Takaisin

Nuorten yhdelle SSRI-lääkkeelle resistentin depression hoito

Näytönastekatsaukset
Mauri Marttunen
8.1.2020

Näytön aste: B

Nuorten yhdelle SSRI-lääkkeelle resistentin depression hoidossa on ilmeisesti suositeltavaa vaihtaa toiseen SSRI-lääkkeeseen ja liittää hoitoon kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia.

Yhdysvaltalaisessa NIMH:in (National Institutes of Mental Health) rahoittamassa tutkimuksessa «Brent D, Emslie G, Clarke G ym. Switching to anoth...»1 selvitettiin SSRI-lääkehoidolle resistentin nuorten depression hoitoa. Kaikkiaan 334 iältään 12–18-vuotiasta nuorta, joiden depression 8 viikon kestoisella riittävän korkea-annoksisella SSRI-hoidolla ei ollut saatu hoitovastetta, satunnaistettiin 4 hoitoryhmään. Ensimmäinen ryhmä sai toista SRRI-lääkehoitoa, toinen ryhmä toista SSRI-lääkehoitoa ja kognitiivis-behavioraalista psykoterapiaa (CBT), kolmas ryhmä venlafaksiinia ja neljäs ryhmä venlafaksiinia ja CBT:tä. Kukin hoito kesti 12 viikkoa.

CBT:n ja toisen SSRI-lääkkeen ja CBT:n ja venlafaksiinin yhdistelmä oli tehokkain, hoitovaste todettiin 54,8 %:lla tutkituista verrattuna 40,5 %:lla pelkkään masennuslääkkeen vaihtamiseen (hoitovasteen ero 14,3 %; 95 % luottamusväli 3,7–24,9 %, p = 0,009). Toista SSRI-lääkettä saaneiden (joko pelkkänä masennuslääkehoitona tai masennuslääkkeen ja CBT:n yhdistelmänä) ja venlafaksiinia saaneiden välillä ei todettu eroa hoitovasteen yleisyydessä (48,2 vs 47,0 %), mutta toista SSRI-lääkettä saaneilla todettiin vähemmän haittavaikutuksia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Saman tutkimuksen 24 viikon kestoisen hoidon analyyseissa «Emslie GJ, Mayes T, Porta G ym. Treatment of Resis...»212 viikon hoidon jälkeen ne tutkittavat, joilla oli saatu hoitovaste (n = 168), jatkoivat samassa hoitoryhmässä, johon heidät oli alun perin satunnaistettu. Ne, joilla ei todettu hoitovastetta, saivat 12 viikon jälkeen tarpeen mukaista hoitoa ilman sokkoutettua tutkimusasetelmaa.

24 viikon hoidon jälkeen yhdistelmähoidon ja pelkän masennuslääkehoidon ryhmien välillä ei todettu eroa remission saavuttamisessa (CBT ja masennuslääke 36,7 %, vain masennuslääke 41,1 %, p = 0,42) tai ajassa, jossa remissio saavutettiin (CBT ja masennuslääke 12 viikkoa, vain masennuslääke 13 viikkoa, p = 0,87). Myöskään relapsien yleisyydessä (CBT ja masennuslääke 23,3 %, vain masennuslääke 14,91 %, p = 0,20) tai ajassa, jossa relapsi tuli (CBT ja masennuslääke 17 viikkoa, vain masennuslääke 14,5 viikkoa, p = 0,20), ei todettu eroa. Kaikissa hoitoryhmissä hyvä hoitovaste 12 viikon hoidon jälkeen ennusti remissiota, ja hoitovaste oli nähtävissä jo 6 viikon hoidon jälkeen.

Tutkijat korostavat nopeaan hoitovasteeseen pyrkimisen tärkeyttä hyvän pitkäaikaisennusteen saavuttamiseksi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

8 tutkimuksen (2 RCT:ta, 6 avointa tutkimusta, yhteensä 411 potilasta, ikä 12–18 vuotta) meta-analyysissa «Zhou X, Michael KD, Liu Y ym. Systematic review of...»3 selvitettiin nuorten hoitoresistentin depression hoitoa. Tutkijat määrittelivät hoitoresistentiksi sellaisen depression, joka ei ollut vastannut yhteen asianmukaiseen psykoterapeuttiseen hoitoon tai lääkehoitoon. Hoidon tehon ensisijaisena vastemuuttujana arvioitiin hoitovastetta (≥ 50 % oirevähenemä masennusoireasteikolla tai CGI-asteikolla arvo ≤ 2). 4 tutkimusta tutki hoidon vaihtamisen (toiseen masennuslääkkeeseen tai yhdistelmähoitoon «Brent D, Emslie G, Clarke G ym. Switching to anoth...»1 ja 4 tutkimusta tutki augmentaation vaikutusta (2 litiumaugmentaatiota, 1 ketiapiiniaugmentaatio ja 1 kreatiniiniaugmentaatio).

Hoitovasteen saavutti 46 % potilaista (95 % luottamusväli 33–59 %) 2 RCT-tutkimuksessa 53 % (95 % luottamusväli 38–67 %). Lumekontrolloidussa RCT:ssa ei todettu eroa hoitovasteen yleisyydessä aktiivisen hoidon (amitriptyliini) (hoitovaste 76,9 %:lla potilaista) ja lumeen (78,6 %) välillä.

Hoidosta toiseen vaihtamista koskeneissa tutkimuksissa hoitovasteen yleisyys oli 49 % (95 % luottamusväli 30–67 %), augmentaatiotutkimuksissa 42 % (95 % luottamusväli 14–73 %).

Tutkijat esittävät arvionaan, että masennuslääkkeen vaihtamista yhdistettynä psykoterapiaan tulisi suositella nuorten yhteen hoitoon vastaamattoman depression hoidossa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

TORDIA-tutkimus koski nuoria, joiden depression hoidossa yhdellä SSRI-lääkkeellä ei todettu hoitovastetta. Kyse ei siis ollut varsinaisesti lääkehoitoresistentin (2 eri lääkkeelle resistentin) nuorten depression hoidosta. Sen tulokset tukevat hoitostrategiaa, jossa nuorten 1 SSRI-lääkkeelle resistentin depression hoidossa edetään vaihtamalla SSRI-lääke toiseksi SSRI-lääkkeeksi ja liittämällä hoitoon CBT. SSRI-lääkkeen vaihtaminen venlafaksiiniin ei ollut sen tehokkaampi vaihtoehto kuin vaihtaminen toiseen SSRI-lääkkeeseen.

Meta-analyysi sisälsi vain 2 RCT-tutkimusta. Siinä hoidosta toiseen vaihtamisen teho ei eronnut merkitsevästi augmentaatiotutkimuksissa todetusta tehosta.

Lisätutkimus aiheesta on tarpeen.

Kirjallisuutta

  1. Brent D, Emslie G, Clarke G ym. Switching to another SSRI or to venlafaxine with or without cognitive behavioral therapy for adolescents with SSRI-resistant depression: the TORDIA randomized controlled trial. JAMA 2008;299:901-13 «PMID: 18314433»PubMed
  2. Emslie GJ, Mayes T, Porta G ym. Treatment of Resistant Depression in Adolescents (TORDIA): week 24 outcomes. Am J Psychiatry 2010;167:782-91 «PMID: 20478877»PubMed
  3. Zhou X, Michael KD, Liu Y ym. Systematic review of management for treatment-resistant depression in adolescents. BMC Psychiatry 2014;14:340 «PMID: 25433401»PubMed