Takaisin

Depression hoidon yhteistoimintamalli perusterveydenhuollossa

Näytönastekatsaukset
Jarmo Lappalainen
8.1.2020

Näytön aste: A

Yhteistoimintamallilla toteutettu hoito lisää depression hoidon tuloksellisuutta.

Cochrane-katsauksessa «Archer J, Bower P, Gilbody S ym. Collaborative car...»1 koottiin yhteen depression ja ahdistuneisuushäiriön hoitoa koskevat satunnaistetut kliiniset kokeet, joissa vertailtiin yhteistoimintamallilla (Collaborative Care) toteutettua hoitoa tavanomaiseen hoitoon tai vaihtoehtoisiin hoitomalleihin.

Mukaan otettavien tutkimusten tuli täyttää masennuksen hoidon yhteistoimintamallin määrittelyn osalta 4 kriteeriä:

1) Moniammatillisesti toteutettu hoito: vähintään 1 terveydenhuollon ammattilainen (case manager; tavallisimmin masennuksen hoitoon perehtynyt sairaanhoitaja) organisoi hoidon yhdessä lääketieteellisen hoitovastuun kantavan perusterveydenhuollon lääkärin kanssa ja saavat toiminnalleen ohjausta ja tukea psykiatrilta.

2) Strukturoitu hoitosuunnitelma: näyttöön perustuva lääkkeellinen tai ei-lääkkeellinen hoito.

3) Aikataulutettu seurantaohjelma: suunnitelmallinen seurantaohjelma puhelimitse tai vastaanotolla.

Terveydenhuollon ammattilainen muun muassa auttaa sitoutumaan hoitoon, seuraa potilaan edistymistä, antaa tukea ja reagoi, jos hoito ei etene.

4) Tehostettu ammattilaisten välinen kommunikaatio: mallissa tulee olla kuvattu, miten potilaan hoitoon osallistuvien ammattilaisten yhteistyö on järjestetty (ohjaaminen, konsultaatio, kokoukset, tiedonkulku ym.).

Kriteerit täyttäviä satunnaistettuja tutkimuksia löytyi 79 (90 vertailua), ja ne sisälsivät 24 308 perusterveydenhuollon potilasta (kaikenikäisiä naisia ja miehiä). Mukaan otetuista vertailuista 93 % sisälsi masennus- tai masennus- ja ahdistuneisuushäiriöpotilaita.

Aikuisten masennuksen hoidon tulokset paranivat merkittävästi tavanomaiseen hoitoon verrattuna ainakin 2 vuoteen saakka. Alle 18-vuotiailla ei merkittävää hoidon tulosten paranemista tapahtunut (2 % tutkimuksista koski alaikäisiä). Niissä tutkimuksissa, joissa hoidon vaikutusta mitattiin oire- tms. mittareilla, käytettiin tulosten kuvaamiseen SMD:tä (standardized mean difference) ja tutkimuksissa, joissa tuloksia mitattiin asteikolla parantunut – ei parantunut, käytettiin RR:aa (risk ratio).

Tulokset olivat 6 kuukauden seurannassa seuraavat: SMD -0,34; 95 % luottamusväli -0,41 – -0,27 (n = 5 984); RR 1,32; 95 % luottamusväli 1,22–1,43 (n = 11 250). 7–12 kuukauden seurannassa tulokset olivat seuraavat: SMD -0,28; 95 % luottamusväli -0,41 – -0,15 (n = 4092); RR 1,31; 95 % luottamusväli 1,17–1,48 (n = 8 001) ja 13–24 kuukauden seurannassa seuraavat: SMD -0,35; 95 % luottamusväli -0,46 – -0,24 (n = 1 379); RR 1,29; 95 % luottamusväli 1,18–1,41 (n = 2 983).

