Takaisin

Mikrobilääkehoito lasten sinuiitin hoidossa

Näytönastekatsaukset
Marjo Renko
22.5.2018

Näytön aste: C

Mikrobilääkehoito saattaa olla tehokas lasten sivuontelotulehduksen hoidossa.

Lasten sinuiitin hoidosta on julkaistu 4 tasokasta, satunnaistettua, sokkoutettua, lumekontrolloitua tutkimusta, 3 Yhdysvalloissa «Wald ER, Chiponis D, Ledesma-Medina J. Comparative...»1, «Wald ER, Nash D, Eickhoff J. Effectiveness of amox...»2, «Garbutt JM, Goldstein M, Gellman E ym. A randomize...»3, joista 2 saman ryhmän toimesta «Wald ER, Chiponis D, Ledesma-Medina J. Comparative...»1, «Wald ER, Nash D, Eickhoff J. Effectiveness of amox...»2, sekä 1 Suomessa «Kristo A, Uhari M, Luotonen J ym. Cefuroxime axeti...»4. 4 neljä tutkimusta on myös yhdistetty meta-analyysiksi «Cronin MJ, Khan S, Saeed S. The role of antibiotic...»5. Lisäksi on julkaistu 1 satunnaistettu tutkimus, jossa lasten sinuiitin hoidossa verrattiin suolavesihuuhtelua ja amoksisilliinia suolavesihuuhteluun ja lumelääkkeeseen «Ragab A, Farahat T, Al-Hendawy G ym. Nasal saline ...»6 sekä 1 tutkimus, jossa verrattiin amoksisilliinia suolavesihuuhteluun ja paikalliseen flutikasoniin «Tugrul S, Dogan R, Eren SB ym. The use of large vo...»7.

Waldin ja kumppaneiden ensimmäiseen tutkimukseen «Wald ER, Chiponis D, Ledesma-Medina J. Comparative...»1 otettiin 171 lasta, joilla esiintyi flunssan jälkeen pitkittynyttä vuotavaa nuhaa tai päivisin yskää yli 10 vuorokauden ajan. Lasten ikä vaihteli 2–16 ikävuoden välillä. Sinuiittiin sopiva löydös todettiin röntgenkuvassa 136 lapsella. Tutkimuksesta suljettiin pois 28 streptokokin nielukantajaa. Sen jälkeen lapset satunnaistettiin 3 hoitoryhmään (amoksisilliini, amokisilliini-klavulanaatti tai lumelääkitys) siten, että satunnaistaminen tapahtui iän ja sairauden vaikeuden mukaan määritetyissä alaryhmissä. Amoksisilliinin annos oli kummassakin hoitoryhmässä 40 mg/kg/vrk, ja hoidon pituus 10 vuorokautta. Analyysistä suljettiin pois 15 lasta, jotka keskeyttivät lääkityksen.

Lopulliset ryhmät olivat seuraavat: 30 käytti amoksisilliinia, 28 amoksisilliini-klavulanaattia ja 35 lumelääkitystä. Hoidon jälkeen todettiin kliinisesti parantuneiksi 67 % amoksisilliinia saaneista (p < 0,05 verrattuna kontrolliryhmään), 64 % amoksisilliini-klavulanaattia saaneista (p < 0,05 verrattuna kontrolliryhmään) ja 43 % lumelääkettä saaneista kontrolleista. Haittavaikutuksia ei raportoitu. Intention-to-treat-analyysiä ei tehty.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Näytön tasoa laskevat tutkimusten erilaiset sisäänottokriteerit ja tutkimustulosten heterogeenisuus.

Toista Waldin ja kumppaneiden tutkimusta «Wald ER, Nash D, Eickhoff J. Effectiveness of amox...»2 varten seulottiin 2 130 lasta, joiden ikä oli 1–10 vuoden välillä ja joilla oli hengitysteiden oireita. Tässä joukossa todettiin kliinisten oireiden (nuhaa tai yskää päivisin yli 10 päivää flunssan jälkeen) perusteella 139 akuuttia bakteerisinuiittia, ja 56 lasta satunnaistettiin iän ja taudin vaikeuden mukaisissa alaryhmissä saamaan joko amoksisilliini-klavulanaattia tai lumelääkettä. Amoksisilliinin annos oli 90 mg/kg/vrk.

