kuitenkin hoitaa mieluummin mupirosiinivoiteella kuin systeemiantibiootilla.
  • Toistuvassa märkäruvessa mupirosiinia voidaan käyttää myös stafylokokin häätöön.
• Totunnaista neomysiini-basitrasiinipaikallishoitoakaan ei ole nykyisen resistenssitilanteen aikana syytä unohtaa.
• Laaja-alaisissa tulehduksissa käytetään systeemistä mikrobilääkettä, ensisijaisesti flukloksasilliinia 750–1 000 mg x 3, tai ensimmäisen polven kefalosporiineja (esim. kefaleksiini 500 mg x 3) 7–10 vuorokauden ajan «Pienialaisen märkäruven hoidossa paikallinen mupirosiini ja fusidiinihappovoide ovat ilmeisesti yhtä tehokkaita kuin systeemiantibiootit.»B.
• Parran tai hiusten alueella stafylokokki-infektio voi ilmetä impetigomaisena pustulaarisena follikuliittina, perifollikuliittina tai syvempänä sycosis barbae-tulehduksena. Tällöin tarvitaan systeeminen antibioottihoito. Kefalosporiinille allergisia voidaan hoitaa klindamysiinillä.
• Tutkimuksissa hoitoaika on vaihdellut 7 ja 10 päivän välillä.
• Ekseemat altistavat märkäruvelle. Märkäruven kanssa esiintyvän ekseeman hoitona on miedon tai keskivahvan paikallisen kortikosteroidin ja antiseptin tai antibiootin yhdistelmävoide.
• Toistuvan märkäruven taustalla voi olla stafylokokin kolonisaatio sieraimessa ja nenänielussa tai bakteerin kantajuus muilla perheenjäsenillä.
• Hyvä hygienia on tärkeä osa märkäruven hoitoa (henkilökohtaiset pyyhkeet, tyynyliinojen ja pehmolelujen pesu, hammasharjojen ja pesusienien vaihto jne.). Märkäruven hoito-ohjeita on kuvattu Lääkärikirja Duodecimin artikkelissa «»1 (vaatii käyttöoikeuden).

Kliininen kuva ja diagnostiikka

• Karvatupen suun tulehdus eli pinnallinen follikuliitti ilmenee keltaisena 1–3 mm:n läpimittaisena märkärakkulana, jota ympyröi punainen kehä. Follikuliitti voi aiheuttaa kutinaa, erityisesti jos se on laaja-alainen.
• Follikuliitti on yleinen, ja sitä esiintyy enemmän miehillä kuin naisilla. Follikuliitti esiintyy useimmiten pään ja kaulan alueella (hiuspohja, parta), ylävartalolla, häpyalueella, pakaroissa ja alaraajoissa.
• Aiheuttajana on useimmiten S. aureus. Likaisista porealtaista tarttuu joskus Pseudomonas aeruginosa.
• Karvatuppitulehduksen voivat aiheuttaa bakteerien sijasta myös
  • kemialliset aineet, kuten rasvaiset hoitovoiteet ja karvanpoistoaineet
  • mekaaninen ärsytys, kuten ihokarvojen poisto eri menetelmin
  • erilaiset työperäiset altisteet (esim. öljyt ja halogenisoidut hiilivedyt)
  • Myös Malassezia-hiivasieni (Pityrosporum) voi aiheuttaa pinnallisen follikuliitin selän ja rinnan alueella. Rihmasienet saattavat aiheuttaa hiuspohjassa syvän karvatuppitulehduksen, jota on tavattu muun muassa maahanmuuttajilla.
• Karvan juureen ulottuva syvä follikuliitti on esimerkiksi parran alueella esiintyvä partaihottuma, sycosis barbae.
• Päänahan follikuliitti voi olla hankalahoitoinen, ja erotusdiagnostisena vaihtoehtoina on huomioitava esimerkiksi hiuspohjan silsa, arpeuttava karvatupen tulehdus ja muut karvatupen tulehdukselliset taudit.

Hoito

• Pinnalliseen karvatuppitulehdukseen riittää paikallinen hoito. Alueet pestään saippualla tai happamilla tai klooriheksidiiniä sisältävällä ihonpuhdistusaineilla kahdesti päivässä, jonka jälkeen levitetään miedon tai keskivahvan paikallisen kortikosteroidin ja antiseptin tai antibiootin yhdistelmävoidetta tai 2 % rikkiä sisältävää voidetta. Hygieniasta on huolehdittava: vaihdetaan pyyheliinat ja puhdistetaan parranajolaitteet, WC-istuimet jne.
• Laajassa tai syvässä karvatuppitulehduksessa sisäinen mikrobilääkitys on aiheellinen.
• Flukloksasilliini 750–1 000 mg x 3 tai ensimmäisen polven kefalosporiini (esim. kefaleksiini 500 mg × 3) 7–10 vuorokauden ajan ovat ensisijaisia vaihtoehtoja.
• Vaihtoehtoisesti yliherkkyystilanteissa voidaan käyttää muuta stafylokokkeihin tehoavaa mikrobilääkettä, kuten klindamysiiniä tai makrolideja.
• MRSA:n kantajan hoito valitaan MRSA:n herkkyyden mukaan.
• Malassezia -hiivan aiheuttaman follikuliitin hoitona ovat ketokonatsolishampoo tai -emulsiovoide sekä seleenisulfidishampoo 7–10 vuorokauden jaksoina ja sen jälkeen tarvittaessa ylläpitohoitona kerran viikossa 1–2 viikon välein.

Kliininen kuva ja diagnostiikka

• Karvatupen syvä, nekrotisoiva tulehdus eli absessi eli paise on useimmiten S. aureuksenaiheuttama «»2 (vaatii käyttöoikeuden).
• Paisetaudissa eli furunkuloosissa potilaalla on samaan aikaan useita paiseita.
• Paise voi ihonsisäisten käytävien välityksellä levitä laajaksi paiseryhmäksi eli karbunkkeliksi.
• Paise leviää myös ulkoisesti, kun kypsän paiseen märkäsisältö purkaantuu iholle.
• Paisetaudin komplikaatioriski on pieni. Joskus kasvojen keskialueen paiseisiin liittyy harvinaisena komplikaationa keskushermostoinfektio.
• Eri syistä johtuva immuunipuutos, diabetes, taliköhnäihottuma ja aliravitsemus voivat lisätä paiseiden esiintymistä.
• Yksittäisestä, komplisoitumattomasta paiseesta ei yleensä ole tarpeen ottaa bakteeriviljelyä.
  • Jos potilaalle tulee paiseita toistuvasti, tulisi paiseesta ottaa bakteeriviljely ja pyytää laboratoriota määrittämään PVL (Panton–Valentinen leukosidiini) eli S. aureus -bakteerille spesifinen eksotoksiini. Sitä voi tuottaa sekä metisilliiniherkkä (MSSA), että metisilliiniresistentti (MRSA) S. aureus. Tarkista PVL-analyysin saatavuus laboratoriosta.
• Toistuvien tai useilla iho-alueilla ilmenevien paiseiden erotusdiagnostisena vaihtoehtona on huomioitava hidradenitis suppurativa, joka on kainaloissa, rintojen alla, nivustaipeissa ja anogenitaalialueella esiintyvä krooninen tulehduksellinen karvatuppien ihosairaus «Hidradenitis suppurativa kainalossa»6.
• Toistuvissa paiseissa on syytä konsultoida ihotauti- tai infektiolääkäriä.

Kuva 6.

Kainalossa ja nivusalueella nähdään hidradenitis suppurativa-taudille tyypillisiä kaksoiskomedoja, aktiivisia tulehdusmuutoksia, fisteleitä ja kurovaa arpeutumista.

Lähde: Isoherranen K, Salmi T, Tasanen K. Epätyypilliset haavat. Duodecim 2020;136:1734-43

Kuvan uudelleenjulkaiseminen ei ole sallittua ilman Aikakausikirja Duodecimin lupaa.

Hoito

• Pienten paiseiden hoidossa avaus ja tyhjennys ilman mikrobilääkettä riittävät «Paiseen kirurginen avaus muuten terveellä potilaalla ei edellytä mikrobilääkettä.»C.
• Avonainen paiseonkalo huuhdotaan kaksi kertaa päivässä ja siihen voidaan laittaa bakteerimassaa vähentävä nauhamainen haavasidos. Hopeasidoshoito saattaa edistää paiseen aukaisun jälkeistä haavan paranemista ja vähentää kipua «Avauksen hopea-hydrofibersidos saattaa edistää ihopaiseen paranemista.»C.
• Sisäinen mikrobilääkitys on tarpeellinen, jos
  • potilaalla on kuumetta tai yleisoireita
  • paise on laaja ja kudosvaurio merkittävä
  • paise sijaitsee riskialueella, esimerkiksi nenän seudussa
  • muu sairaus tai tekijä altistaa tulehduksille (eri syistä johtuva immuunipuutos, diabetes, lähellä sijaitseva tekonivel).
• Ensisijaisia mikrobilääkkeitä ovat flukloksasilliini 750–1 000 mg x 3, sulfa-trimetopriimi 160 mg/500 mg x 2 tai ensimmäisen polven kefalosporiini (esim. kefaleksiini 500 mg × 3) 7–10 vuorokauden ajan. Vaihtoehtoisesti yliherkkyystilanteissa voidaan käyttää klindamysiiniä.
  • Väestössä, jossa MRSA on yleinen, sulfa-trimetopriimi- tai klindamysiinihoito ilmeisesti pienentää paiseen hoidon epäonnistumisen riskiä, mutta kefalosporiinien käytöllä ei ole vaikutusta «Avauksen jälkeinen antibioottihoito ilmeisesti edistää ihopaiseen paranemista.»B.
• Toistuvassa paisetaudissa
  • tehostetaan hygieniaa
    • käyttämällä antiseptisia puhdistusaineita
    • vaihtamalla liinavaatteet ja käyttövaatteet päivittäin
    • mahdollisesti levittämällä antibakteerista voidetta stafylokokin kolonisoimille alueille.
    • konsultoimalla hankalissa tilanteissa infektiolääkäriä tehokkaamman puhdistushoidon toteuttamisesta
  • selvitetään altistavat tekijät (mm. diabetes, aliravitsemus, immuunipuutossairaus tai lääkitys).

Kliininen kuva ja diagnostiikka

• Kynsivallitulehdus voi ilmetä
  • akuuttina, punoittavana kynnenvierusturvotuksena «Paronykia (akuutti tauti ja jälkitilana syntynyt kynsivaurio)»7
  • kroonistuneena, jolloin kynsinauha puuttuu ja koko kynsivalli punoittaa ja voi hilseillä.
• Anatomisesti kynnen rakenteessa erotetaan yleensä hyponychium (kynnenalainen epidermis), kynsilevy, puolikuu (lunula), kynsipeti, kynsiaihe (matriksi eli juuri), kynsitasku, kynsinauha ja kynsivalli.
• Akuutin tulehduksen käynnistää pieni haavauma tai sisään kasvanut kynnenreuna, ja sen tavallisin aiheuttaja on stafylokokki.
• Kosteus altistaa krooniselle tulehdukselle, ja siinä Candida albicans viihtyy kynsivallin poimussa usein yhdessä stafylokokin kanssa.
• Diagnoosi on kliininen.

