Takaisin

Syklofotokoagulaation hoitoindikaatiot, hoidon tulokset, uusintahoitojen tarve ja komplikaatiot

Näytönastekatsaukset
Päivi Puska
25.8.2014

Näytön aste: D

Lyhytaikaisten seurantatutkimusten mukaan kovakalvon läpi laserilla suoritettu syklofotokoagulaatio on useimmiten tehokas ja turvallinen hoitomuoto vaikeahoitoisissa glaukoomissa, mutta uusintahoitoihin joudutaan usein.

Suomessa syklofotokoagulaatiot suoritetaan kovankalvon läpi kontaktikärjellä krypton 647 nm:n ja diodi 670 nm:n lasereilla. Krypton laserilla hoidettuja potilaita «Immonen IJ, Puska P, Raitta C. Transscleral contac...»1 oli mukana 28 avokulmaglaukoomaa sairastavia potilasta. Syklofotokoagulaation voi suorittaa myös kontakti tai nonkontakti Nd:YAG 1064 nm:n ja diodi 810 nm:n lasereilla, joista on useita julkaisuja.

Avokulmaglaukooman hoitoindikaatioista syklofotokoagulaatiolla ei ole olemassa erillisiä kliinisiä tutkimuksia, vaan hoitoindikaatiot ovat muotoutuneet kliinisen käytännön mukaan. Ne noudattavat aikaisemmin julkaistuja kriteerejä «Threlkeld AB, Johnson MH. Contact transscleral dio...»2, «Immonen IJ, Puska P, Raitta C. Transscleral contac...»1, «Lederer Jr CM, Thomas JV. Laser Surgery for Glauco...»3, «Chen TC, Pasquale LR, Walton DS ym. Diode laser tr...»4, «Yap-Veloso MI, Simmons RB, Echelman DA ym. Intraoc...»5, «Gupta N, Weinreb RN. Diode laser transscleral cycl...»6, «Spencer AF, Vernon SA. "Cyclodiode": results of a ...»7, «Bloom PA, Tsai JC, Sharma K ym. "Cyclodiode". Tran...»8, «Brancato R, Carassa RG, Bettin P ym. Contact trans...»9, «Kosoko O, Gaasterland DE, Pollack IP ym. Long-term...»10.

Syklofotokoagulatiohoito on indisoitu silmissä, joissa silmänpaine ei ole kontrollissa maksimaalisesta lääkityksestä huolimatta. Sen lisäksi kyseessä on:

  1. faakkinen, afaakkinen tai pseudofaakkinen silmä, jossa filtroiva glaukoomakirurgia ei toimi ja jossa uusi paineleikkaus todennäköisesti arpeutuisi tai siihen liittyisi huomattavia riskejä
  2. silmä, johon on aikaisemmin suoritettu silmänsisäisiä toimenpiteitä (esimerkiksi verkkokalvokirurgiaa tai sarveiskalvon siirto) ja jossa filtroiva kirurgia todennäköisesti ei toimisi tai siihen liittyisi huomattavia riskejä
  3. silmä, jossa on vain vähän käyttökelpoista näköä jäljellä, ja on tarve alentaa painetta näköhermon lisävaurion estämiseksi
  4. silmässä on pitkälle edennyt korkeapaineinen glaukooma, joka aiheuttaa kipua
  5. vaikeahoitoinen glaukoomapotilas, jolle asetatsoliamidi ei sovi. Syklofotokoagulaatio tarjoaa vaihtoehdon implanttikirurgialle tai trabekulektomialle solusalpaajien kanssa.
  6. potilas kieltäytyy muusta kirurgiasta.

Syklofotokoagulaation hoidon tulokset, uusintahoitojen tarve ja komplikaatiot

Avokulmaglaukooman hoitotuloksista ja komplikaatioista syklofotokoagulaatiolla ei ole erillisiä kliinisiä tutkimuksia, vaan hoitotulokset on analysoitu muiden glaukoomadiagnoosien hoitotulosten yhteydessä, jolloin aineisto sisältää myös vaikeahoitoisia sekundaariglaukoomapotilaita.

Krypton 670 nm

Suomalaisessa seurantatutkimuksessa «Immonen IJ, Puska P, Raitta C. Transscleral contac...»1 kryptonhoidon jälkeen (n = 62, avokulmaglaukoomapotilaita 28/62 = 45 %, seuranta-aika 6 kuukautta, asetukset: hoito 90–360 astetta, 10 sekuntia, 0,4–0,5 W) silmänpaine (IOP) laski preoperatiivisesta tasosta 35 + 11 mmHg tasoon 21 + 9 mmHg koko ryhmässä. Silmänpaine 8–24 mmHg saavutettiin 91 %:lla avokulmaglaukoomapotilaista yhden tai useamman hoidon jälkeen (koko ryhmässä 73 %:lla). Uusintahoitoja suoritettiin 11/62 (18 %) potilaalle koko ryhmässä.

