Cipriani ym. verkostometa-analyysiin «Cipriani A, Williams T, Nikolakopoulou A ym. Compa...»1 koottiin 2/2016 mennessä julkaistut kaksoissokkoutetut satunnaistetut tutkimukset, joissa verrattiin suun kautta otettavia lääkkeitä keskenään tai lumeeseen traumaperäisen stressihäiriön hoidossa 8 viikon ajan. Cochrane Central Register of Controlled Clinical Trials, MEDLINE, PsychINFO, National PTSD Center Pilots, Pubmed sekä tutkimusrekisterit ja lääkeyhtiöiden tietokannat olivat hakutietokantoina. Mukaan otettiin 51 RCT-tutkimusta, joissa oli 6 189 potilasta satunnaistettuna 25 interventioon. Keskimääräinen tutkimusten kesto oli 10,3 viikkoa (SD 2,1) ja osallistujien keski-ikä 42,9 vuotta (SD 5,9), sukupuolijakaumaa ei annettu. 36 tutkimusta käytti CAPS-mittaria, lähtötilanteessa pistemäärä keskimäärin 74,1 (SD 16,7). RCT:stä 11 oli lisälääketutkimuksia (add-on), ja 36 tehtiin lääkeyhtiön taloudellisella tuella. Tutkimusten laadun osalta 28/51 ei kuvannut satunnaistamista kaikilta osin, ja ryhmiin jaon salaamisen osalta harhan riski oli vähäinen vain 19/51 tutkimuksista. Lumevaste vaihteli 3–60 % välillä. Aineistosta tehtiin meta-analyysit ja verkostometa-analyysi. Päätulosmuuttujina oli keskimääräinen muutos standardoidussa oirekartoituslomakkeessa ja tutkimuksesta poisjäänti mistä tahansa syystä.

Masennuslääkkeiden tulokset traumaperäisen stressihäiriön oireiden lievityksessä; mirtatsapiini SMD -0,79 (95 % luottamusväli -1,66–0,08) fluoksetiini SMD -0,30 (95 % luottamusväli -0,51 – -0,09), paroksetiini SMD -0,38 (95 % luottamusväli -0,55 – -0,20), sertraliini SMD -0,24 (95 % luottamusväli -0,38 – -0,09) ja venlafaksiini -0,32 (95 % luottamusväli -0,53 – -0,11). Ainoastaan feneltsiini mukana olleista lääkkeistä oli lumetta parempi tutkimuksesta poisjäännin osalta (OR 7,5, 95 % luottamusväli 1,72–32,80). Tehon osalta I² 22,4 % heterogeenisyydelle ja 22,5 % inkonsistenttiudelle. Aktiivihoito oli viitteellisesti muttei tilastollisesti merkitsevästi vaikuttavampi sairaammille potilaille.

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus: hyvä
• Kommentti: Alkuperäistutkimusten laatu vaihteli. CAPS-pistemäärää tutkimuksen lopussa ei annettu. Professori Cipriani antoi asian tarkastamiseksi työryhmän käyttöön verkostometa-analyysin taustamateriaalin.

Hoskins ym. systemaattiseen katsaukseen ja meta-analyysiin «Hoskins M, Pearce J, Bethell A ym. Pharmacotherapy...»2 koottiin satunnaistetut kaksoissokkoutetut lumekontrolloidut tai aktiivilääkkeiden vertailututkimukset PTSD:n lääkehoidosta 10/2005 alkaen 13 tietokannasta 2/2013 saakka. PTSD-diagnoosi oli asetettu ICD- tai DSM-kriteerein. Oireiden kesto, ikä, sukupuoli tai komorbiditeetti eivät olleet poissulkukriteerinä.

Katsaukseen otettiin 51 tutkimusta, joista 41 (teho) / 35 (hyväksyttävyys) tutkimusta otettiin meta-analyysiin. 3 tutkimuksessa ei ollut lumevertailua, potilaita tutkimuksissa oli keskimäärin 130 (13–538), ikä keskimäärin 41 vuotta (18–82 vuotta) ja 54 % naisia. Tutkimusten keskimääräinen kesto oli 12,4 viikkoa (4–36 viikkoa). Tutkimuksista 34 oli Yhdysvalloista, 5 monikansallista, 4 Israelista ja 1 Brasiliasta, Kiinasta, Iranista, Etelä-Afrikasta ja Turkista. Päätulosmuuttuja oli CAPS-pistemäärän muutos ja hyväksyttävyydessä keskeyttäminen mistä tahansa syystä.