Kuva 7.

Paronykia (akuutti tauti ja jälkitilana syntynyt kynsivaurio). Akuutti purulentti paronykia aiheuttaa kynnen kasvuhäiriön. Paronykian aiheuttaja on yleensä S. aureus, märkätyöläisillä myös Candida albicans -hiiva.

Kuva: Raimo Suhonen

Hoito

• Akuutissa tulehduksessa avataan märkäpesäke ja kynttä kylvetetään päivittäin esimerkiksi kaliumpermanganaatilla «Kaliumpermanganaattikylpy haavojen ja erilaisten ihon bakteeri- ja sienitulehdusten hoidossa»3, kunnes tulehdus rauhoittuu. Sairausloma voi olla aiheellinen.
• Lievissä tapauksissa riittää kylvettelyjen lisäksi paikallisantibiootti, esimerkiksi basitrasiini-neomysiini tai fusidiinihappo.
• Rajussa tulehduksessa voi systeeminen mikrobilääkitys olla tarpeen (flukloksasilliini 750–1000 mg x 3, ensimmäisen polven kefalosporiini, esim. kefaleksiini 500 mg x 3). Jos potilas on saanut penisilliinistä anafylaksian, käytetään klindamysiiniä tai makrolidia.
• Kroonisen tulehduksen tärkein hoito on kosteudelta suojautuminen, joten sairausloma saattaa työperäisessä taudissa olla tarpeen. Lisäksi käytetään harkinnan mukaan paikallista sienilääkkeen ja steroidin yhdistelmää.
• Jos tulehduksen on aiheuttanut sisään kasvanut kynsi, tehdään kiilaeksisio «Kynnen sisäänkasvu uusiutuu harvemmin, kun hoitona käytetään kirurgista hoitoa verrattuna ei-kirurgiseen hoitoon.»B tai kynnen osapoisto ja fenolisaatio «Kynnen sisäänkasvu uusiutuu vähintään 6 kuukauden seurannassa ilmeisesti harvemmin, kun hoitona käytetään kynnen osapoistoa ja fenolisaatiota pelkän osapoiston sijasta.»B. Toimenpide voidaan suorittaa bakteerilääkekuurin aikana tai rauhallisessa vaiheessa ilman antibioottisuojaa.
• Kynnen reunan leikkaus ja fenolikäsittely sisäänkasvaneen varpaankynnen hoitona esitetään Lääkärin tietokantojen videossa «»3 (vaatii käyttöoikeuden).
• Kynnen osapoiston ja fenolisaation yhteydessä aloitetusta kefaleksiiniantibioottihoidosta ei ilmeisesti ole hyötyä toimenpiteen jälkeisen infektion ehkäisyssä «Sisäänkasvaneen varpaankynnen kirurgisen hoidon yhteydessä aloitettu paikallinen tai oraalinen antibioottihoito ei ilmeisesti vähennä postoperatiivisia infektioita.»B, eikä antibiootilla ole vaikutusta toimenpiteen jälkeiseen kipuun tai toipumisaikaan.
• Jalkojenhoitajan ohjaus tai kirjalliset ohjeet oikeasta kynnenleikkaustekniikasta ovat avuksi.

Esiintyvyys

• Borrelia burgdorferi -spirokeettaa levittävät hämähäkkieläimiin kuuluvat Ixodes-suvun puutiaiset «Punkin eli puutiaisen koko»9 ja hyvin poikkeuksellisesti paarmat.
• Borrelia siirtyy ihmiseen puutiaisen syljen välityksellä sen imiessä veriateriaa iholta. Tartunnan arvioidaan tapahtuvan 17–36 tunnin kuluessa puutiaisen kiinnittymisestä, joten puutiaisen poistaminen mahdollisimman pian pienentää tartunnan mahdollisuutta. Ixodes-puutiaiset viihtyvät kosteissa ruohikoissa ja metsien aluskasvillisuudessa ja imevät verta nisäkkäistä ja linnuista.
• Puutiaisia esiintyy koko Suomessa pohjoisinta Lappia lukuun ottamatta, eniten Ahvenanmaalla ja rannikkoalueilla sekä Kaakkois-Suomessa. Alueittain 10–50 % puutiaisista kantaa borrelia-bakteeria «Sormunen JJ, Andersson T, Aspi J ym. Monitoring of...»8. Borreliaa levittävät punkkilajit ovat tavallisia myös Keski- ja Etelä-Euroopassa sekä Yhdysvaltain itärannikolla. Keski-Euroopassa (Itävalta, Sveitsi, Tsekki, Slovakia, Slovenia) noin 20 % puutiaisista on infektoitunut B. burgdorferilla.

Kuva 9.

Nymfivaiheessa (nuoli) puutiainen on 1–2 mm kokoinen eikä aikuinenkaan puutiainen ole ennen veriateriaa 3 mm:ä isompi. Puutiaisen toukka (ei kuvassa) on kooltaan noin 1 mm:n kokoinen.

© Miikka Peltomaa

Kliininen kuva ja diagnostiikka

• Borrelia siirtyy ihmiseen noin kahdessa kolmasosassa tapauksista, joissa infektoitunut puutiainen puree ihmistä. Mitä kauemmin punkki on ihossa, sitä suurempi on borrelian siirtymisen todennäköisyys «Eisen L. Pathogen transmission in relation to dura...»9.
• Puutiaisen purema aiheuttaa yleisesti 0,5–2 cm:n läpimittaisen ihon punoituksen ilman borrelioosia.
• Borreliadiagnoosi perustuu erythema migrans -ihottumaan, sillä infektion varhaisvaiheessa serologinen diagnoosi on epävarma. Ks. lisätietoa «Borreliainfektion diagnoosi»4.
• Tartunnassa puutiaisen pureman ympärille ilmaantuu 3–30 päivän kuluttua rengasmaisesti leviävä ihon punoitus (erythema migrans (EM)) «Berger BW. Cutaneous manifestations of Lyme borrel...»10. Sen keskellä voi olla aluksi kokardimainen punoittava alue, jopa rakkula, ja punoitus saattaa laajeta läpimitaltaan jopa kymmenien senttimetrien kokoiseksi «Erythema migrans (Lymen borrelioosi) sääressä»10. EM-muutoksen reuna on ihon tasossa, ja sen keskiosa saattaa vaaleta. Ihoalueella esiintyy harvoin mitään tuntemuksia, ja muutos voi siksi jäädä huomaamatta. Joskus esiintyy lievää kutinaa.
• EM esiintyy usein reisien, nivustaipeiden, pakaroiden ja hartioiden alueella «Kliinisesti tyypillinen erythema migrans -ihottuma reidessä»11 ja «Kliinisesti tyypillinen ihonäytteestä tehdyllä nukleiinihappotutkimuksella varmistettu erythema migrans -ihottuma pakaravaossa»12. EM on yleensä yksittäinen, mutta muutoksia voi myös olla useita eri puolilla kehoa (moniläiskäinen EM eli MEM). Ne syntyvät borrelia-spirokeettojen hematogeenisen leviämisen kautta, jolloin oireita voi ilmetä myös muissa elimissä.
• Iho-oireena voi myös esiintyä tuumorimainen, sileäpintainen, punoittava muutos, jossa on histologisesti huomattava lymfosyytti-infiltraatio ja plasmasoluja (lymfosytooma). Lymfosytooman tyyppipaikkoja ovat nännin seutu, korvalehti ja scrotum.
• Infektion varhaiseen yleistymiseen viittaavat ohimenevä kuume, väsymys, päänsärky ja lihaskivut. EM paranee viikkojen tai kuukausien kuluessa itsekseen, mutta jos potilas jää hoidotta, spirokeetta saattaa jäädä elimistöön ja aiheuttaa borrelioosin myöhäisoireita niveliin, hermokudokseen tai sydämeen.
• Hoitamattoman myöhäisborrelioosin iho-oireena on käsissä ja jaloissa esiintyvä ihon oheneminen ja pigmentoituminen (acrodermatitis chronica atrophicans eli akrodermatiitti). Iho on aluksi sinipunertava ja turvonnut, myöhemmin rusehtavaksi pigmentoitunut. Akrodermatiitti esiintyy yleensä toispuoleisena raajojen kärkiosissa tai kyynärpäässä.
• Myöhäisoireiden hoitoa ei käsitellä tässä Käypä hoito -suosituksessa.

Kuva 10.

Erythema migrans (Lymen borrelioosi) sääressä. Säärtä pitkin tyveä kohti leviävä punoittava reunus. Distaaliosassa on lievää punerrusta. Ei kutinaa. Potilaan borreliatitterit ovat suuret, vaste antibioottihoitoon oli sekä kliinisesti että myös serologisesti nopea. Tiedossa ei ollut puutiaisenpuremaa, ja ihomuutos todettiin joulukuussa 1994. Tämä kuvastaa borreliatautien poikkeamia kaavanmukaisista aikatauluista.

Kuva: Raimo Suhonen

Kuva 11.

Kuva: HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Kuva 12.

Kuva: HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Laboratoriotutkimukset

• Varhaisen borreliainfektion diagnostinen kriteeri on puutiaisen pureman jälkeen ilmenevä vähintään 5 cm:n laajuinen ihopunoitus, joka jatkuu tai laajenee yleensä rengasmaisesti. Purema voi kuitenkin jäädä havaitsematta, jolloin on tärkeätä selvittää, onko potilas oleskellut alueella, jossa esiintyy puutiaisia ja borrelioosia.
• Epäselvissä tapauksissa diagnoosi voidaan pyrkiä varmistamaan osoittamalla osalla potilaista myöhemmin tapahtuva borreliavasta-aineiden lisääntyminen. Tarkemmat tiedot borreliavasta-aineiden laboratoriodiagnostiikasta löytyvät laboratorion tutkimusohjekirjasta.
• Akrodermatiittivaiheessa borrelia-vasta-aineet ovat aina positiiviset.
• Jos ihottumaa tai muita oireita ei ole esiintynyt, pelkän pureman vuoksi ei tarvita vasta-ainemääritystä. Ks. lisätietoa «Borreliainfektion diagnoosi»4.
• Jos ihomuutoksen erotusdiagnostiikka on ongelmallista ja erityisesti jos lymfosytooma pitää erottaa pahanlaatuisesta lymfoomasta, muutoksesta on syytä ottaa näyte histopatologista tutkimusta varten. Ihonäytteestä voidaan myös osoittaa borrelian nukleiinihappoja NhO-menetelmällä.