Komplikaatiot: Hypotonia (IOP < 8 mmHg) 2/62 (3,6 %). Ei ftiisiä. Lievä tai kohtalainen lyhytaikainen etukammioreaktio useilla. Näön alenema (≥ 2 Snellen riviä tai vaihto heikkonäköisyysasteesta seuraavaan) 9,6 % (syyt: dry eye, bulloosi keratopatia useiden kirurgisten hoitojen seurauksena, prelaser keskuslaskimo- ja valtimotukokset) «Immonen IJ, Puska P, Raitta C. Transscleral contac...»1.

Diodi 810 nm

Amerikkalaisessa seurantatutkimuksessa «Kosoko O, Gaasterland DE, Pollack IP ym. Long-term...»10 Diodi 810 nm -laserhoidon jälkeen (n = 27, avokulmaglaukoomapotilaita 15/27 = 55 %, seuranta-aika keskimäärin 22 kuukautta, asetukset: hoito 270 astetta, 2 sekuntia, 1,5–2W). Silmänpaine laski preoperatiivisesta tasosta 36 + 12 mmHg tasoon 20 + 9 mmHg. Uusintahoitoja suoritettiin 2/27 (7 %) potilaalle.

Komplikaatiot: Hypotonia (IOP 2 mmHg, 1/27 = 3,7 %). Ei ftiisiä. Näön alenema 33 % (eräitä mainittuja syitä makulaturvotus ja hypotonia). Epämukavuus. Etukammioreaktio: valotie 33 %, solutus 22 %.

Amerikkalaisessa seurantatutkimuksessa «Threlkeld AB, Johnson MH. Contact transscleral dio...»2 Diodi 810 nm -laserhoidon jälkeen (n = 47, avokulmaglaukoomapotilaita 28/47 = 60 %, seuranta-aika keskimäärin 9 kuukautta, asetukset: hoito 360 astetta, 2 sekuntia, 1,5–2,5 W) IOP laski preoperatiivisesta tasosta 38 + 11 mmHg tasoon 17 + 9 mmHg (9 kuukautta), 13 + 8 mmHg (24 kuukautta). Uusintahoitoja suoritettiin 23 %:lle potilaista.

Komplikaatiot: Hypotonia (IOP < 7 mmHg) 15 %, avokulmaglaukoomapotilailla 2/28 7 %. Ei ftiisiä. Näön alenema 38 % (syitä ei ilmoitettu). Etukammioreaktio 38 %. Hyperemia 30 %, kemoosi 25 %, hyfeema 17 %.

Amerikkalaisessa seurantatutkimuksessa «Yap-Veloso MI, Simmons RB, Echelman DA ym. Intraoc...»5 Diodi 810 nm -laserhoidon jälkeen (n = 41, avokulmaglaukoomapotilaita 18/41 = 42 %, seuranta-aika keskimäärin 12 kuukautta, asetukset: hoito 180–360 astetta, 2 sekuntia, 1,8–2 W). Silmänpaine laski preoperatiivisesta tasosta 37 + 14 mmHg tasoon 18 + 9 mmHg. Uusintahoitoja suoritettiin 28 %:lle potilaista.

Komplikaatiot: Näön alenema 22 % (syitä ei ilmoitettu). Etukammioreaktio lievänä ja ohimenevänä 74 %. Hyperemia 7 %, kemoosi 2 %, sarveiskalvoeroosio 7 %, ohimenevä sarveiskalvoödeema 9 % «Yap-Veloso MI, Simmons RB, Echelman DA ym. Intraoc...»5.

Amerikkalais-kanadalaisessa kokoelma-artikkelissa «Gupta N, Weinreb RN. Diode laser transscleral cycl...»6 todettiin riittävä hoitovaste diodisyklofotokoagulaatiolla (810 nm) noin 2/3 potilaista seka-aineistoissa yhden tai useamman käsittelyn jälkeen.

Komplikaatiot: Yleisiä komplikaatioita olivat lievä ja ohimenevä etukammioreaktio ja lievät sidekalvon polttojäljet (näitä ei esiinny kryptonilla ja diodi 670 nm -laserilla). Harvinaisia komplikaatioita olivat lievä tai kohtalainen epämukavuus silmässä, sidekalvohyperemia, etuosavitriitti, vaikea uveiitti, toimenpiteen jälkeinen paineennousu yli 10 mmHg. Harvinaisia komplikaatioita olivat steriili hypopyon, hyfeema, lasiaisverenvuoto, skleeraperforaatio, hypotonia alle 2 mmHg ja näön heikkeneminen ≥ 2 riviä.

Englantilaisessa seurantatutkimuksessa «Spencer AF, Vernon SA. "Cyclodiode": results of a ...»7 Diodi 810 nm -laserhoidon jälkeen (n = 58, avokulmaglaukoomapotilaita 10/58 = 17 %, seuranta-aika keskimäärin 19 kuukautta, asetukset: hoito 270 astetta, 2 sekuntia, 2 W). Silmänpaine laski preoperatiivisesta tasosta 33 + 11 mmHg tasoon 17 + 8 mmHg. Uusintahoitoja suoritettiin 45 %:lle potilaista.

