Takaisin

Hormonaalisen hoidon (ACTH, prednisoloni) tehokkuus vigabatriiniin verrattuna infantiilispasmioireyhtymän ensihoidossa

Näytönastekatsaukset
Eija Gaily
27.2.2020

Näytön aste: C

Hormonaalinen hoito (ACTH ja prednisoloni) saattaa olla vigabatriinia tehokkaampi lopettamaan muusta syystä kuin tuberoosiskleroosista johtuvat infantiilispasmit 14 vuorokauden kuluessa hoidon alusta.

Englantilaisessa vuonna 2004 julkaistussa kontrolloidussa monikeskustutkimuksessa «Lux AL, Edwards SW, Hancock E ym. The United Kingd...»1 satunnaistettiin 107 iältään 2–12 kuukauden ikäistä vasta sairastunutta infantiilispasmilasta saamaan joko vigabatriinia 100–150 mg/kg/vrk p.o. (2 annoksena/vrk), synteettistä ACTH:ta (tetrakosaktidia) 0,5–0,75 mg i.m. joka toinen aamu tai prednisolonia 40–60 mg/vrk (4–3 annoksena) p.o. 2 viikon ajan. Satunnaistaminen tapahtui stratifioidusti sukupuolen, iän ja todennäköisen kehitysennusteen mukaan suhteessa 1:1:2. Ne lapset, joilla oli todettu tai todennäköinen tuberoosiskleroosi (N = 14), suljettiin pois tutkimuksesta. Diagnoosi perustui kliinisen kuvaan ja EEG-tutkimukseen. Hypsarytmia todettiin diagnoosihetkellä 39/55:lla (71 %) hormoniryhmän lapsista ja 44/52:lla (85 %) vigabatriiniryhmässä. Primaari lopputulosmuuttuja oli spasmien loppuminen vähintään 48 tunnin ajaksi ennen 14 vuorokauden kulumista hoidon alkamisesta.

Spasmittomia oli 2 viikon kuluttua hormoniryhmässä 40/55 (73 %) ja vigabatriiniryhmässä 28/52 (54 %): RR 1,35 (95 % luottamusväli 1,00–1,82), NNT 5 (3–107). ACTH-hoidetuista oli spasmittomia 14 vuorokauden kuluttua 19/25 (76 %) ja prednisoloniryhmässä 21/30 (70 %): RR 1,09 (95 % luottamusväli 0,79–1,50).

Haittavaikutuksia raportoitiin hormoniryhmässä 30/55 lapsella (55 %) ja vigabatriiniryhmässä 28/52 lapsella (54 %). Yhtään hengenvaarallista haittavaikutusta ei ollut.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Riskisuhde, NNT ja Luottamusvälit on laskettu annetuista luvuista. Etiologia ei ollut stratifiointiperuste, mutta käytetty "todennäköinen kehitysennuste" vastaa melko hyvin etiologiaa. Tuberoosiskleroosin sulkeminen pois kuitenkin todennäköisesti lisäsi hoitojen välistä eroa hormonaalisen hoidon eduksi. Spasmien loppumista ei varmistettu video-EEG-tutkimuksella, mutta on epätodennäköistä, että tästä olisi syntynyt eroa tutkimusryhmien välille. Tutkimuksen otoskoko oli riittämätön selvittämään ACTH:n ja prednisolonin mahdollista eroa. Peroraalisen steroidin annos tutkimuksiin «Baram TZ, Mitchell WG, Tournay A ym. High-dose cor...»2 ja «Hrachovy RA, Frost JD Jr, Kellaway P ym. Double-bl...»3 verrattuna oli huomattavasti isompi. Asetelma on tasokas, mutta 2 viikon tutkimusaika on riittämätön selvittämään kliinisiin hoitopäätöksiin vaikuttavia ratkaisevan tärkeitä näkökohtia, kuten eroja vakavissa haittavaikutuksissa (hormonihoidon hengenvaaralliset haittavaikutukset ilmenevät yleensä vasta hoidon purkuvaiheessa, ja vigabatriiniin liittyvää näkökenttien kaventumisriskiä voi arvioida vasta kouluiässä) ja hoitovasteen kestoa, joka on tärkeä tekijä epilepsian pitkäaikaisvaikutuksia ajatellen.