Hoito

• Myöhäisborrelioosin ehkäisemiseksi EM- ja lymfosytooma-löydoksien yhteydessä potilaat tulee aina hoitaa mikrobilääkityksellä «Bratton RL, Whiteside JW, Hovan MJ ym. Diagnosis a...»11.
  • Amoksisilliini, doksisykliini ja fenoksimetyylipenisilliini lienevät teholtaan yhdenvertaisia EM:n hoidossa aikuisilla «Amoksisilliini ja doksisykliini lienevät teholtaan toisiinsa verrannollisia varhaisen ihoborrelioosin hoidossa aikuispotilailla.»C, «Kahden viikon kuuri joko fenoksimetylipenisilliiniä, amoksisilliinia tai doksisykliiniä lienevät teholtaan yhdenvertaisia erythema migransin hoidossa.»C. Käypä hoito työryhmä suosittelee EM:n hoidoksi aikuisille amoksisilliinia 500–1 000 mg × 3 tai doksisykliiniä 100 mg × 2 2–3 viikon ajan.
  • Moniläiskäinen EM (MEM) voidaan hoitaa joko suun kautta doksisykliinillä 100 mg x 2 tai suonensisäisellä keftriaksonilla 2 g x 1 14(–21) päivän ajan. Nämä lääkkeet vaikuttavat olevan teholtaan yhdenvertaisia «Peroraalinen doksisykliini ja suonensisäinen keftriaksoni lienevät teholtaan verrannollisia moniläiskäisen erythema migransin hoidossa aikuispotilailla.»C.
  • EM:n hoito lapsille (alle 15-vuotiaat):
    • Annetaan amoksisilliinia 50 mg/kg/vrk jaettuna 3 annokseen vuorokaudessa 2 viikon ajan.
    • Yli 8-vuotiaille voidaan antaa doksisykliiniä 4 mg/kg/vrk 2 annokseen jaettuna (enintään 100 mg/annos).
    • Myös klaritromysiini ja amoksisilliini lienevät teholtaan yhdenvertaisia EM:n hoidossa «Kahden viikon hoito joko klaritromysiinillä 15 mg/kg/vrk tai illa 50 mg/kg/vrk lienevät teholtaan yhdenvertaisia lasten erythema migransin hoidossa.»C.
• Raskaana olevat ja imettävät äidit hoidetaan kuten muutkin, mutta heille ei anneta doksisykliiniä.
• Hoidon vaikutuksesta EM-ihottuma paranee yleensä 1–3 viikossa, mutta jälkipigmentaatiota saattaa jäädä. Jos EM-ihottuma ei parane tai potilaalla esiintyy oireita myös muissa elimissä, hänet on syytä lähettää erikoisalan poliklinikkaan. Borrelia-lymfosytooman paraneminen voi kestää parikin kuukautta antibioottikuurin jälkeen ja akrodermatiitin tulehduksellinen vaihe kuukausia antibioottikuurin jälkeen. Ihoatrofia sen sijaan on pysyvä.
• Mahdollista puutiaisen pureman jälkeistä profylaksiaa harkittaessa tulee ottaa huomioon borrelian esiintyvyys tartunta-alueella.
  • Rutiinimaista mikrobilääkitystä puutiaisen puremaan ei Suomessa tai muualla Euroopassa suositella.
  • Puutiaisen pureman jälkeisellä profylaktisella doksisykliinin kerta-annoksella (200 mg) voidaan estää erythema migransin kehittymistä «Profylaktinen, pelkän punkinpureman jälkeinen doksisykliinihoito estää ilmeisesti erythema migransin kehittymistä.»B. Kerta-annos tulee antaa 3 vuorokauden (72 tunnin) kuluessa punkin irrotuksesta «Rautakorpi UM, Huikko S, Honkanen P ym. The Antimi...»2, «Nadelman RB, Nowakowski J, Fish D ym. Prophylaxis ...»12.
• Borrelian tarttumista vähennetään
  • estämällä sopivalla vaatetuksella puutiaisten pääsy paljaalle iholle
  • tarkastamalla koko iho iltaisin endeemisellä alueella oleskeltaessa, sillä borreliabakteeri tarttuu vasta noin 24 tunnin kuluttua puutiaisen kiinnittymisestä (ks. Centers for Disease Control and Prevention -internetsivut «http://www.cdc.gov»5)
  • irrottamalla ihoon pureutunut puutiainen imukärsän juuresta kiertävällä liikkeellä hitaasti vetäen niin sanottujen punkkipinsettien avulla.

Taustaa

• Herpes simplex -virusten tyypit 1 ja 2 (HSV-1 ja HSV-2) tarttuvat kosketustartuntana limakalvojen (suu, genitaalit) tai ihon kautta.
• Tartuttavuus on suurin silloin, kun iholla tai limakalvolla on näkyvä rakkula. Itämisaika on 3–9 vuorokautta.
• Herpesvirukset jäävät primaari-infektion jälkeen kyseisen ihoalueen sensorisiin hermoihin (perifeerisiin ganglioihin) latenttiin tilaan. Jos virus reaktivoituu myöhemmin elämän aikana, se kulkeutuu hermoa pitkin takaisin joko samalle tai läheiselle iho- tai limakalvoalueelle.
• Tavallisin HSV:n aiheuttama ihoinfektio on huuliherpes (yskänrokko). HSV:n aiheuttamia muutoksia voi olla missä tahansa iholla tai limakalvoilla.

Oireet

• Primaaritartunta saadaan yleensä lapsuudessa tai nuoruudessa, ja se on usein subkliininen. Erityisesti pikkulapsilla se voi ilmetä kivuliaana suutulehduksena eli gingivostomatiittina (noin 1 % primaaritartunnoista), jossa vesiko-ulseratiivisia muutoksia on laajalla alueella suussa ja nielussa. Tällöin voi olla myös yleisoireita, kuumeilua ja imusolmukkeiden turvotusta.
• Ensimmäinen HSV-infektio on aikuisellakin yleensä rajumpi kuin reaktivaatiossa eli uudelleen aktivoitumisessa, ja siihen voi liittyä yleisoireita. Primaari-ihoinfektiossa oireiden kesto voi olla kaksikin viikkoa, mutta reaktivaatiossa yleensä enintään viikon.
• Herpesinfektion ensioire on ihon pistely, kirvely ja kutina. Sen jälkeen muodostuvat joko rykelmässä tai yksittäin olevat kivuliaat ja kutisevat rakkulat. Ne ovat aluksi kirkkaita, muuttuvat sitten kellertäviksi ja puhkeavat herkästi. Lopuksi rakkulat rupeutuvat ja paranevat arpia jättämättä.
• Herpesinfektion uusiutumistiheys on hyvin vaihteleva. HSV:n aktivoitumisen voivat laukaista muun muassa auringon ultraviolettisäteily, voimakas henkinen kuormitus, hormonaaliset syyt tai immuunivasteen tilapäinen heikkeneminen.
• Uudelleen aktivoituvasssa infektiossa ei aina ole näkyviä rakkuloita vaan pelkästään ihon punoitusta, pistely- ja kiputuntemuksia.
• Atoopikolla herpes voi aiheuttaa erityisesti kasvoille, pään alueelle ja ylävartalolle hyvin nopeasti leviävän laajan ihoinfektion eli eczema herpeticumin. Tämä edellyttää yleensä sairaalahoitoa.
• Silmän lähistön herpesinfektiossa silmälääkärin päivystyksellinen arvio on tarpeellinen, jotta voidaan diagnosoida ja hoitaa mahdollinen herpeskeratiitti.

Tutkimukset

• HSV-infektioiden diagnostiikka perustuu kliiniseen kuvaan.
• Virus voidaan tarvittaessa osoittaa tuoreesta rakkulasta nukleiinihapon osoituksella (HSVNhO) tai HSV-viljelyllä (HSVVi/P-HSVVi). Tutkimuspyyntö ja näytteenotto-ohjeet tulee tarkistaa laboratorion ohjekirjasta.

Hoito

• Ihon pienialainen HSV-infektio paranee itsestään ilman hoitoa 1–3 viikossa.
• Heti ensioireiden aikaan aloitettu viruslääkehoito lievittää oireita ja lyhentää infektion kestoa jonkin verran:
  • Paikallinen asikloviiri saattaa heti annosteltuna lyhentää herpesleesion paranemisaikaa muttei kivun kestoa, kun taas pensikloviiri saattaa lyhentää molempia «Paikallinen asikloviiri saattaa lyhentää herpesleesion paranemisaikaa heti annosteltuna, mutta ei lyhennä kivun kestoa, kun taas pensikloviiri saattaa lyhentää molempia.»C.
  • Valasikloviiri ilmeisesti lyhentää hieman uusiutuvan huuliherpeksen oireiden kestoa, leesion paranemisaikaa ja kivun kestoa «Valasikloviiri ilmeisesti lyhentää hieman uusiutuvan huuliherpeksen oireiden kestoa, leesion paranemista ja kivun kestoa.»B.
  • Suun kautta otettava asikloviiri saattaa lyhentää herpesleesion liittyvien oireiden kestoa noin 4 vuorokaudella, jos sen käyttö aloitetaan heti ensimmäisten kutinaoireiden ilmaantuessa «Oraalinen asikloviiri saattaa lyhentää herpesleesion liittyvien oireiden kestoa noin 4 vuorokaudella, jos sen käyttö aloitetaan heti ensimmäisten kutinaoireiden ilmaantuessa.»C.
• Viruslääkkeinä voidaan käyttää asikloviiria suun kautta 200 mg × 5, valasikloviiria 500 mg × 2 tai famsikloviiria 125 mg × 2 viiden päivän ajan.
• Huuliherpeksen paikallishoitona voidaan käyttää asikloviirisalvaa 5 kertaa päivässä 5–10 päivää tai pensikloviiriä, joskaan paikallishoitojen tehosta ei ole vahvaa näyttöä.
• Estohoidon aloittamista voidaan harkita, jos HSV-infektio toistuu 1–2 kertaa kuukaudessa.
  • Estohoidossa asikloviiri 400 mg × 2 tai valasikloviiria 500 mg × 1 usean kuukauden ajan ilmeisesti vähentää herpesinfektion uusiutumista «Yli kuukauden mittainen peroraalinen estohoito viruslääkkeellä ilmeisesti vähentää hiukan huuliherpeksen uusiutumista lumeeseen verrattuna normaalin immuunivasteen omaavilla aikuispotilailla»C.
  • Estolääkitys tulee välillä tauottaa, jotta voidaan seurata, palaavatko oireet takaisin taukojakson aikana.
• Aurinkosuojahuulivoiteen huuliherpeksen uusiutumista ehkäisevästä vaikutuksesta on ristiriitaisia tutkimustuloksia «Chi CC, Wang SH, Delamere FM ym. Interventions for...»21.