2 viikon kuluttua antibioottia saaneista arvioitiin parantuneiksi 64 % (p < 0,032 verrattuna kontrolleihin) ja lumelääkettä saaneista 32 %. Hoito katsottiin epäonnistuneeksi 14 % antibioottia saaneista ja 68 % kontrolleista (p < 0,001). Haittavaikutuksia, lähinnä ripulia, oli enemmän antibioottia saaneiden ryhmässä (44 % verrattuna 14 % kontrolliryhmässä, p = 0,014). Tutkimuksen keskeytti 14 % antibioottia saaneista (0 % kontrolliryhmässä, p = 0,023).

Aineiston koko perustui voimalaskelmaan, jossa oletettiin, että antibioottihoidolla paranee 20 % enemmän kuin ilman antibioottia. Tulokset varmistettiin intention-to-treat-analyysillä, ja ne vastasivat per-protocol-analyysin tuloksia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Garbuttin ja kumppaneiden satunnaistettuun, sokkoutettuun ja lumekontrolloituun tutkimukseen «Garbutt JM, Goldstein M, Gellman E ym. A randomize...»3 otettiin 161 lasta (ikä 1–18 vuotta), joilla oli ollut 10–28 vrk kestäneet ylähengitystieinfektion oireet, mutta ei korkeaa kuumetta tai kasvojen turvotusta tai kipua ja joilla kliinisesti diagnosoitiin äkillinen rinosinuiitti. Lapset satunnaistettiin saamaan joko amoksisilliinia (40 mg/kg/vrk), amoksisilliini-klavulaanihappoa (45 mg/kg/vrk) tai lumetta 14 vuorokauden ajan. Vointia seurattiin oirepisteytyksellä ja puhelimitse 3, 7, 10 ja 14 vuorokautta sekä 2 kuukautta kuluttua hoidon alusta. Oireiden parantumisnopeus tai uusiutuminen ei eronnut hoitoryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kriston ja kumppaneiden Suomessa tehdyssä tutkimuksessa [R4] oli mukana 72 iältään 4–10-vuotiasta lasta, joilla oli keskimäärin 8,6 vrk ajan kestäneet hengitystieinfektio-oireet ilman merkkiä oireiden helpottumisesta ja sinuiittiin viittaava löydös poskionteloiden kaikututkimuksessa. Vain 32 %:lla oireet olivat kestäneet yli 10 vuorokautta. Lapset satunnaistettiin saamaan kefuroksiimia tai lumelääkettä 10 vuorokauden ajan. Paranemisessa ei havaittu eroja ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kun yllämainitut neljä tutkimusta «Wald ER, Chiponis D, Ledesma-Medina J. Comparative...»1, «Wald ER, Nash D, Eickhoff J. Effectiveness of amox...»2, «Garbutt JM, Goldstein M, Gellman E ym. A randomize...»3, «Kristo A, Uhari M, Luotonen J ym. Cefuroxime axeti...»4 vedettiin yhteen, meta-analyysissä «Cronin MJ, Khan S, Saeed S. The role of antibiotic...»5 antimikrobihoito todettiin hieman lumetta tehokkaammaksi, kun vastemuuttujana pidettiin oireiden helpottamista 10–14 vuorokauden kuluttua hoidon aloituksesta (yhdistetty OR 2,0; 95 % luottamusväli 1,16–3,47).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ragabin ja kumppaneiden Egyptissä tehdyssä työssä «Ragab A, Farahat T, Al-Hendawy G ym. Nasal saline ...»6 verrattiin amoksisilliinia (100 mg/kg/vrk) ja lumetta rinosinuiitin hoidossa lapsilla, jotka kaikki saivat suolavesihuuhteluita. Sinuiitti diagnosoitiin kliinisesti: lapsella tuli olla ollut hengitystieinfektion oireita 10–28 vuorokautta ja vähintään 3 seuraavista oireista: samea nenäerite, märkäinen erite keskikuorikossa, paikallinen kipuoire, kuume yli 38ºC tai oireiden paheneminen uudelleen.

