Cochranen systemaattisessa katsauksessa «Gross A, Langevin P, Burnie SJ ym. Manipulation an...»1 11/2014 asti kerättiin 7 tietokannan RCT-tutkimukset manipulaatiosta aikuisen niskakivussa. 51 alkuperäistutkimuksessa (N = 2 920) oli runsaasti metodologisia puutteita, muun muassa hoidon antajat olivat aina sokkouttamattomia. Verrattaessa nikamakäsittelyä toiseen aktiivihoitoon (34 tutkimusta) puuttui sokkoutus 91 %:lla sekä osallistujista että tehon arvioijista, satunnaistaminen oli puutteellinen 38 %:ssa. Inaktiiviin kontrollihoitoon verrattaessa (18 tutkimusta) puuttui sokkoutus kaikilta osallistujilta ja 83 %:lta arvioijista. "Funnel plot"-analyysi viittasi julkaisuharhaan. Verrattaessa subakuutissa/kroonisessa niskakivussa kaularangan yksittäismanipulaatiota ei hoidettuihin (N = 154, huonolaatuiset tutkimukset), manipulaatiolla oli välitöntä vaikuttavuutta kipuun, mutta ei pidempään. Verrattaessa akuutin ja kroonisen niskakivun hoidossa kaularangan manipulaatiosarjaa mobilisaatiosarjaan (4–20 hoitokertaa, N = 446, kohtalainen ja korkeatasoinen tutkimus) tulokset olivat yhtä hyvät molemmissa ryhmissä (SMD:n luottamusväli sisältää 0-arvon, pSMD -0,07 (-0,72–0,59)).
Verrattaessa kaularangan manipulaatiosarjan vaikutusta kipulääkkeeseen kroonisessa (2 tutkimusta, N = 77) kivussa, kliinisesti merkitsevää eroa ryhmien välille ei tullut kivun vähentymisessä tai funktion ja elämänlaadun parantumisessa. Kirjoittajat kuitenkin arvioivat, että näyttö oli kohtuullisen laatuista (GRADE:lla) manipulaation paremmuudesta kipuun. Huonolaatuisessa tutkimuksessa (N = 76) kaularangan yksittäismanipulaation ja kinesioteipin vaikutuksessa kipuun ei ollut eroa (subakuutti/krooninen). Kaularangan manipulaation vaikutus ei kohtalaisen laatuisessa tutkimuksessa eronnut kotiharjoittelusta (N = 182). Rintarangan manipulaatiotutkimuksissa (10 tutkimusta, joista 6:ssa matala virheriski, 4:ssä korkea) yksittäismanipulaation tehosta ei ollut tutkimusnäyttöä kipuun. Kroonisessa niskakivussa ei saatu tukea rintarangan manipulaatiosarjalle verrattaessa ei-hoitoon (N = 141, pSMD -0,2 (-1,2–0,7)). Rintarangan manipulaatiosta ei ole tietoa aktiivihoitoryhmään verrattuna. Kroonisessa kivussa (N = 100) rintarangan manipulaatio ja mobilisaatio eivät eronneet välittömässä kipulievityksessä. Verrattaessa yksittäistä kaularangan kipusegmentin mobilisaatiota toisen nikamatason mobilisaatioon, eroa matalatasoisissa tutkimuksissa ei saatu (N = 294) kroonisessa kivussa. Kaularangan mobilisaatiosarjaa verrattaessa muihin aktiivihoitoihin, tulokset perustuvat yksittäisiin huonolaatuisiin tutkimuksiin.
Kirjoittajien yhteenvetona rintarangan manipulaatio voisi olla inaktiivia kontrolliryhmää tehokkaampi niskakivussa, mutta kaularangan manipulaatiosta ja mobilisaatiosta näyttö on vähäistä. Tuloksiin saattaa vaikuttaa julkaisuharha. Koska manipulaatiossa on harvinaisten vakavien haittavaikutusten riski, tarvitaan korkealaatuista tutkimusta mobilisaatiosta.
Aiempaan Cochranen systemaattiseen katsaukseen «Gross A, Miller J, D'Sylva J ym. Manipulation or m...»2 kerättiin 6 tietokannan manipulaation tai mobilisaation vaikuttavuustutkimukset aikuisen niskakipuisen yksittäishoitona RCT- tai quasi-RCT-asetelmassa 7/2009 asti. 9 tutkimuksessa 27:stä (33 %) oli matala virheriski. Meta-analyysiä ei voitu tehdä tutkimusasetelmien heterogeenisyyden takia. Manipulaationa pidettiin paikallisesti tiettyyn nikamasegmenttiin kohdistettua nopeaa matala-amplitudista voimaa. Mobilisaationa pidettiin hitaita passiivisia liikelaajuutta lisääviä tai neuromuskulaarisia tekniikoita, jotka tehdään normaalin liikelaajuuden rajoissa ja potilaan kontrolloimana. Graden näytönastearvion perusteella kohtuullista näyttöä saatiin siitä, että verrattaessa kaularangan manipulaatiota ja mobilisaatiota, ei tullut eroa kipuun, kaularangan funktioon tai tyytyväisyyteen alle puolen vuoden seurannassa subakuutissa tai kroonisessa niskakivussa (2 tutkimusta, N = 369).