Tavallinen syylä (verruca vulgaris)

• Tavallinen syylä on sileäpintainen, muutaman millimetrin kokoinen ihonvärinen kohouma, joka kasvaessaan muuttuu pinnaltaan karheaksi «Syyliä (verruca vulgaris) sormissa»14. Syylä voi olla ulkonäöltään litteä «Mosaiikkisyylä päkiässä»15, riippuvartinen, kraaterimainen tai kukkakaalimainen. Lapsilla ja nuorilla tavallisia syyliä esiintyy erityisesti käsissä ja kynsivalleissa, mutta niitä voi esiintyä riippuvartisina (filiformisina) myös kasvojen alueella suupielissä, sierainten aukkojen läheisyydessä ja silmäluomissa. Kasvoissa voi esiintyä myös litteää, melko sileäpintaista syyläpapulaa.
• Jos aikuiselle ilmaantuu runsaasti syyliä, taustalla voi olla elimistön puolustusjärjestelmän heikentyminen (esim. HIV/AIDS) tai lääkkeiden vaikutuksesta johtuva immuunipuutos.
• Syyliä aiheuttavaa HPV-virusta kohtaan ei ole spesifistä viruslääkitystä, joten kaikki syylien hoitomuodot ovat mekaanisia ja niiden tavoitteena ovat näkyvän syylän pienentäminen ja elimistön oman puolustusjärjestelmän aktivoiminen papilloomavirusta kohtaan. Immuunipuutteisilla potilailla tavalliset syylät voivat joskus levitä laajoille alueille ja niiden hoito on vaikeaa.
• Potilaille ohjataan ensisijaisesti syylien kotihoito, jonka kulmakivenä ovat syylien mekaaninen ohentaminen sekä syyläkudoksen pehmentäminen paikallisesti käytettävällä keratolyyttisellä salisyylimaitohappovalmisteella, joka on ilmeisesti tehokas syylien paikallishoidossa «Salisyylihappo on syylän paikallishoidossa ilmeisesti lumehoitoa tehokkaampi.»B. Valmistetta on saatavana voide-, geeli-, liuos- ja laastarimuodossa.
  • Parin vuorokauden välein aluetta kylvetetään, minkä jälkeen sitä hiotaan hiekkapaperilla tai esimerkiksi hohkakivellä. Sen jälkeen syylä kuivataan ja laitetaan päälle paikallinen salisyylimaitohappovalmiste. Uuden kerroksen salisyylimaitohappovalmistetta voi lisätä syylän päälle päivittäin. Hoitoja jatketaan niin kauan, kunnes syylä on ihon tasossa (yleensä vähintään 1–2 kuukautta). Salisyylimaitohappovalmisteita ei tule käyttää kasvojen eikä genitaalien alueille.
• Ilmastointiteippi saattaa olla tehokas syylän hoidossa, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu «Ilmastointiteippihoito saattaa olla tehokas syylän paikallishoidossa, mutta luotettava tutkimusnäyttö tehosta ja haittavaikutuksista puuttuu.»D. Ilmastointiteippihoito on kuitenkin edullinen ja siihen sisältyy vähän haittoja, joten sitä voi hyvin kokeilla perusterveydenhuollossa syylän hoidossa seuraavalla tavalla:
  • Pieni pala ilmastointiteippiä asetetaan suoraan syylän päälle 4–7 päivän ajaksi. Sitten teippi ja kuollut iho poistetaan ja iho puhdistetaan vedellä ja saippualla. Uusi teippi asetetaan 12 tunnin kuluttua. Sykliä voi toistaa 4–6 viikkoa «Goldman RD. Duct tape for warts in children: Shoul...»23.
• Nestetyppijäädytys saattaa olla tehokasta syylien paikallishoidossa «Nestetyppijäädytys saattaa olla lumetta tehokkaampi syylän hoidossa.»C.
  • Jäädytyshoito vaatii useita käyntejä, ja se soveltuu parhaiten kasvojen, käsien ja pienikokoisten jalkapohjan syylien hoitoon. Hoito voi olla hetkellisesti kivuliasta. Paikallispuudutusta ei kuitenkaan yleensä tarvita. Hoito vaatii perehtyneisyyttä.

Kuva 14.

Syyliä (verruca vulgaris) sormissa.

Kuva: Raimo Suhonen

Kuva 15.

Mosaiikkisyylä päkiässä. Mosaiikkisyylä on laaja, litteähkö, mattomainen syylämuoto, jonka hoitoyritykset saattavat joskus johtaa vain syylän laajenemiseen. Spontaanin paranemisen odottelu on siten järkevää. Onneksi mosaiikkisyylä on yleensä ohut eikä aiheuta känsämuodostumaa niin helposti, joten se on yleensä kivuton.

Kuva: Raimo Suhonen ja Suvi Cajanus

Litteä syylä (verruca plana)

• Litteät syylät ovat pääasiassa lapsilla ja nuorilla kasvoissa tai kädenselissä esiintyviä vaaleanpunaisia tai ruskehtavia ja litteitä papuloita «Litteät syylät käsissä»16.
• Ne ovat kooltaan muutaman millimetrin kokoisia ja esiintyvät joskus rykelminä.
• Ne ovat oireettomia ja häviävät ajan myötä itsestään.
• Tavallisesti litteitä syyliä ei kannata eikä tarvitse hoitaa.

Kuva 16.

Litteät syylät käsissä.

Kuva: Raimo Suhonen

Taustaa

• Vyöruusun aiheuttaa (yleensä vuosien päästä vesirokon eli varicella-infektion jälkeen) reaktivoituva varicella-zostervirus (VZV, HHV-3). Myös vesirokkorokotuksen saanut voi sairastua vyöruusuun.
• Korkea ikä ja immuunipuutosta aiheuttava lääkitys tai sairaus ovat vyöruusun riskitekijöitä.
• Vyöruusun komplikaatioita:
  • Postherpeettinen neuralgia (PHN) (persistoiva kipu yli 3 kuukautta ihottuman jälkeen) on vyöruusun tavallisin komplikaatio, jonka on raportoitu ilmenevän 10–50 %:lla vyöruusupotilaista.
  • Silmähermon (n. ophtalmigus) ja nenänpielen (n. nasociliaris) affiisiossa silmäkoplikaatio (mm. keratiitti, iriitti, korneaulseraatio) on mahdollinen.
  • Ramsay Huntin oireyhtymä eli perifeerinen hermohalvaus, esimerkiksi kasvohermohalvaus korvan alueen vyöruusussa (n. facialis), on mahdollinen.

Kliininen kuva ja diagnostiikka

• Tyypillisesti vyöruusuinfektio sijaitsee vartalolla «Vyöruusu kyljessä»17 (erityisesti dermatomit Th1–L2) ja kasvoilla «Herpes zoster ophthalmicus otsalla ja silmänseudussa»18 (dermatomit V1–V3). Vyöruusu voi esiintyä myös raajoissa, genitaalialueella ja suun limakalvoilla.
• Vyöruusu alkaa ihon kipuna ja kihelmöintinä, minkä jälkeen iholle ilmaantuu yleensä noin 1–5 päivän kuluttua pinnallisia, kirkkaita rakkuloita «Herpes zoster reiden iholla»19. Vyöruusu on enimmäkseen toispuoleinen. Lieviä yleisoireita, kuten kuumetta, päänsärkyä, huonovointisuutta ja väsymystä, voi esiintyä.
• Rakkulaihottuma paranee noin 2–4 viikossa, ja noin 1–2 viikon kohdalla rakkulat alkavat jo muuttua märkärakkuloiksi ja edelleen rikkoontuvat, rupeutuvat ja haavautuvat. Diagnoosi on yleensä kliininen.
  • Erotusdiagnostisina vaihtoehtoina tulee muistaa zosteriforminen HSV-infektio (kasvojen ja genitaalien alue), erysipelas, akuutit ekseemat, impetigo ja selluliitti.
• Vyöruusu ei yleensä aiheuta kuumetta eikä merkittävää CRP-pitoisuuden suurenemista.
• Tarvittaessa epäselvissä tilanteissa rakkulasta voidaan ottaa VZV-näyte esimerkiksi NhO-tutkimusta varten. Tutkimuspyyntö ja näytteenotto-ohjeet tulee tarkistaa laboratorion ohjekirjasta.

Kuva 17.

Vyöruusu kyljessä. Vyöruusu on aina toispuolinen. Rakkulointi voi olla yhtenäinen tai ryhmissä, kuten tässä. Joskus ihossa voi näkyä vain muutama rakkula. Vanhuksilla suurin ongelma on jälkikipu, joka voi kroonistua invalidisoivaksi. Kuvassa näkyy myös jälkiä sinkkipastasta.

Kuva: Raimo Suhonen

Kuva 18.

Herpes zoster ophthalmicus otsalla ja silmänseudussa. Jos HZ-potilaalla on tauti nenänpäässä, se on myös silmässä (n. nasociliaris). Konsultoi tällöin silmälääkäriä päivystysluontoisesti ja aloita myös sisäinen asikloviiri HZ-annoksin.

Kuva: Raimo Suhonen

Kuva 19.

Herpes zoster reiden iholla. Kesto noin 4 vuorokautta. Punoittavalle pohjalle syntyvät, ensin erilliset, paikoin konfluoivat, aluksi kirkkaat, pian samenevat rakkulat ovat tyypillisiä.

Kuva: Raimo Suhonen

Hoito

• Varhain (72 tunnin sisällä ihottuman alusta) aloitettu hoito lyhentää taudin kestoa ja akuuttia kipua «Wood MJ, Kay R, Dworkin RH ym. Oral acyclovir ther...»24. Se saattaa myös estää komplikaatioita (etenkin silmäkomplikaatioita) ja on yleisesti suositeltavaa
  • potilaille, joilla on vähintään keskivaikea ihottuma tai kipu tai vyöruusu muualla kuin vartalolla
  • silmän ja korvan seudun vyöruusussa. Silmän seudun vyöruusussa on myös syytä aina konsultoida silmälääkäriä.
  • immuunipuuteisille potilaille, joilla on immuunivastetta heikentävä sairaus (esim. HIV-infektio, syöpä tai muu vaikea yleissairaus,) tai lääkitys (esim. kortisoni).
• Viruslääkehoito ei kuitenkaan ilmeisesti pienennä postherpeettisen neuralgian riskiä potilailla, joiden immuunivaste on normaali «Oral aciclovir or famciclovir do not appear to significantly reduce the incidence of postherpetic neuralgia in immunocompetent patients.»B.
• Laadukkaita tutkimuksia postherpeettisestä neuralgiasta immuunipuutteisilla potilailla ei ole.
• Käypä hoito -työryhmä suosittelee lääkityksen aloittamista suun kautta annosteltavana, ja hoidon kesto on 7 päivää. Immuunipuutteisilla potilailla, silmäkomplikaatioissa ja huonossa hoitovasteessa hoitoa voi olla syytä pidentää 2–3 viikon mittaiseksi «Schmader K. Herpes Zoster. Ann Intern Med 2018;169...»25:
  • asikloviiri 800 mg 1 x5
  • valasikloviiri 1 g x 3
  • famsikloviiri 250 mg 1 x 3 tai 500 mg 1 x 2.
  • Suonensisäistä asikloviirihoitoa voidaan harkita vaikeassa immuunipuutoksessa «Balfour HH Jr, Bean B, Laskin OL ym. Acyclovir hal...»26 tai levinneessä tautimuodossa, ja se on tarpeen myös kasvohermon affisiossa ja silmäkomplikaatioissa (akuutti retinanekroosi).