Otoskokolaskelman mukaan lapsia tarvittiin tutkimukseen 80 ja heitä rekrytoitiinkin 84, mutta seurannasta hävisi kaikkiaan 22 lasta. Tulokset analysoitiin 14 vuorokauden kohdalla vain 62 lapsen osalta. Lumeryhmässä seurannasta poisjäämisen tavallisimmat syyt olivat vaikeutuneet oireet tai epäselvä syy (10 lasta), kun taas amoksisilliiniryhmässä tavallisin poisjäännin syy olivat haittavaikutukset (5 lasta).

Antibiootti vähensi selvästi keskikuorikon sivelynäytteistä löytyneiden neutrofiilien määrää 7:n mutta ei enää 14 vuorokauden kuluttua hoidon aloittamisesta. Antibioottia saaneilla lapsilla oli tilastollisesti merkitsevästi vähemmän kuumetta ja yskää 7 ja 14 vuorokauden kohdalla verrattuna lumetta saaneisiin, mutta oirepisteiden kokonaismäärässä ei ollut merkitsevää eroa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tugrulin ja kumppaneiden Turkissa tehdyssä satunnaistetussa tutkimuksessa «Tugrul S, Dogan R, Eren SB ym. The use of large vo...»7 91 lasta sai rinosinuiittiin joko amoksisilliini-klavulaanihappoa (90 mg/kg/vrk) ja paikallista dekongestanttia 14 vuorokauden ajan tai suolavesihuuhteluita ja paikallista flutikasonia 21 vuorokautta. Paraneminen tapahtui suolavesi-flutikasoniryhmässä alussa hieman nopeammin kuin antimikrobiryhmässä, ja yskäoiretta oli vielä 21 vuorokauden kuluttuakin vähemmän suolavesi-flutikasoniryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkittavat eivät olleet sokkoutettuja intervention luonteen vuoksi.

Kommentti: Lasten sinuiitin antimikrobihoidosta on vähän laadukkaita tutkimuksia. Ongelmana on potilaiden valikoituminen tutkimuksiin: diagnostiset kriteerit eivät ole helposti toistettavia, ja useista tutkimuksista on suljettu vaikeimmin oireilevat lapset pois.

Kirjallisuutta

  1. Wald ER, Chiponis D, Ledesma-Medina J. Comparative effectiveness of amoxicillin and amoxicillin-clavulanate potassium in acute paranasal sinus infections in children: a double-blind, placebo-controlled trial. Pediatrics 1986;77:795-800 «PMID: 3520469»PubMed
  2. Wald ER, Nash D, Eickhoff J. Effectiveness of amoxicillin/clavulanate potassium in the treatment of acute bacterial sinusitis in children. Pediatrics 2009;124:9-15 «PMID: 19564277»PubMed
  3. Garbutt JM, Goldstein M, Gellman E ym. A randomized, placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for children with clinically diagnosed acute sinusitis. Pediatrics 2001;107:619-25 «PMID: 11335733»PubMed
  4. Kristo A, Uhari M, Luotonen J ym. Cefuroxime axetil versus placebo for children with acute respiratory infection and imaging evidence of sinusitis: a randomized, controlled trial. Acta Paediatr 2005;94:1208-13 «PMID: 16278986»PubMed
  5. Cronin MJ, Khan S, Saeed S. The role of antibiotics in the treatment of acute rhinosinusitis in children: a systematic review. Arch Dis Child 2013;98:299-303 «PMID: 23418037»PubMed
  6. Ragab A, Farahat T, Al-Hendawy G ym. Nasal saline irrigation with or without systemic antibiotics in treatment of children with acute rhinosinusitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2015;79:2178-86 «PMID: 26514931»PubMed
  7. Tugrul S, Dogan R, Eren SB ym. The use of large volume low pressure nasal saline with fluticasone propionate for the treatment of pediatric acute rhinosinusitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2014;78:1393-9 «PMID: 24972936»PubMed