Komplikaatiot: Näön alenema (> 1 Snellen rivi) 12/58 (32 %). Näistä avokulmaglaukoomapotilaita oli kolme. Näön aleneman syy heillä oli glaukoomaprogressio, iskeeminen makulopatia diabeetikolla ja ARMD. Ei ftiisiä. Hypotonia (IOP < 5 mmHg) 2/58, 3,4 %.

Englantilaisessa seurantatutkimuksessa «Bloom PA, Tsai JC, Sharma K ym. "Cyclodiode". Tran...»8 Diodi 810 nm -laserhoidon jälkeen (n = 210, avokulmaglaukoomapotilaita 22/210 = 10 %, seuranta-aika keskimäärin 10 kuukautta, asetukset: hoito 180 tai 360 astetta, 1,5 sekuntia, 1,5 W). Silmänpaine laski preoperatiivisesta tasosta 34 + 11 mmHg tasoon 20 + 9 mmHg. POAG-potilailla paine laski 30,2 mmHg:sta (95 % luottamusväli 3,1) 21,4 mmHg:iin (95 % luottamusväli 4,2). Uusintahoitoja suoritettiin 49 %:lle potilaista.

Komplikaatiot: Näkö heikkeni ≥ 2 riviä 10 % potilaista, joilla näkö oli ≥ 0,1 (n = 68) ennen toimenpidettä. Ftiisi kehittyi yhteen afaakkiseen silmään ja hypotonia (IOP 3 mmHg) yhteen POAG-silmään. Muita komplikaatioita koko aineistossa olivat hypotonia yhteensä 1 %, ftiisi 0,5 %, makulan pucker 0,5 %, hyfeema ja lasiaisverenvuoto 0,5 % «Bloom PA, Tsai JC, Sharma K ym. "Cyclodiode". Tran...»8.

Komplikaatioiden estämiseksi useissa tutkimuksissa kiinnitetään huomio bulbuksen klo kolmen ja klo yhdeksän seutujen välttämiseen laserapplikaatioita asetettaessa, jotta pitkät posterioriset siliaariarteriat eivät vaurioituisi «Chen TC, Pasquale LR, Walton DS ym. Diode laser tr...»4, «Brancato R, Carassa RG, Bettin P ym. Contact trans...»9.

Arviointia komplikaatioista avokulmaglaukoomapotilailla vaikeuttaa se, että kaikki julkaistut aineistot sisältävät vaikeita sekundaariglaukoomapotilaita. Näön aleneman suhteen on usein vaikea arvioida, johtuuko alenema syklofotokoagulaatio-toimenpiteestä vai silmän vaikeista perustaudeista (esimerkiksi suonitukokset, uveiitit, traumat, diabeettiset pohjamuutokset jne.).

Kirjallisuutta

  1. Immonen IJ, Puska P, Raitta C. Transscleral contact krypton laser cyclophotocoagulation for treatment of glaucoma. Ophthalmology 1994;101:876-82 «PMID: 8190474»PubMed
  2. Threlkeld AB, Johnson MH. Contact transscleral diode cyclophotocoagulation for refractory glaucoma. J Glaucoma 1999;8:3-7 «PMID: 10084267»PubMed
  3. Lederer Jr CM, Thomas JV. Laser Surgery for Glaucoma. In Thomas JV, Belcher III CD, Simmons RJ (ed). Glaucoma Surgery 1992, s. 157-94
  4. Chen TC, Pasquale LR, Walton DS ym. Diode laser transscleral cyclophotocoagulation. Int Ophthalmol Clin 1999;39:169-76 «PMID: 10083914»PubMed
  5. Yap-Veloso MI, Simmons RB, Echelman DA ym. Intraocular pressure control after contact transscleral diode cyclophotocoagulation in eyes with intractable glaucoma. J Glaucoma 1998;7:319-28 «PMID: 9786561»PubMed
  6. Gupta N, Weinreb RN. Diode laser transscleral cyclophotocoagulation. J Glaucoma 1997;6:426-9 «PMID: 9407372»PubMed
  7. Spencer AF, Vernon SA. "Cyclodiode": results of a standard protocol. Br J Ophthalmol 1999;83:311-6 «PMID: 10365039»PubMed
  8. Bloom PA, Tsai JC, Sharma K ym. "Cyclodiode". Trans-scleral diode laser cyclophotocoagulation in the treatment of advanced refractory glaucoma. Ophthalmology 1997;104:1508-19; discussion 1519-20 «PMID: 9307649»PubMed
  9. Brancato R, Carassa RG, Bettin P ym. Contact transscleral cyclophotocoagulation with diode laser in refractory glaucoma. Eur J Ophthalmol 1995;5:32-9 «PMID: 7795399»PubMed
  10. Kosoko O, Gaasterland DE, Pollack IP ym. Long-term outcome of initial ciliary ablation with contact diode laser transscleral cyclophotocoagulation for severe glaucoma. The Diode Laser Ciliary Ablation Study Group. Ophthalmology 1996;103:1294-302 «PMID: 8764801»PubMed