Vyöruusukipu

• Akuutissa vaiheessa tulehduskipulääkkeet tai parasetamoli ovat yleensä riittäviä. Tarvittaessa lääkitykseen voidaan yhdistää heikko opiaatti (kodeiini tai tramadoli) tai hermokipulääke (esimerkiksi gabapentiini, amitriptyliini tai pregabaliini) jo viruslääkkeen aloituksen yhteydessä.
• Postherpeettisen kivun hoitoa käsitellään Käypä hoito -suosituksessa Kipu «Kipu»5.

Vyöruusurokote

• Heikennettyä virusta sisältävä vyöruusurokote pienentää vyöruusun ja postherpeettisen neuralgian riskiä yli 60-vuotiailla potilailla ainakin 3 vuoden ajan «Vaccination with live attenuated VZV zoster vaccine or adjuvanted recombinant VZV subunit zoster vaccine markedly decreases the risk of herpes zoster for at least 3 years in elderly people (60 years of age or older).»A.
• Vyöruusurokote ei Suomessa toistaiseksi kuulu kansalliseen rokotusohjelmaan. Yhdysvalloissa vyöruusurokotetta suositellaan kaikille yli 50-vuotiaille, ja joissakin Euroopan maissa se kuuluu kansallisiin rokotusohjelmiin.

Näytteenotto

• Ennen sieninäytteen ottoa näytteenottoalue on puhdistettava huolellisesti 80-prosenttisella alkoholilla.
  • Sieninäytteenotto kynnestä: Kynsinäyte otetaan sienen etenemisvyöhykkeestä terveen ja sairaan alueen rajalta kynsilevyn alapinnasta (distaalinen ja lateraalinen kynnenalainen kynsisilsa eli DLSO ja proksimaalinen kynnenalainen kynsisilsa eli PSO). Kynsinäytteenotto kuvataan tarkemmin lisätietoartikkelissa «Sieninäytteen otto ja lähettäminen laboratorioon»1.
  • Sieninäytteen otto iholta ja hiuspohjasta: Näyte otetaan sienen infektoimaksi epäillyn alueen reunalta, joka on yleensä koholla, hilseilevä ja punoittava. Näytteeksi raaputetaan runsaasti hilsettä steriilillä veitsellä. Sieninäytteenotto iholta ja hiuspohjasta kuvataan tarkemmin lisätietoartikkelissa «Sieninäytteen otto ja lähettäminen laboratorioon»1.

Natiivitutkimus ja viljely

• Sk-SienVi-tutkimukseen kuuluvat näytteen suora mikroskopointi (natiivitutkimus), jos näytettä on riittävästi, ja näytteen viljely «Robert R, Pihet M. Conventional methods for the di...»48, «Evans EG, Richardson MD. Medical mycology: A pract...»49, «Mycology. Kirjassa: Koneman´s Color Atlas and Text...»50.
• Natiivitutkimuksen perusteella on mahdollista tehdä päätelmiä löydöksen kliinisestä merkityksestä, vaikka viljelytulos jäisi negatiiviseksi.
• Natiivitutkimuksen perusteella sientä ei pystytä tunnistamaan lajitasolle eikä myöskään arvioimaan, onko sienilöydös elävää vai kuollutta.
• Elatusalustalla kasvava sienikasvusto voidaan tunnistaa mikroskopoimalla, massaspektrometrillä tai nukleiinihappopohjaisilla menetelmillä.
  • Tarkka lajinmääritys on tärkeää löydöksen merkityksen arvioimisessa, tartuntalähteen jäljittämisessä ja epidemiologisten riskien arvioinnissa.
• Jos viljely jää negatiiviseksi mutta sieni-infektiosta on selvä epäily, on syytä ottaa uusi näyte hyvin puhdistetusta kohteesta.

Nukleiinihapon osoitus

• Sienten nukleiinihappoa voidaan osoittaa suoraan näytteestä nukleiinihapon osoitusmenetelmillä (NhO).
• NhO-menetelmät ovat nopeampia ja herkempiä menetelmiä kuin sieniviljely «Nukleiinihappojen monistukseen perustuvat menetelmät ovat nopeampia ja herkempiä menetelmiä silsanäytteiden laboratoriodiagnostiikassa sieniviljelyyn verrattuna.»A.
• Pinnallisten sieninäytteiden NhO-tutkimuksia on saatavilla osassa Suomen laboratorioissa. Huomioitavaa on, että kyseessä on pinnallisten sieni-infektioiden NhO-tutkimus, ei steriilin alueen sieninäytteille tarkoitettu NhO-tutkimus.

Laboratoriovastaus

• Natiivitutkimuksen vastaus annetaan heti sen valmistuttua.
• Lopullinen viljelyvastaus annetaan yleensä viimeistään 4–6 viikon kuluttua näytteen saapumisesta laboratorioon, mutta merkitseväksi tulkittu positiivinen löydös vastataan heti löydöksen varmistuttua.
• NhO-tutkimuksen vastaus annetaan tuloksen valmistuttua. Ks. tutkimuksen tekotiheys laboratorion tutkimusohjekirjasta.

Natiivilöydös

• Natiivitutkimuksen sienirihmalöydös tukee silsasieni-infektiodiagnoosia, mutta vasta silsaa aiheuttavan dermatofyytin löytyminen viljelyllä varmistaa diagnoosin.
• Natiivipositiivinen ja viljelynegatiivinen sienilöydös voi johtua edeltävästä sienilääkityksestä «Willemsen M, De Doncker P, Willems J ym. Posttreat...»51, «Schatz F, Bräutigam M, Dobrowolski E ym. Nail inco...»52, «Faergemann J, Laufen H. Levels of fluconazole in n...»53, «De Doncker P, Decroix J, Piérard GE ym. Antifungal...»45, «Kikuchi I, Tanuma H, Morimoto K ym. Usefulness and...»46, «Morimoto K, Tanuma H, Kikuchi I ym. Pharmacokineti...»47, näytettä kolonisoivista saprofyyteistä tai epäonnistuneesta näytteenotosta.
• Savipuolen diagnostiikassa ei viljelynäytteestä ole hyötyä, koska Malassezia-lajeja saadaan kasvatetuksi lähes jokaisen ihmisen oireettomaltakin iholta. Diagnoosi on kliininen, mutta se voidaan varmistaa natiivitutkimuksella.

Viljelylöydös

• Dermatofyyttilöydös merkitsee sieni-infektiota.
• Hiivasienet eivät yleensä aiheuta terveen ihon tai kynnen infektioita. Infektio voi syntyä vasta, kun vastustuskyky on paikallisesti tai yleisesti heikentynyt «Gupta AK, Jain HC, Lynde CW ym. Prevalence and epi...»27, «Shemer A, Trau H, Davidovici B ym. Collection of f...»37, «Daniel CR 3rd, Daniel MP, Daniel CM ym. Chronic pa...»36, «Surjushe A, Kamath R, Oberai C ym. A clinical and ...»54.
• Iho-, hius- ja kynsinäytteistä kasvavat homeet ovat yleensä merkityksettömiä löydöksiä «Issakainen J. Microascacae (Ascomycota fungi) as a...»55, «Ellis DH, Watson AB, Marley JE ym. Non-dermatophyt...»56. Iho- ja kynsinäytteistä toisinaan kasvavat homeet, kuten Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium-, Acremonium- ja Aspergillus-lajit, ovat nykykäsityksen mukaan lähinnä saprofyyttejä, jotka eivät yleensä infektoi tervettä ihoa tai kynttä.
• Kynsissä trauma voi kuitenkin altistaa kynnen homeinfektiolle.
• Uusintanäytettä kannattaa harkita, jos kliinisesti epäillään homeen aiheuttamaa infektiota.

Nukleiinihapon osoitus-löydös

• Viljelyä ei tarvita, jos NhO-tutkimuksen tulos on positiivinen.
• NhO-tutkimuksen tunnistamat sienet riippuvat käytettävästä menetelmästä (laboratoriokohtaista).
• Jos NhO-tutkimuksen tulos on negatiivinen ja sieni-infektioepäily vahva, on otettava viljelynäyte NhO-tutkimukseen kuulumattomien sienten osoittamiseksi.

Silsasieni- eli dermatofyytti-infektiot

Kynnen silsasieni-infektiot (onychomycosis)

Kliininen kuva

• Kynsisilsa esiintyy lähes yksinomaan varpaankynsissä «Kynsisilsa, jossa trauma vaikuttanut infektion kehittymiseen»20. Sormissa se on harvinainen; ja sormien kynsimuutosten takana on yleensä muu sairaus kuin silsa. Sormien kynsisilsan yhteydessä sieni-infektio todetaan lähes poikkeuksetta samanaikaisesti varpaiden kynsissä ja varvasväleissä tai jalkaterän ihossa «Zaias N, Rebell G. Chronic dermatophytosis caused ...»57.
• Kynsisilsan tavallisin ilmenemismuoto on distaalinen ja lateraalinen kynnenalainen kynsisilsa (distal and lateral subungual onychomycosis, DLSO) «Baran R, Hay RJ, Tosti A ym. A new classification ...»58, jossa kynnen kärki- tai sivuosissa nähdään juostemaista kellertävää tai rusehtavaa värimuutosta, joka etenee tyveä kohti «Kynsisilsa (DLSO)»21. Infektio on kynsipedissä. Kynnenalus muuttuu hyperkeratoottiseksi, ja infektio leviää myös kynsilevyyn.
• Harvinaisempi valkoinen pinnallinen kynsisilsa (white superficial onychomycosis, WSO), joka on kynsilevyn pinnan sairaus. Se on useimmiten T. mentagrophyteksen aiheuttama.
• Harvinaisin on proksimaalinen kynnenalainen kynsisilsa (proximal subungual onychomycosis, PSO) «Kynsisilsa (PSO)»22, joka alkaa kynsimarrosta kynnen tyvessä. Sitä esiintyy immuunipuutostiloissa ja ääreisverenkierron häiriöiden yhteydessä.
• Kaikki edellä kuvatut sieni-infektiot voivat johtaa koko kynnen dystrofiseen kynsisilsaan (total dystrophic onychomycosis, TDO).
• Kynsisilsan kliinisessä erotusdiagnostiikassa (erityisesti sormenkynsissä) tulee huomioida
  • jaloissa yleinen toistuvan minitrauman aiheuttama kynsivika
  • ilman tiedossa olevaa syytä syntynyt onykolyysi eli kynnen irtoaminen
  • psoriaasi
  • punajäkälä
  • krooniset ekseemat
  • kynsivallin tulehdukset
  • värimuutokset, joita kynteen voi aiheuttaa esimerkiksi alustastaan irronneen kynsilevyn alla kasvava Pseudomonas
  • kynsiaiheen (matriksin) alueen mekaaninen manipulointi, erilaiset vammat ja kemikaalit
  • trakyonykia (twenty nail dystrophy), joka voi liittyä muun muassa pälvikaljuun tai psoriaasiin mutta jota esiintyy etenkin lapsilla ilman liitännäistauteja
  • koukkukyntisyys (onykogryfoosi)
  • läiskäinen leukonykia
  • kynnenalainen syylä
  • kynnenalainen tuumori
  • enterorokon aiheuttama kynsien irtoaminen.