Matalalaatuista näyttöä oli siitä, että kaularangan manipulaatio saattaa vähentää lyhytaikaisesti kipua enemmän kuin kontrollihoito (ei manipulaatiota) akuutissa ja kroonisessa niskakivussa (3 tutkimusta, N = 130): pSMD -0,90 (-1,78 – -0,02). Matalalaatuinen näyttö tuki rintarangan manipulaation käyttöä kroonisessa (yli 90 vrk) niskakivussa (tulosmuuttujana välitön kivun vähentyminen, NNT 5, 1 tutkimus, N = 36). Tutkimusnäytön perusteella ei voi suosittaa tiettyä tekniikkaa tai annostelua. Näyttöä ei ole mobilisaation tai manipulaation pitkäaikaisvaikuttavuudesta.
Cochranen systemaattisessa kirjallisuushaussa «D'Sylva J, Miller J, Gross A ym. Manual therapy wi...»3 7/2009 asti analysoitiin 19 tutkimusta (7:ssä matala riski). Verrattaessa mobilisaatiota ja manipulaatiota lumehoitoon ei ollut eroa ryhmien välillä (krooninen niskakipu) kivun vähentymisessä, toimintakyvyn parantumisessa tai koetussa hoidon vaikuttavuudessa.
Tulokset olivat ristiriitaiset, kun nikamakäsittelyä verrattiin fysioterapiaan, yleislääkärin hoitoon tai harjoitteluun. Nikamakäsittelyn liittäminen muuhun hoitoon ei näyttänyt tuovan lisähyötyä työhön paluuseen. Nikamakäsittelyä verrattaessa muihin hoitomuotoihin tai fysioterapiaan, eroa kivun helpottumisessa ei ole saatu. Oli viitteitä, että nikamakäsittely voisi olla kustannustehokasta kroonisessa mekaanisessa niskakivussa.
Kommentti: Kirjoittajat päätyvät erilaiseen lopputulokseen, koska 95 % vaihteluvälin sisältäessä 0:n tulkitsevat tuloksen tilastollisesti ei-merkitseväksi, mutta kliinisesti merkitseväksi.
Cochranen "the Cervical Overview Group":n systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa «Miller J, Gross A, D'Sylva J ym. Manual therapy an...»4 7/2009 asti oli matalalaatuista näyttöä siitä, että nikamakäsittely harjoittelun kanssa olisi kliinisesti vaikuttavampaa kuin hoitamatta jättäminen (vaikutus kipuun pooled SMD, luottamusvälit: -0,87 (-1,69 – -0,06)).
Korkeatasoista näyttöä oli siitä, että (sub)akuutissa ja kroonisessa niskakivussa nikamakäsittely yhdistettynä harjoitteluun olisi lyhytaikaisesti (3 tutkimusta, N 320, pSMD -0,50 (-0,76 – -0,24), mutta ei pitkässä seurannassa vaikuttavampaa kipuun kuin pelkkä harjoittelu. Kohtuullisen tasoista näyttöä oli siitä, että kroonisessa niskakivussa nikamakäsittelyn ja harjoittelun yhdistäminen olisi tehokkaampaa kuin pelkkä nikamakäsittely (2 tutkimusta, N = 178). Matalalaatuista näyttöä oli siitä, ettei nikamakäsittelyn ja harjoittelun yhdistelmä olisi pitkäaikaisseurannassa tavanomaista hoitoa tehokkaampaa (2 tutkimusta, N = 208). Radikulaarisesta kivusta tutkimuksia oli liian vähän johtopäätösten tekoon.
Kanadalaisen kiropraktikkojen hoitosuosituksen pohjana olleessa systemattisessa katsauksessa «Bryans R, Decina P, Descarreaux M ym. Evidence-bas...»5 kiropraktikon käyttämistä hoitomuodoista 1/2004–12/2011 löytyi 41 korkeatasoiseksi tulkittua satunnaistettua kontrolloitua hoitotutkimusta aikuisten epäspesifissä mekaanisessa niskakivussa. Tulosten perusteella näytön aste määriteltiin vahvaksi (strong), jos 2 hyvätasoisessa tutkimuksessa oli samansuuntaiset tulokset, kohtalaiseksi (moderate), jos 1 hyvätasoinen tai 2 hyvää tutkimusta, joissa oli puutteita, tukivat hoidon vaikuttavuutta, ja heikoksi (weak), jos 1 tutkimus, jossa oli puutteita, tuki hoidon vaikuttavuutta. Hoitoa pidettiin vaikuttavana, jos se oli yhtä vaikuttava kuin kontrollihoito.