Italialaisessa vuonna 1997 julkaistussa tutkimuksessa «Vigevano F, Cilio MR. Vigabatrin versus ACTH as fi...»4 satunnaistettiin 42 iältään 2–9 kuukauden ikäistä vastasairastunutta infantiilispasmilasta saamaan joko vigabatriinia 100–150 mg/kg/vrk tai ACTH:ta 10 KY yhtenä aamuannoksena 20 päivän ajan. Symptomaattinen etiologia todettiin vigabatriiniryhmässä 16/23:lla (70 %, 3 tuberoosiskleroosia) ja ACTH-ryhmässä 11/19:lla (58 %, 1 tuberoosiskleroosi). Primaari lopputulosmuuttuja oli spasmien loppuminen 20 päivän kuluessa hoidon aloittamisesta. Diagnoosi ja spasmien loppuminen varmistettiin video-EEG-tutkimuksella.

Spasmit loppuivat ACTH-ryhmässä 14/19 lapsella (74 %) ja vigabatriiniryhmässä 11/23:lla (48 %): RR 1,54 (95 % luottamusväli 0,93–2,55). Kryptogeenisessä ryhmässä vastaavat luvut olivat 7/8 (88 %) ja 4/7 (57 %): RR 1,53 (0,77–3,06) ja symptomaattisessa ryhmässä 7/11 (64 %) ja 7/16 (44 %): RR 1,45 (0,71–2,97).

Ensimmäisen vaiheen jälkeen non-respondereiden hoito vaihdettiin. Toisessa vaiheessa 11/12:lla vigabatriinille vastaamattomista lapsista spasmit loppuivat 20 vuorokauden ACTH-hoidon aikana, ja 2/5:lla ACTH:lle vastaamattomista saatiin spasmit pois vigabatriinilla. Hengenvaarallisia haittavaikutuksia ei raportoitu. 3 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta spasmirelapseja oli ACTH:lle I- tai II-vaiheen aikana vastanneiden lasten joukossa 6 ja vigabatriinille vastanneiden joukossa k6uusi.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Riskisuhde ja luottamusvälit on laskettu annetuista luvuista. Tasokas alkuasetelma, mutta laatua heikentävät sekava raportointi sekä riittämätön otoskoko. Ykkösvaiheen responderien myöhempiä relapseja ei raportoitu, eikä relapseja otettu huomioon laskettaessa kokonaistehoa. Käytetyn ACTH-valmisteen farmakologiset ominaisuudet jäävät epäselviksi, ja annos oli pieni useimpiin muihin tutkimuksiin verrattuna. Erot etiologioissa ryhmien välillä ovat voineet jonkun verran vaikuttaa tuloksiin.

Kirjallisuutta

  1. Lux AL, Edwards SW, Hancock E ym. The United Kingdom Infantile Spasms Study comparing vigabatrin with prednisolone or tetracosactide at 14 days: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2004;364:1773-8 «PMID: 15541450»PubMed
  2. Baram TZ, Mitchell WG, Tournay A ym. High-dose corticotropin (ACTH) versus prednisone for infantile spasms: a prospective, randomized, blinded study. Pediatrics 1996;97:375-9 «PMID: 8604274»PubMed
  3. Hrachovy RA, Frost JD Jr, Kellaway P ym. Double-blind study of ACTH vs prednisone therapy in infantile spasms. J Pediatr 1983;103:641-5 «PMID: 6312008»PubMed
  4. Vigevano F, Cilio MR. Vigabatrin versus ACTH as first-line treatment for infantile spasms: a randomized, prospective study. Epilepsia 1997;38:1270-4 «PMID: 9578521»PubMed