Kuva 20.

Kynsisilsa, jossa trauma vaikuttanut infektion kehittymiseen. Kynnen ulkonäöstä ei sienilajia voi päätellä. Tässä aiheuttaja on Trichophyton mentagrophytes. Taudin syntyyn on saattanut vaikuttaa potilaan aktiivinen urheiluharrastus; kynnet vaurioituvat usein mekaanisesti.

Kuva: Raimo Suhonen

Kuva 21.

Kynsisilsa (DLSO). Kynsisilsan prototyyppi: distaalinen ja lateraalinen kynsilevyn alainen silsa (distal and lateral subungual onychomycosis), joka muuttaa kynnen paksuksi, kellertäväksi ja hauraaksi. Sieni tunkeutuu distaalisesti kynsipetiin, josta se leviää kynsilevyyn.

Kuva: Raimo Suhonen

Kuva 22.

Kynsisilsa (PSO). Proksimaalinen kynnenalainen silsa on harvinainen. Tavallisesti sen taustalla on syystä tai toisesta johtuva immuunihäiriö. Kuvan potilas käytti elinsiirron vuoksi hylkimisenestolääkitystä.

Kuva: Raimo Suhonen

Hoito

• Kynsisienen hoito vaatii yleensä systeemilääkityksen. Kynsisilsan hoidossa käyttökelpoisia lääkkeitä ovat
  • atsoliryhmän lääkkeet «Azoles appears to be more effective than placebo for toenail onychomycosis in adult patients.»B
  • terbinafiini «Terbinafine appears to be more effective than placebo for toenail onychomycosis in adult patients.»B, joka on ilmeisesti atsoliryhmän lääkkeitä tehokkaampi «Terbinafine appears to be more effective than azole in the treatment of onychomycosis.»B.
• Sormien kynsisilsaa hoidetaan terbinafiinilla annoksella 250 mg kerran päivässä yleensä noin 6 viikon ja varpaiden kynsisilsaa noin 12 viikon ajan.
• Itrakonasosolia käytetään pulssihoitona sormien kynsisienessä annoksella 200 mg x 2, 2 pulssia (pulssi = 1 viikko), välillä 3 viikon lääkkeetön jakso. Varpaiden kynsisienessä käytetään annosta 200 mg x 2, 3 pulssia, välillä 3 viikon lääkkeetön jakso.
• Terbinafiini ja itrakonatsoli kertyvät kynteen, joten kynnen kliininen paraneminen jatkuu lääkkeen loppumisen jälkeen viikkoja.
• Hoitotulos voi olla parempi, jos terbinafiini- tai itrakonatsolihoitoon yhdistetään paikallishoito amorolfiinilakalla «Feng X, Xiong X, Ran Y. Efficacy and tolerability ...»59.
• Lasten kynsisienen hoidossa voidaan käyttää samoja valmisteita ja annoksia kuin päänahan silsan hoidossa. Ks. kohta Hiuspohjan silsan hoito «A1»2.

Ihon silsasieni-infektiot

Jalkaterän (tinea pedis) ja käsien silsan kliininen kuva

• Silsasieni-infektio voi tarttua mihin tahansa iholle. Tavallisin sijaintipaikka on jalkaterä, usein lateraalinen varvasväli tai jalkapohjan alue. Suomessakin tavallisin aiheuttaja on T. rubrum.
• Tyypillisessä tapauksessa varvasvälin iho on maseroitunut, kutiseva ja rakkuloivakin «Varvasvälin lieväoireinen silsa»23, «Varvasvälin silsa»24, «Varvasvälin silsa»25. Varvasvälistä sieni-infektio leviää joskus jalkaterän päälle «Jalkaterän silsa jalkapöydässä»26.
• Paksuilla ihoalueilla jalkapohjissa silsa voi esiintyä "mokkasiinisilsana", jolloin iho on hyperkeratoottinen, punoittava ja hilseilevä. Joskus vain jalkaterän etuosassa nähdään tarkkarajaista hilseilyä. Jalkapohjan silsalle tunnusomaisia ovat pienet, pinnalliset hilserenkaat «Jalkapohjan silsa (hilserenkaita)»27.
• Jalkapohjan ohuilla ihoalueilla silsa voi esiintyä rakkuloivana muutoksena.
• Kämmenen silsa on harvinainen, ja se on vielä harvinaisempi pelkästään käsissä ilman edeltävää jalkasilsaa. Silsaa on yleensä vain toisessa kädessä kämmenpuolella «Kämmenen silsa»28, «Kämmenen silsa»29. Kämmenessä taudinkuva vastaa jalkapohjan "mokkasiinisilsaa". Käden selkäpuolella silsa muistuttaa vartalosilsaa, tyypillistä on punoittava paksuuntunut reunus.
• Jalkaterän laajan ja toistuvan sieni-infektion taustalla saattaa olla geneettinen alttius «Zaias N, Rebell G. Chronic dermatophytosis caused ...»57.
• Samanaikaisesti jalkasilsan kanssa kämmenissä ja sormiväleissä voi esiintyä immunologisella mekanismilla kehittyneitä id-reaktioita eli mysidirakkuloita «Silsan aiheuttama reaktiivinen rakkulointi eli mysidireaktio»30. Niissä ei siis kasva itse taudinaiheuttajaa.
  • Mysidirakkuloiden erottaminen rakkuloivasta ekseemasta kliinisen kuvan perusteella ei ole useinkaan mahdollista.
• Jalkapohjan ja kämmenen silsan erotusdiagnostiikassa tulee huomioida
  • krooniset ekseemat
  • psoriaasi
  • (palmo) plantaarinen pustuloosi
  • syyhypunkin aiheuttamat muutokset
  • toisen asteen syfilis
  • (perinnöllinen) keratoderma
  • keratolysis plantare sulcatum (pitted keratolysis)
  • varvasvälifisteli
  • granuloma anulare
  • atooppinen talvijalka
  • punajäkälä
  • märkärupi.

Kuva 23.

Varvasvälin lieväoireinen silsa. Varvasvälisilsan oireisto aaltoilee. Tässä tilanteessa oireet ovat vähäiset mutta tauti näkyy. Pelkän varvasvälisilsan hoitoon sopii ulkoinen sienilääkitys. Sukille riittää tavallinen pesu normaalilämpötiloissa.

Kuva: Raimo Suhonen

Kuva 24.

Varvasvälin silsa. Lateraalisen varvasvälin silsa, jossa hautuminen, maseraatio, on vallitseva piirre. Reuna-alueen hilseily ja neljännen varpaan kärjen hento hilserengas viittaavat sieni-infektioon, jonka etiologia voidaan varmistaa sieninäytteillä.

Kuva: Raimo Suhonen

Kuva 25.

Varvasvälin silsa. Rauhallinen varvasvälin silsa, jossa hilseily, lievä punoitus ja pieni fissuura dorsaalireunassa ovat tyypillisiä piirteitä. Aiheuttajana on yleisin silsasieni eli Trichophyton rubrum.

Kuva: Raimo Suhonen

Kuva 26.

Jalkaterän silsa jalkapöydässä. Silsa voi levitä jalkaterän päälle pelkästä varvasvälisilsasta tai jalkapohjan silsasta. Jos silsaa on myös jalkapohjassa, pelkän paikallishoidon teho on epävarma. Tässä tilanteessa myös kynsisilsa on mahdollinen.

Kuva: Raimo Suhonen

Kuva 27.

Jalkapohjan silsa (hilserenkaita). Trichophyton rubrum -silsasienen aiheuttamassa jalkapohjan tineassa lähes patognomonisia ovat hyvin pinnalliset hilserenkaat, jotka ovat jäämiä pinnallisista, yleensä huomaamattomista vesikkeleistä.

Kuva: Raimo Suhonen

Kuva 28.

Kämmenen silsa. Silsa aiheuttaa sormien koukistajapuolen paksummassa ihossa hienojakoista hilseilyä. Iho voi hieman ärtyä mekaanisessa rasituksessa. Kutina on vähäistä. Usein tämä tilanne tulkitaan virheellisesti allergiaksi esimerkiksi vasaran varrelle; sieninäyte ja jalkojen tutkiminen auttavat oikeaan diagnoosiin. Vertaa kuvaan «Kämmenen silsa - vertailukuva terveestä kädestä».

Kuva: Raimo Suhonen

Kuva 29.

Kämmenen silsa. Vasemman käden kämmen ja sormet hilseilevät, oikea käsi on oireeton. Kämmenpuolella silsassa ei ole korostuvaa reunavallia, vaan raja terveeseen ihottumaan on melko huomaamaton, erona on vain hilseily.

Kuva: Raimo Suhonen

Kuva 30.

Silsan aiheuttama reaktiivinen rakkulointi eli mysidireaktio. Mysidireaktion erottaminen kroonisesta, toistuvasti ryöpsähtelevästä käsiekseemasta voi olla vaikeaa. Diagnoosi tehdään yleensä koko ihon tautikokonaisuuden perusteella.