Fluoksetiini (9 tutkimusta), paroksetiini (7) ja venlafaksiini olivat tehokkaita oirelievityksessä, mutta olantsapiini, sertraliini (14 tutkimusta) ja topiramaatti eivät. Kliinikon arvioimana PTSD-oirekuvaan teho: paroksetiini 4 tutkimusta: N = 1 134, SMD -0,43 (95 % luottamusväli -0,53–0,29), I2 17 %; sertraliini 9 tutkimusta: N = 1 441, SMD -0,13 (95 % luottamusväli -0,27–0,01) I² 37 %; fluoksetiini vs. lume 3 tutkimusta: N = 771 SMD -0,24 (-0,41–0,08) I² 0 %. Venlafaksiini: N = 687, 2 tutkimusta, SMD -0,20 (95 % luottamusväli -0,35 – -0,05) I² 0 %.

CAPS-pisteiden keskimääräistä muutosta tutkimuksen lopussa ei ollut raportoitu. Tutkijoiden mukaan hyöty hoidosta on selvä mutta vähäinen.

• Laatu: tasokas
• Sovellettavuus Hyvä

Gun ym. meta-analyysi «Gu W, Wang C, Li Z ym. Pharmacotherapies for Postt...»3 selvitti PTSD-oireiden lääkehoidon tehoa ja hyväksyttävyyttä. Meta-analyysiin haettiin 2014 loppuun mennessä julkaistut RCT-tutkimukset PTSD:n lääkehoidosta. Tietoa haettiin myös julkaisemattomista tutkimuksista muun muassa lähettämällä sähköpostia tutkijoille. 31 tutkimusta otettiin mukaan tietokantojen Codan, Pilots, Medline ja Ovid 1 386 hakuosumista. Poisjäänti tutkimuksesta 8 viikon aikana alusta ja vaste 50 % oirevähenemästä täyteen toipumiseen mittarista riippuen olivat päätulosmuuttujat.

Poisjäänti: paroksetiini OR 0,72; 95 % luottamusväli 0,39–1,35, fluoksetiini OR 0,72; 95 % luottamusväli 0,38–1,35 ja sertraliini OR 1,19; 95 % luottamusväli 0,88–1,61.

Hoitovaste: fluoksetiini OR 1,48; 95 % luottamusväli 1,07–2,05, paroksetiini OR 2,57; 95 % luottamusväli 1,90–3,47 ja sertraliini OR 2,55; 95 % luottamusväli 1,46–4,47.

Lisäksi SNRI mirtatsaniini: OR 6,42; 95 % luottamusväli 1,00–41,21, venlafaksiinitutkimuksia ei mainittu. Tehon osalta heterogeenisyys I2 30 %, poisjäännissä I2 63 %.

• Laatu: tasokas
• Sovellettavuus: hyvä

Vuonna 2013 julkaistu meta-analyysi «Watts BV, Schnurr PP, Mayo L ym. Meta-analysis of ...»4 vertasi lääke- ja psykososiaalisten hoitojen tehoa DSM:n mukaan diagnosoidussa aikuisten PTSD:issä, joissa oli raportoitu validi PTSD-oirekartoitusmittari. Mukaan otettiin 112 tutkimusta, joissa oli 137 hoitovertailua. Englanninkieliset RCT-hoitotutkimukset haettiin tietokannoista Pubmed/Medline, Pilots, Psychinfo ja Cochrane ajalta 1.1.1980–1.4.2012.

Lääkehoidon osalta paroksetiinin efektikoko g 0,74 (95 % luottamusväli 0,51–0,97, tutkimuksia 6, N = 1 158), fluoksetiini g 0,43 (95 % luottamusväli 0,25–0,6, tutkimuksia 6, N = 924) ja sertraliini g 0,41 (95 % luottamusväli 0,15–0,66, tutkimuksia 7, N = 1 051) olivat tilastollisesti merkitsevästi lumetta parempia, sitalopraami ei eronnut tilastollisesti lumeesta g -0,71 (95 % luottamusväli -1,45–0,02, 1 tutkimus, N = 35). SNRI venlafaksiini g 0,48 (95 % luottamusväli 0,33–0,63, tutkimuksia 2, N = 687) ja mirtatsapiini g 0,27 (95 % luottamusväli -0,52–1,05, 1 tutkimus, N = 26). I2 oli 80,12 viitaten heterogeenisyyteen.

• Laatu: tasokas
• Sovellettavuus: kohtalainen
• Kommentti: Lääkehoitojen kestoa ei raportoitu, ja se laskee sovellettavuutta.

Yleiskommentti: NICE:n 2018 julkaistu PTSD guideline «Post-traumatic stress disorder NICE guideline NG11...»5 suosittelee aikuisille ensisijaisena lääkehoitovalmisteena venlafaksiinia tai SSRI-lääkettä, kuten sertraliinia. Sertraliinilla ja paroksetiinilla on Suomessa käyttöindikaationa traumaperäinen stressihäiriö. Myös essitalopraamista tutkimusta on riittämättömästi tällä käyttöaiheella «Qi W, Gevonden M, Shalev A. Efficacy and Tolerabil...»6.