Takaisin

Trokanteerisen murtuman leikkaushoito

Näytönastekatsaukset
Ville-Valtteri Välimäki
16.10.2017

Näytön aste: B

Stabiilien trokanteeristen murtumien hoidossa liukuruuvi-levymenetelmä ilmeisesti johtaa vähäisempään uusintaleikkauksien määrään kuin intramedullaarinaula.

Vuonna 2010 julkaistu Cochrane-katsauspäivityksen «Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other cephalocond...»1, «Queally JM, Harris E, Handoll HH ym. Intramedullar...»2tavoitteena oli selvittää intra- ja ekstramedullaaristen implanttien soveltuvuutta nivelkapselin ulkopuolisten reisiluun yläosan murtumien hoitoon aikuisilla. Gammanaulaa verrattiin 22 satunnaistetussa tutkimuksessa liukuruuvi-levy-yhdistelmään. Vertailu käsitti yhteensä 3 871 potilasta. Gammanaulan käyttöön todettiin liittyvän lisääntynyt murtumariski sekä leikkauksen aikana että postoperatiivisesti ja lisääntynyt uusintaleikkausten tarve. Implanttien välillä ei ollut eroja haavainfektioiden määrässä, mortaliteetissa tai muissa komplikaatioissa. Potilasmääriltään pienemmissä muissa tutkimuksissa verrattiin 4 eri naulatyyppejä liukuruuvi-levymenetelmiin. 5 tutkimuksessa (623 potilasta) oli mukana intramedullaari lonkkaruuvi (IMHS). 3 tutkimuksessa (394 potilasta) oli mukana PFN ja yhdessä 60 potilaan tutkimuksessa intramedullaarinen naula oli Targon PF. Kaikissa tutkimuksissa vertailu tapahtui liukuruuvi-levyfiksaatiomenetelmään. Intramedullaarisia nauloja käytettäessä uusintaleikkauksia oli 50 yhtä hoidettua murtumaa kohden.

Meta-analyysin johtopäätöksenä on, että liukuruuvi-levymenetelmän ydinnaulauksia vähäisemmät komplikaatiomäärät puoltavat tämän fiksaatiomenetelmän käyttöä nivelenulkopuolisten, erityisesti A1- ja A2-tyypin trokanteeristen lonkkamurtumien hoidossa. Intramedullaarinaula voi olla ekstramedullaarista fiksaatiota parempi menetelmä A3-tyypin instabiilien trokanteerisisten murtumien hoidossa, mutta lisää tutkimusnäyttöä tarvitaan tämän varmistamiseksi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Heterogeeniset aineistot, verrattu eri implantteja.

Vuonna 2013 julkaistussa rekisteritutkimuksessa «Matre K, Havelin LI, Gjertsen JE ym. Sliding hip s...»3 tutkittiin retrospektiivisesti 2 716 potilasta, jotka oli leikattu Norjassa vuosina 2005–2010 instabiilin A3-tyypin trokanteerisen (390 potilasta) tai subtrokanteerisen murtuman (2 326 potilasta) vuoksi liukuruuvi-levymenetelmällä (1 792 potilasta) tai intramedullaarinaulalla (924 potilasta). Liukuruuvi-levyryhmässä 63 %:lla käytettiin lisäksi tronkanteria tukevaa levyä (TSP-levy). Intramedullariryhmässä 74 %:lla käytettiin pitkää naulaa. Ryhmät eivät poikenneet toisistaan iän, sukupuolen, ASA-luokan tai preoperatiivisen toimintakyvyn (EQ-5D) osalta. Seuranta-aika oli 3 vuotta, jolloin liukuruuvilevyryhmässä 253 potilasta ja intramedullaarinaularyhmässä 112 potilasta.

Liukuruuvi-levymenetelmällä hoidetuilla todettiin merkittävästi enemmän uusintaleikkauksia intramedullarinaulalla hoidettuihin verrattuna (7,2 vs. 4,7 %, p = 0,010). Pääosin uusintaleikkaukset johtuivat osteosynteesin pettämisestä. Intramedullaarinaulalla hoidetut potilaat raportoivat merkittävästi vähemmän kipua 4 kuukauden ja 1 vuoden kuluttua leikkauksesta, heillä oli parempi toimintakyky 4 kuukautta leikkauksesta ja he olivat tyytyväisempiä leikkaustulokseen 4 kuukauden ja 1 vuoden kuluttua leikkauksesta. 3 vuoden kuluttua leikkauksesta ryhmien välillä ei ollut eroja mitatuissa parametreissä.

Tutkijoiden mukaan tutkimustulokset antavat tieteellistä pohjaa intramedullaarinaulan käytölle instabiilien trokanteeristen ja subtrokanteeristen murtumien leikkaushoidossa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Valtaosassa tutkimuksista trokanteeriset murtumat oli sisällytetty aineistoihin valikoimatta; stabiilit A1-tyypin murtumat, instabiilit A2-tyypin murtumat ja A3-tyypin intertrokanteeriset ja käänteiset trokanteeriset murtumat. Viimeksi mainittu on instabiilein, ja siihen on kuvattu liittyvän enemmän komplikaatioita kuin muihin murtumatyyppeihin. Rajallisen tieteellisen näytön sekä kliinisen kokemuksen pohjalta voidaan olettaa, että A3- ja mahdollisesti A2-tyypin murtuman hoidossa intramedullaarisen implantin käyttöön saattaa liittyä vähemmän komplikaatioita kuin ekstramedullaarisen implantin käyttöön. On myös huomioitavaa, että valtaosa tieteellisestä tutkimusnäytöstä niin liukuruuvi-levymenetelmän kuin intramedullaarinaulojenkin osalta on implanttien vanhemmista kehitysversioita. Nykyään kliinisessä käytössä olevien implanttien kehitysversioista on hyvin rajallisesti tutkimusnäyttöä «Nyholm AM, Palm H, Malchau H ym. Lacking evidence ...»4.

Kirjallisuutta

  1. Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD000093 «PMID: 20824825»PubMed
  2. Queally JM, Harris E, Handoll HH ym. Intramedullary nails for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD004961 «PMID: 25212485»PubMed
  3. Matre K, Havelin LI, Gjertsen JE ym. Sliding hip screw versus IM nail in reverse oblique trochanteric and subtrochanteric fractures. A study of 2716 patients in the Norwegian Hip Fracture Register. Injury 2013;44:735-42 «PMID: 23305689»PubMed
  4. Nyholm AM, Palm H, Malchau H ym. Lacking evidence for performance of implants used for proximal femoral fractures - A systematic review. Injury 2016;47:586-94 «PMID: 26803696»PubMed