Tässä arviossa kroonisessa niskakivussa manipulaation hyödystä yksittäishoitona oli heikkoa näyttöä, muun hoidon osana vahvaa näyttöä. Mobilisaatiosta yksittäishoitona oli kohtuullista näyttöä lyhytaikaisesti kroonisessa niskakivussa. Rintarangan manipulaatiosta ei ollut näyttöä kroonisessa niskakivussa. Meta-analyysityökaluja ei käytetty. Potilaat ja terapeutit eivät tutkimuksissa olleet sokkoutettuja. Hoidon haittavaikutuksia ei juurikaan yksittäisissä tutkimuksissa raportoitu.
Yhdysvaltalaisessa systemaattisessa RCT-tutkimusten, systemaattisten katsausten ja näyttöön perustuvien kansallisten hoitosuositusten katsauksessa 9/2009 asti «Bronfort G, Haas M, Evans R ym. Effectiveness of m...»6 oli kohtuullisen tasoista näyttöä nikamakäsittelyn tehosta harjoitteluun yhdistettynä epäspesifissä kroonisessa niskakivussa. Eroa mobilisaation ja manipulaation tehossa ei löytynyt. Kaularangan nikamakäsittelyn tehosta ilman muuta hoitoa ei saatu näyttöä.
Yhdysvalloissa «Evans R, Bronfort G, Schulz C ym. Supervised exerc...»7 lehti-ilmoitukseen vastanneet (N = 539, joista 109 kieltäytyi) kliinikon tarkistamat, sisäänottokriteerit täyttäneet 18–65-vuotiaat, joilla oli mekaaninen, epäspesifi ≥ 12 viikon niskakipu (NRS > 2/0–10), satunnaistettiin alkukartoituksen jälkeen lihasvahvistusfysioterapiaan (20 x 1 tunti, N = 89), samaan terapiaan ja kiropraktikon nopeaan matala-amplitudiseen "thrust"-manipulaatioon (20 x 1 tunti 20 minuuttia, N = 91) tai kevyeen kotivoimisteluun (2 x ft-ohjaus omatoimiseen mobilisaatioon ja rangan liikeharjoitteisiin, anatomia- ja ergonomiaopastus, kirjalliset ohjeet, harjoituspäiväkirja, N = 90).
Hoitojakson lopussa (12 viikkoa) molemmissa lihasvahvistusryhmissä oli tilastollisesti, mutta ei kliinisesti merkitsevä kivun helpottuminen kotivoimisteluryhmään verrattuna: mean difference -1,07 ja -1,27 (95 % luottamusväli -1,96 – -0,38) NRS-asteikolla (0–10). Vuoden seurannassa ei eroja ollut. Lihasvahvistusryhmät manipulaatiolla/ilman manipulaatiota eivät tuloksiltaan eronneet. Tutkimuksen luotettavuutta heikentää sokkoutuksen puuttuminen ja se, että tutkittavat uskoivat ennen satunnaistamista enemmän harjoitteluryhmien tehoon kuin ohjattuun kotivoimisteluun.
Systemaattisessa katsauksessa heinäkuuhun 2011 «Michaleff ZA, Lin CW, Maher CG ym. Spinal manipula...»8 löytyi 3 matalariskistä satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joissa verrattiin manipulaation kustannusvaikuttavuutta käyttäytymishoitoon pohjautuvaan intensiiviharjoitteluterapiaan, fysioterapiaan ja yleislääkärin hoitoon subakuutissa niskakivussa, ja lisähoitona niskakivussa (kivun kesto määrittelemättä) neuvontaan ja harjoitteluun.
Vaikka näissä yksittäisissä tutkimuksissa manipulaatio oli kustannusvaikuttavaa, tutkimustuloksia ei voi yleistää, vaan lisätutkimus on tarpeen.
Kanadalaisessa systemaattisessa katsauksessa rintarangan manipulaation vaikuttavuudesta 11/2008 asti «Walser RF, Meserve BB, Boucher TR. The effectivene...»9 löytyi aikuisen niskakivussa 13 artikkelia, joista 7 korkeatasoista. Meta-analyysiin otettiin myös huonolaatuiset artikkelit, ja meta-analyysissä verrattiin vain manipulaatioryhmän alku- ja loppuarvoa huomioimatta kontrolliryhmää. Tällöin saatiin tilastollisesti merkitsevä hoitovaikutus lyhytaikaisesti: pooled effect size 1,33 (1,15–1,52), pitkäaikaisvaikutuksesta ei ollut tutkittua tietoa.
Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:
Kommentti:
Systemaattiset katsaukset manipulaatiosta/mobilisaatiosta niskakivussa ovat pääasiassa korkeatasoisia, mutta niiden tasoa heikentää alkuperäistöiden sokkoutuksen puute ja se, ettei hoidon lumevaikutusta ole yritettykään huomioida. Tutkimuksissa ei ole kontrolloitu potilaiden hakeutumista yhtä aikaa muihin hoitomuotoihin. Mobilisaatiokäsite vaihtelee tutkimusten välillä: osassa se tarkoittaa yhteen nikamasegmenttiin kohdistettua voimaa, toisissa kaikkia passiivisia ja aktiivisia liikkuvuutta parantavia harjoitteita.