Kuva: Raimo Suhonen

Jalkaterän ja käsien silsan hoito

• Varvasvälisilsa hoidetaan ensisijaisesti paikallisella antimykoottisella valmisteella. Terbinafiinia «Terbinafiinin emulsiovoide, emulsiogeeli sekä kerta-annoshoito ovat lumelääkkeitä tehokkaampia varvasvälisilsan hoidossa. Haitat ovat lumelääkkeen luokkaa.»A voidaan käyttää 1–2 kertaa päivässä 1–2 viikon ajan ja atsolijohdoksia (ketokonatsoli, klotrimatsoli, mikonatsoli ja tiokonatsoli) 1–2 kertaa päivässä 2–4 viikon kuurina.
• Jalkapohjan silsan hoidossa käyttökelpoisia lääkkeitä ovat
  • terbinafiini «Terbinafine appears to be effective for fungal infection of the skin of the foot.»B
  • itrakonatsoli «Itraconazole may be effective for fungal infection of the skin of the foot.»C.
• Jalkapohjan silsan hoidossa käytetään yleensä sisäistä sienilääkettä. Hoidon kesto riippuu infektion laajuudesta ja vaikeusasteesta.
  • Terbinafiinia käytetään 250 mg kerran päivässä 2–6 viikon ajan.
  • Itrakonatsolia käytetään jalkapohjan sieni-infektion hoidossa joko 200 mg kahdesti päivässä viikon ajan tai 100 mg kerran päivässä 4 viikon ajan.
• Jos sisäistä sienilääkettä ei voida käyttää esimerkiksi lääkeaineinteraktioiden vuoksi, voidaan käyttää paikallishoitoa jalkapohjan iholle usean viikon ajan «Crawford F, Hollis S. Topical treatments for funga...»60, «Stein Gold LF, Vlahovic T, Verma A ym. Naftifine H...»61.
• Käden silsa hoidetaan samoin kuin jalkapohjan silsa.

Nivusalueen silsan kliininen kuva

• Nivusalueen silsassa tyypillistä on reunastaan koholla oleva tarkkarajainen punoittava hilseilevä ja kutiseva rengasmainen muutos, jonka keskellä voi esiintyä yksittäisiä pustuloita, infektoituneita karvatuppia «Nivusalueen silsa»31.
• Usein infektio on alkuvaiheessa toispuolinen ja leviää molemminpuoliseksi, jopa perineumin ja pakaroiden alueelle «Laajalle levinnyt nivussilsa»32.
• Anatomisista syistä nivussilsa on miehillä yleinen, mutta naisilla harvinainen «Nivussilsa naisella»33.
• Nivusalueen silsaa edeltää usein jalkasilsa, joten molemmat alueet tulee tarkistaa.
• Silsan hoitaminen paikalliskortikoidilla voi johtaa vaikeasti tunnistettavaan tinea incognitoon (salasilsa) «Salasilsa (tinea incognito)»34.
• Nivusalueen silsan erotusdiagnostiikassa tulee huomioida
  • taivepsoriaasi
  • seborrooinen ekseema
  • atooppinen ekseema
  • neurodermatiitti
  • punajäkälä
  • granuloma anulare
  • erytrasma
  • glukagonoomaoireyhtymä
  • valkojäkälä (lichen sclerosus et atrophicus)
  • vaippaihottuma (diaper rash)
  • mansikkakivespussi (kliokinoloniärsytys)
  • stria

Kuva 31.

Nivusalueen silsa. Nivusalueella silsa yleensä saa alkunsa taipeen pohjalla. Se saattaa levitä myös kivespussin suuntaan, kuten tässä. Aktiivisin alue on lähes poikkeuksetta etenemisreuna.

Kuva: Raimo Suhonen

Kuva 32.

Laajalle levinnyt nivussilsa. Laajalle levinnyt Trichophyton rubrum -infektio nivusissa ja pakaroissa. Tällä potilaalla on silsaa myös varvasvälien ulkopuolella jalkapohjissa.

Kuva: Raimo Suhonen

Kuva 33.

Nivussilsa naisella. Nivusalueen silsa on naisella harvinainen. Tässä Trichophyton mentagrophytes -silsasieni aiheutti vanhahkolle naiselle laajan taudin vartalolle ja alaraajoihin Laaja silsa kannattaa hoitaa sisäisellä sienilääkkeellä, kun diagnoosi on varmistettu.

Kuva: Raimo Suhonen

Kuva 34.

Salasilsa (tinea incognito). Silsan hoitaminen kortikoidivoiteella on hävittänyt aktiivisen reunavyöhykkeen. Tila muistuttaa diffuusia ekseemaa. Kortikoidilla aiheutettu tinea inkognito eli salasilsa on vaikea tunnistettava. Sieninäyte - sekä jalkojen ihon ja kynsien tutkiminen - on hyvä apu.

Kuva: Raimo Suhonen

Nivusalueen silsan hoito

• Nivussilsan hoidossa käyttökelpoisia lääkkeitä ovat terbinafiini- ja atsolivoiteet «Topical terbinafine, naftifine and clotrimazole appears to be effective for tinea cruris and tinea corporis compared to placebo.»B↑↑.
• Käypä hoito -työryhmä suosittelee nivussilsan hoidoksi
  • terbinafiinivoidetta kerran päivässä ihottumaan 1–2 viikon ajan tai
  • atsolivoiteita 2 kertaa päivässä 3–4 viikon ajan.
  • hankalissa ja syvälle karvatuppeen ulottuvissa infektioissa sisäistä lääkitystä hoitoon yhdistettynä 1–4 viikon ajaksi.

Vartalon silsan (tinea corporis) kliininen kuva

• Vartalon silsan kliininen kuva on vaihteleva. Iholla voidaan nähdä yksi hitaasti kasvava rengasmainen muutos tai useita nopeasti kasvavia ja keskiosastaan paranevia muutoksia «Hartianseudun vartalosilsa»35, «Silsasienen aiheuttama infektio vartalon iholla»36, «Yläraajan ihosilsa»37.
• Paljailla ihoalueilla, kuten kasvoissa ja kaulassa, infektio on usein eläinperäinen, etenkin lapsilla. Eläinperäisissä tartunnoissa ihottuma-alueen reunassa saattaa olla rakkuloita tai pustuloita ja ruvettumaa.
• Vartalon silsan erotusdiagnostiikassa tulee huomioida
  • märkärupi
  • läiskäekseema
  • psoriaasi
  • seborrooinen ekseema
  • punajäkälä
  • punatäplähilseily (pityriasis rosea)
  • atooppinen ekseema
  • subakuutti kutaaninen lupus erytematosus (SCLE)
  • ihon T-solulymfooma (mycosis fungoides)
  • erythema migrans
  • sycosis barbae (parran alueen stafylokokki-infektio) ja follikuliitti
  • acanthosis nigricans
  • granuloma anulare
  • erythema anulare
  • taipeiden alueella harvinaisina muun muassa Hailey–Haileyn tauti, Darierin tauti ja Sneddon–Wilkinsonin tauti.

Kuva 35.

Hartianseudun vartalosilsa. Hartiaseudun laaja vartalosilsa, jonka aiheuttaja on Trichophyton mentagrophytes. Tämä sieni on usein eläinperäinen.

Kuva: Raimo Suhonen

Kuva 36.

© Raimo Suhonen

Kuva 37.

Yläraajan ihosilsa. Yläraajan silsa, jossa aiheuttaja on Trichophyton mentagrophytes. Reunavyöhykkeen aktiivisuus on tyypillistä. Sieniviljelynäyte kannattaa ottaa reunasta raaputtaen.

Kuva: Raimo Suhonen

Vartalon silsan hoito

• Kun epäillään sieni-infektiota vartalolla, ihottumasta tulee aina ottaa sieninäyte ennen hoidon aloitusta.
• Vartalon silsa on harvinainen. Pienet alueet hoidetaan paikallisesti. Laaja-alaiset vartalosilsat vaativat systeemihoidon.
• Paikallishoitovaihtoehdot aikuisille ja yli 10-vuotiaille lapsille ovat «Zinder SM, Basler RS, Foley J ym. National athleti...»62 klotrimatsoli, ekonatsoli, ketokonatsoli ja terbinafiini 1–2 kertaa päivässä «Zinder SM, Basler RS, Foley J ym. National athleti...»62. Annostus ja hoitoaika tulee tarkistaa valmistekohtaisesti. Hoitoa jatketaan noin viikko leesion silmämääräisen paranemisen jälkeen.
• Hoitovaihtoehto pienemmille lapsille (voidaan käyttää myös isommille lapsille ja aikuisille) on mikonatsoli kahdesti päivässä 2–6 viikkoa paikallisesti.
• Laajoissa, hankalissa ja syvälle karvatuppiin ulottuvissa vartalon silsainfektioissa käytetään sisäistä sienilääkitystä paikallishoitoon yhdistettynä 1–4 viikon ajan kuten nivussilsassa.

Hiuspohjan silsan (tinea capitis) kliininen kuva

• Hiuspohjan sienitulehduksen aiheuttaa tavallisimmin Trichophyton- tai Microsporum-ryhmän sieni.
• Hiuspohjan sienitulehdus tarttuu yleensä toisesta ihmisestä, eläimestä tai maaperästä.
• Kliinisesti tyypillinen hiuspohjan silsa on punoittava, hilseilevä, joskus karstaisen eritteen peittämä läiskä, jossa osassa infektioaluetta saattaa olla katkenneita hiuksia (pälvisilsa) «Hiuspohjan silsa»38, «Silsa hiuspohjassa»39. Infektioalueella voi esiintyä myös vain lievää hilseilyä.
• Hiuspohjan silsaa esiintyy eniten maahan muuttaneiden lapsilla «Heikkilä H, Stubb S. Pälvisilsaa maahanmuuttajilla...»30.
• Joskus sieni tunkeutuu syvälle karvatuppeen ja aiheuttaa nopeasti pahenevan märkäisen taudin (ks. kuva «Hiuspohjan silsa»40), joka hoidon viivästyessä voi johtaa hiusten pysyvään menetykseen.
• Erotusdiagnostisia ongelmia hiuspohjassa aiheuttavat muun muassa
  • seborrooinen ekseema
  • psoriaasi
  • pityriasis amiantacea
  • neurodermatiitti
  • follikuliitti
  • pälvikalju (alopecia areata)
  • arpeuttavat alopesiat
  • läiskäinen punahukka (lupus erythematosus discoides, DLE)
  • psyykkinen oire trikotillomania (hiusten kiskominen)
  • taliluomi (naevus sebaceus).

Kuva 38.

Hiuspohjan silsa. Hiuspohjan silsa voi punoittaa ja alueella saattaa olla follikuliittia, pusteleita ja katkenneita hiusten tynkiä. Diagnoosin ja sienilajin varmistaminen on hoidon onnistumisen ja mahdollisen epidemian hallinnan kannalta erittäin tärkeää.

Kuva: T Rantanen

Kuva 39.

© Raimo Suhonen

Kuva 40.

