Takaisin

Alipaineimuhoito diabeetikon jalkahaavan hoidossa

Näytönastekatsaukset
Vesa Juutilainen ja Tapani Ebeling
24.3.2021

Näytön aste: C

Alipaineimuhoito saattaa nopeuttaa diabeetikon jalkahaavan paranemista.

Heinäkuuhun 2006 ulottuvassa suomalaisessa järjestelmällisessä katsauksessa «Juutilainen V, Vikatmaa P, Kuukasjärvi P, Malmivaa...»1, jossa käsiteltiin haavan alipaineimuhoidon vaikuttavuutta ja turvallisuutta, löydettiin yhteensä 13 hyväksyttävää satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joista 4 käsitteli diabeetikon jalkahaavoja «Armstrong DG, Lavery LA, Diabetic Foot Study Conso...»2, «Etöz A, Özgenel Y, Özcan M. Feature: The use of ne...»3, «Eginton MT, Brown KR, Seabrook GR ym. A prospectiv...»4, «McCallon SK, Knight CA, Valiulus JP ym. Vacuum-ass...»5. Järjestelmällisiä kirjallisuuskatsauksia haettiin Yorkin yliopiston CRD-tietokannasta seuraavasti: Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) ja Health Technology Assesment Database (HTA). Katsauksissa olleet alkuperäistutkimukset otettiin mukaan artikkelien valintaan. Alkuperäistutkimuksia haettiin lisäksi Pubmedista sekä tietokannoista Medline ja Cochrane vuodesta 1996. Sama työryhmä on päivittänyt kirjallisuushaun tammikuuhun 2008 saakka, eikä uusia diabeetikon jalkahaavaan liittyviä hyväksyttäviä tutkimuksia löytynyt «Vikatmaa P, Juutilainen V, Kuukasjärvi P ym. Negat...»6.

Yhdysvaltalaisessa diabeetikkojen transmetatarsaaliamputaatiohaavoja käsittelevässä tutkimuksessa «Armstrong DG, Lavery LA, Diabetic Foot Study Conso...»2 (162 potilasta) verrattiin alipaineimuhoitoa nykyaikaiseen kosteaan haavanhoitoon. Jalassa tuli olla riittävä verenkierto ihon happiosapaine- tai varvaspainemittauksella arvioituna (vähintään 30 mmHg kummassakin).

Alipaineimuhoitoryhmässä useampi haava parani täydellisesti (43 vs. 33, p = 0,04). Täydellisesti parantuneissa haavoissa paranemiseen kului vähemmän aikaa alipaineimulla hoidettujen ryhmässä (56 vs. 77vrk, p = 0,005). Myös granulaatiokudoksen muodostuminen oli nopeampaa alipaineimuhoitoryhmässä (p = 0,002). Alipainehoitoryhmässä uuteen revisioon tai jalkaterän tason amputaatioon päätyi 3 % potilaista ja vertailuryhmässä 11 % (p = 0,06). 5 vertailuryhmän potilaalle tehtiin sääri- tai reisiamputaatio, mutta hoitoryhmässä ei yhdellekään. Ero ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä (p = 0,06).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Turkkilaisessa 24 potilaan aineistossa «Etöz A, Özgenel Y, Özcan M. Feature: The use of ne...»3 alipaineimuhoitoryhmässä granulaatiokudoksen muodostuminen oli nopeampaa (11,3 vrk vs. 15,8 vrk, p = 0,04) ja haavan pinta-ala pieneni enemmän (20,4 vs. 9.5 cm2, p = 0,03) kuin keittosuolataitoksin hoidettujen potilaiden ryhmässä. Haavat olivat lähtökohtaisesti kookkaita: 109 cm2 hoitoryhmässä ja 85,3 cm2 kontrolliryhmässä. Potilaista 62,5 %:lla oli diabeettinen neuropatia ja 21 %:lla ääreisverenkierron häiriö, joka edellytti valtimokorjausta. Kaikkiin haavoihin tehtiin kirurginen revisio ennen hoidon aloitusta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Yhdysvaltalaisessa vaihtovuoroisella asetelmalla toteutetussa tutkimuksessa «Eginton MT, Brown KR, Seabrook GR ym. A prospectiv...»4 (10 potilasta) verrattiin alipaineimuhoitoa kosteaan haavanhoitoon.

Haavan tilavuus pieneni enemmän alipaineimuryhmässä (-59 % vs. -0,15, p < 0,005), mutta haavan pinta-alan muutoksessa ei ollut tilastollisesti merkittävää eroa. Tutkimukseen hyväksyttiin sellaiset potilaat, joilla ei ollut merkittävää valtimoverenkierron häiriötä ja haava oli niin kookas, ettei sen uskottu paranevan 4 viikossa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Toisessa 10 potilaan yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa «McCallon SK, Knight CA, Valiulus JP ym. Vacuum-ass...»5 ei ollut eroa alipaineimulla ja kosteilla taitoksilla hoidettujen potilaiden välillä haavan paranemiseen kuluvassa ajassa tai haavan pinta-alan muutoksessa. Tutkimukseen hyväksyttiin sellaiset 18–75-vuotiaat diabeetikot, joiden jalkahaava oli ollut avoimena vähintään 4 viikkoa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentit

Tasokas katsaus «Juutilainen V, Vikatmaa P, Kuukasjärvi P, Malmivaa...»1, mutta kaikkien mainittujen alkuperäistutkimusten «Armstrong DG, Lavery LA, Diabetic Foot Study Conso...»2, «Etöz A, Özgenel Y, Özcan M. Feature: The use of ne...»3, «Eginton MT, Brown KR, Seabrook GR ym. A prospectiv...»4, «McCallon SK, Knight CA, Valiulus JP ym. Vacuum-ass...»5 menetelmällinen taso arvioitiin heikoksi ja lisäksi yhtä tutkimusta lukuun ottamatta «Armstrong DG, Lavery LA, Diabetic Foot Study Conso...»2 potilasmäärät olivat pieniä. Kahdessa julkaisussa «Armstrong DG, Lavery LA, Diabetic Foot Study Conso...»2, «McCallon SK, Knight CA, Valiulus JP ym. Vacuum-ass...»5 tutkijat raportoivat saaneensa taloudellista tukea hoitolaitteen valmistajalta (KCI, Kinetic Concepts Inc, Texas, Yhdysvallat). Etözin julkaisussa «Etöz A, Özgenel Y, Özcan M. Feature: The use of ne...»3 ei raportoitu mahdollisia sidonnaisuuksia ja Egintonin julkaisussa «Eginton MT, Brown KR, Seabrook GR ym. A prospectiv...»4 ilmoitettiin, että mitään taloudellisia sidonnaisuuksia ei ole.

Mainitun järjestelmällisen katsauksen nojalla vaikuttaa siltä, että diabeetikon jalkahaavojen hoidossa alipaineimuhoito on vähintään yhtä tehokas tai tehokkaampi kuin muu nykyaikainen haavanhoito. Päätelmään on kuitenkin suhtauduttava varauksella tutkimusten menetelmällisten puutteiden takia. Alipaineimuhoidon vasta-aiheina pidetään haavaan liittyvää kliinistä infektiota tai kudosnekroosia. Raportoidut haittavaikutukset olivat vähäisiä tai niitä ei raportoitu lainkaan. Enin osa vaikuttavuusnäytöstä liittyy potilaisiin, joilla ei ole merkittävää alaraajojen valtimoverenkierron häiriötä.

Ks. myös vuonna 2019 julkaistu IWGDF-hoitosuositus (International Working Group on the Diabetic Foot). Kohdassa 5 Paikallinen haavan hoito, todetaan: Consider negative pressure to help heal post-operative wounds. Infektoituneen diabeettisen jalkahaavan hoitoon ei suositella rutiinisti (GRADE recommendation: Weak; Quality of evidence: Low). Asiaan liittyvät valikoidut suositukset: 7. Consider the use of negative pressure wound therapy to reduce wound size, in addition to best standard of care, in patients with diabetes and a post-operative (surgical) wound on the foot. (Weak; Low)

8. As negative pressure wound therapy has not been shown to be superior to heal a non-surgical diabetic foot ulcer, we suggest not using this in preference to best standard of care. (Weak; Low).

«https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2019/05/IWGDF-Guidelines-2019.pdf»1 «IWGDF Guidelines on the prevention and management ...»7.

Kirjallisuutta

  1. Juutilainen V, Vikatmaa P, Kuukasjärvi P, Malmivaara A. Haavan alipaineimuhoidon vaikuttavuus ja turvallisuus. Suom Lääkäril 2007;62:3169-75
  2. Armstrong DG, Lavery LA, Diabetic Foot Study Consortium. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1704-10 «PMID: 16291063»PubMed
  3. Etöz A, Özgenel Y, Özcan M. Feature: The use of negative pressure wound therapy on diabetic foot ulcers: a preliminary controlled trial. Wounds 2004;16:264-9
  4. Eginton MT, Brown KR, Seabrook GR ym. A prospective randomized evaluation of negative-pressure wound dressings for diabetic foot wounds. Ann Vasc Surg 2003;17:645-9 «PMID: 14534844»PubMed
  5. McCallon SK, Knight CA, Valiulus JP ym. Vacuum-assisted closure versus saline-moistened gauze in the healing of postoperative diabetic foot wounds. Ostomy Wound Manage 2000;46:28-32, 34 «PMID: 11189545»PubMed
  6. Vikatmaa P, Juutilainen V, Kuukasjärvi P ym. Negative pressure wound therapy: a systematic review on effectiveness and safety. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:438-48 «PMID: 18675559»PubMed
  7. IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease, 2019. https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2019/05/IWGDF-Guidelines-2019.pdf