Silsasienen (tässä Trichophyton rubrum) aiheuttama infektio hiuspohjassa)

© Raimo Suhonen

Hiuspohjan silsan hoito

Lapset

• Hiuspohjan sienitulehdus tulee hoitaa systeemisellä sienilääkityksellä.
• Hiuspohjan sienitulehduksen hoidossa terbinafiini, itrakonatsoli ja flukonatsoli lienevät teholtaan samanarvoisia ja niiden sivuvaikutukset ovat yhtä harvinaisia «Current dosing regimens of terbinafine, griseofulvin, itraconazole, ketoconazole and fluconazole may be safe for use in tinea capitis in children.»C, «Systemic antifungal therapy for tinea capitis in children may promote the eradication of tinea capitis and side effects seem to be rare.»C. Näille lääkkeille ei ole tällä hetkellä virallista käyttöaihetta lapsille Suomessa. Alla mainituilla ohjeilla yleislääkäri voi kuitenkin hoitaa lapsen päänahan sieni-infektiota perusterveydenhuollossa. Erikoissairaanhoitoa voi konsultoida tarvittaessa.
  • Terbinafiinia voidaan pitää ensilinjan hoitona, jossa pidemmällä 4 viikon hoidolla saadaan parempi lopputulos kuin lyhyellä 2 viikon hoidolla. Yli 6 viikon hoitoa ei kuitenkaan suositella. Terbinafiini on tehokkaampi Trichophyton-ryhmän kuin Microsporum-ryhmän sienien hoidossa «Systemic antifungal therapy for tinea capitis in children may promote the eradication of tinea capitis and side effects seem to be rare.»C.
    • Terbinafiinin annokseksi suositellaan 4–6 mg/kg/vrk 4 viikon ajan Trichophyton-ryhmän sieniin ja 6–8 viikon ajan Microsporum-ryhmän sieniin «Current dosing regimens of terbinafine, griseofulvin, itraconazole, ketoconazole and fluconazole may be safe for use in tinea capitis in children.»C. Käytännössä lapsilla annostus on terbinafiinilla 250 mg:n tabletista 62,5 mg/vrk eli ¼ tablettia (paino 10–20 kg), 125 mg/vrk eli ½ tablettia (paino 20–40 kg) ja 250 mg/vrk eli 1 tabletti (paino yli 40 kg).
    • ALAT-arvon tutkimista suositellaan ennen hoidon aloitusta. Jos tulos on poikkeava tai tiedossa on maksasairaus, ALAT-arvo on lisäksi suositeltavaa tutkia hoidon aikana kerran kuukaudessa. PVK-seurantaa voi harkita, jos lapsella on tiedossa oleva hematologinen sairaus.
  • Itrakonatsoli vaikuttaa tehokkaalta ja turvalliselta hoidolta T. violaceumin hoitoon 2 viikon hoitona ja M. caniksen hoitoon 6 viikon hoitona «Systemic antifungal therapy for tinea capitis in children may promote the eradication of tinea capitis and side effects seem to be rare.»C.
    • Itrakonatsolin annokseksi suositellaan 5 mg/kg/vrk 2–4 viikkoa Trichophyton-tulehduksiin ja 4–6 viikkoa Microsporum-tulehduksiin. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää kapseleita: 100 mg joka toinen päivä (paino 10–18 kg), 100 mg/vrk (paino 18–27 kg), 100 mg/vrk tai 100 mg ja 200 mg vuoropäivin (paino 27–41 kg), 100 mg ja 200 mg vuoropäivin (paino 41–50 kg).
    • ALAT-arvon tutkimista suositellaan ennen hoidonaloitusta ja 6 viikon välein koko hoidon ajan.
  • Flukonatsoli tehoaa yhtä hyvin Trichophyton-ryhmän ja Microsporum-ryhmän sieniin. Flukonatsolin tarkasta annoksesta ja hoidon pituudesta ei ole suositusta, mutta lyhyet kuurit (6 mg/kg/vrk 2–3 viikkoa) vaikuttavat tehokkailta «Systemic antifungal therapy for tinea capitis in children may promote the eradication of tinea capitis and side effects seem to be rare.»C.
• Paikallishoito systeemihoidon rinnalla voi olla tehokas erityisesti vähentämään infektion leviämistä. Seleenisulfidi tai ketokonatsoli-shampoo 2–3:sti viikossa systeemihoidon ajan tai vähintään 2 viikon ajan on suositeltava.

Aikuiset

• Hiuspohjan sieni-infektiot ovat aikuisilla harvinaisia mutta mahdollisia, ja ne hoidetaan samoin kuin lasten hiuspohjan sieni-infektiot.

Hiivasieni-infektiot

Hiivasieni-infektioiden kliininen kuva

• Candida sp. -hiivojen aiheuttama ihoinfektio:
  • Infektio syntyy vasta, kun ihon vastustuskyky on paikallisesti tai yleisesti heikentynyt esimerkiksi kostean työn tai käsiekseemoiden aiheuttamissa kroonisissa kynsivallitulehduksissa, ihovaurioissa (esim. suupielten tulehdus (keiliitti), vaippaihottuma tai ylipainoisilla taipeiden hankaus toisiaan vasten), palovammoissa, ihosairauksissa (esim. taivepsoriaasi ja seborrooinen ekseema) ja mikrobilääkityksen yhteydessä normaalimikrobiston muuttuessa.
    • Tällöin hiivainfektio voi taivealueella (niveltaipeissa; ks. kuva «Hiivan aiheuttama hautuma (intertrigo) kainalossa»41, rintojen alla, navassa, pakaravaossa tai sormiväleissä) esiintyä kauttaaltaan äkäisen punoittavana ja toisinaan jopa vetistävänä ihottumana, jota ympäröivässä ihossa saattaa olla pieniä pustuloita, satelliittileesioita. Ks. kuva «Hiivan aiheuttama intertrigo eli hautuma lihavan potilaan vatsapoimussa»42.
  • Erotusdiagnostiikassa on tärkeä muistaa, että hiivasieniin verrattuna taivealueille aiheuttavat hilseileviä ihomuutoksia paljon useammin seborrooinen ekseema ja taivepsoriaasi ja että joskus syynä on erytrasma (korynebakteerin aiheuttama ihoinfektio).
  • Suun alueen hiivasienten erotusdiagnostiikassa tulee muistaa muun muassa limakalvojen punajäkälämuutokset.
• Harvinaisia hiivasienten aiheuttamia sekundaarisia kynsi-infektioita
  • esiintyy lähes poikkeuksetta sormien kynsissä, joissa ne infektoivat muiden sairauksien tai vammojen jo vaurioittamia kynsiä «Shemer A, Trau H, Davidovici B ym. Collection of f...»37, «Daniel CR 3rd, Daniel MP, Daniel CM ym. Chronic pa...»36, «Jayatilake JA, Tilakaratne WM, Panagoda GJ. Candid...»35
  • esiintyy muun muassa perifeeristen verenkiertohäiriöiden (Raynaud'n oireyhtymä, akrosyanoosi), kroonisten kynsivallitulehdusten ja ihotautien, kuten psoriaasin, punajäkälän tai ekseemojen, yhteydessä.
• Erilaisissa immuunipuutostiloissa (esim. elinsiirtopotilailla, HIV-infektiossa ja APECED-potilailla) voi esiintyä hiivojen aiheuttamia primaarisia kynsimuutoksia.
• Malassezia-hiivojen aiheuttama savipuoli eli pityriasis versicolor esiintyy ruskeankellertävinä, joskus punaruskeina, likaisenharmaina tai ympäristöään vaaleampinakin läiskinä useimmiten ylävartalon iholla. Ks. kuvat «Kyljen savipuoli»43, «Vartalon savipuoli»44, «Lähikuva savipuolesta»45. Diagnoosi on yleensä kliininen. Tarvittaessa voidaan ottaa iholta näyte sieniviljelyä tai natiivitutkimusta varten laboratorion ohjeiden mukaisesti.
  • Erotusdiagnostisia ongelmia voivat aiheuttaa
    • Beckerin luomi
    • maitokahviläiskät
    • naevus spilus
    • vitiligo
    • naevus anaemicus.
• Malassezia-hiivat (aikaisemmin Pityrosporum-hiivasuku) voivat aiheuttaa myös niin sanotun Pityrosporum-follikuliitin, ks. kuva «Pityrosporum-follikuliitti rintakehän iholla»46.

Kuva 41.

© Raimo Suhonen

Kuva 42.

© Raimo Suhonen

Kuva 43.

Kyljen savipuoli. Savipuoli (pityriasis versicolor) on Malassezia-hiivan aiheuttama vaihtelevan värinen vartalon laikkutauti. Diagnoosi on yleensä kliininen. Jos mykologinen diagnoosi tarvitaan, se tehdään natiivitutkimuksella, ei viljelyllä.

Kuva: Raimo Suhonen

Kuva 44.

Vartalon savipuoli. Savipuolen taudinkuva on moni-ilmeinen; vaalea ihonväri on normaalia tässä kuvassa. Savipuolta ei tule käsitellä tarttuvana tautina, koska Malassezia-hiiva löytyy lähes jokaisen ihmisen ihosta.

Kuva: Raimo Suhonen

Kuva 45.

Lähikuva savipuolesta. Savipuoli on olla myös ympäristöään vaaleampi. Savipuoli vähentää ihon pigmentoitumista kesällä laikkujen kohdalla. Kun läiskät hoidetaan, iho jää kirjavaksi. Pigmenttivajaus ei ole pysyvä.

Kuva: Raimo Suhonen

Kuva 46.

Pityrosporum-follikuliitti rintakehän iholla. Pityrosporum-follikuliitti saa nimensä Malassezia-hiivan entisestä Pityrosporum-nimestä. Tauti on yleisempi immuunihäiriötilanteissa; kuvan potilaskäytti atsatiopriinilääkitystä. Diagnoosiin päästään parhaiten ihonäytteen avulla. Viljelynäyte on hyödytön.

Kuva: Raimo Suhonen

Hiivasieni-infektioiden hoito

• Paikallisesti annosteltavat klotrimatsoli, nystatiini ja mikonatsoli ovat käyttökelpoisia ihon hiivainfektion hoidossa «Topical clotrimazole, nystatin and miconazole appear each to be effective for cutaneous candidiasis in placebo controlled studies.»A.
  • Käytännössä käytetään antimykoottista voidetta tai puuteria paikallisesti 1–2 viikon ajan, tarvittaessa paikalliskortikosteroidiin yhdistäen.

Savipuoli

• Hoitona käytetään paikallisesti
  • atsolivoiteita (ketonatsoli, mikonatsoli ja klotrimatsoli) 1–2:sti päivässä 1–3 viikon ajan
  • ketokonatsolishampoota kerran päivässä 5 päivän ajan
  • terbinafiinisumutetta tai -voidetta kahdesti päivässä viikon ajan
  • seleenisulfidishampoota (annetaan vaikuttaa 5–10 minuuttia kerran päivässä ja huuhdotaan, 1–2 viikon ajan).
• Laaja-alaisen savipuolen hoidossa voi käyttää suun kautta otettavaa itrakonatsolia 200 mg x 1, 1 viikon ajan tai flukonatsolia 50 mg x 1, 2–4 viikon ajan. Mahdolliset imidatsolien yhteisvaikutukset on otettava huomioon.
• Savipuoli uusiutuu joillakuilla potilailla helposti. Tällöin sitä voi ehkäistä pesemällä ihottumalle alttiit ihoalueet ketokonatsolishampoolla esimerkiksi kahden viikon välein kolmena perättäisenä päivänä.