Sekundaarisena tuloksena lääkehoidon toteutuminen ja henkinen elämänlaatu olivat merkittävästi vertailuryhmää paremmat 2 vuoteen saakka. Fyysisen elämänlaadun osalta merkittävää parannusta verrattuna tavanomaiseen hoitoon oli 13–24 kuukauden kohdalla. Yhteistoimintamallilla hoidetut potilaat olivat hoitoonsa merkittävästi tyytyväisempiä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Laajassa systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä «Sighinolfi C, Nespeca C, Menchetti M ym. Collabora...»2 koottiin yhteen Euroopassa tehdyt satunnaistetut kokeet, joissa vertailtiin masennuksen hoidon yhteistoimintamallilla toteutettua hoitoa tavanomaiseen hoitoon. Aiempiin meta-analyyseihin sisällytetyt tutkimukset olivat toteutettu pääosin Yhdysvalloissa. Tällä meta-analyysillä haluttiin selvittää yhteistoimintamallin tehoa eurooppalaisessa toimintaympäristössä.

Mukaan otettavien tutkimusten tuli täyttää masennuksen hoidon yhteistoimintamallin kriteereistä (Gunn) moniammatillisesti toteutettu hoito, jossa toimijana oli perusterveydenhuollon lääkärin lisäksi vähintään 1 terveydenhuollon tai mielenterveysalan ammattilainen (case manager). Mielenterveysalan asiantuntemusta edellytettiin olevan mukana. Muiden yhteistoimintamallin kriteereiden (aikataulutettu seurantaohjelma, strukturoitu hoitosuunnitelma ja tehostettu ammattilaisten välinen kommunikaatio) täyttymistä ei edellytetty. Tutkimusten kohderyhmänä olivat 18 vuotta täyttäneet naiset tai miehet, jotka täyttivät yksittäisen tai toistuvan masennuksen diagnostiset kriteerit tai yhtäaikaisen ahdistuneisuushäiriön ja masennuksen ICD-10-kriteerit. Mukaan ei otettu tutkimuksia, joissa selvitettiin yhteistoimintamallin tehoa masennukseen potilailla, joilla on somaattisia pitkäaikaissairauksia, kuten syöpä, diabetes, kardiovaskulaarisairaudet jne.

Kriteerit täyttäviä satunnaistettuja tutkimuksia löytyi 15, ja ne sisälsivät 3 240 perusterveydenhuollon potilasta. 8 tutkimusta oli tehty Isossa-Britanniassa, 5 Hollannissa, 2 Italiassa, 1 Saksassa ja 1 Espanjassa.

Aikuisten masennuksen hoidon tulokset (remission saavuttaminen) paranivat merkittävästi tavanomaiseen hoitoon verrattuna sekä lyhyellä että keskipitkällä tähtäimellä yli vuoteen saakka.

Tulokset olivat seuraavat: 3 kuukauden seurannassa SMD -0,19; 95 % luottamusväli -0,33 – -0,05 (n = 1 512) ja 4–11 kuukauden seurannassa SMD -0,24; 95 % luottamusväli -0,39 – -0,09 (n = 2 659). Yli 12 kuukauden seurannassa SMD oli -0,21; 95 % luottamusväli -0,37 – -0,04 (n = 2 367).

Sekundaarisena tuloksena yhteistoimintamallilla toteutettu masennuksen hoito oli tehokkainta, kun kaikki kriteerit (Gunn) täyttyivät. Lisäksi tulokset olivat parempia vahvan perusterveydenhuollon maissa, kuten Isossa-Britanniassa ja Hollannissa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus; hyvä

Kommentit

Masennuksen hoidon yhteistoimintamallilla toteutetun hoidon (Collaborative Care) on todettu johdonmukaisesti parantavan hoitotuloksia (oireita, hoitomyöntyvyyttä, hoitoresponssia, remissiota ja toipumista masennuksesta) kymmenissä perusterveydenhuollossa toteutetuissa tutkimuksissa. Mallin tehon on osoitettu myös eurooppalaisissa tutkimuksissa. Tulokset olivat parhaita vahvan perusterveydenhuollon maissa, joten malli on todennäköisesti hyvin sovellettavissa Suomen toimintaympäristöön. Malli näyttää tuottavan taloudellista hyötyä Yhdysvalloissa tehtyjen tutkimusten perusteella, mutta viitteitä taloudellisesta hyödystä on viimeaikaisissa eurooppalaisissa tutkimuksissakin (ks. «Masennuksen hoidon yhteistoimintamallin kustannusvaikuttavuus»1). Mallin vaikuttavuus perustuu tiiviiseen ammattilaisten yhteistyöhön, hoidon ja hoidon järjestelyiden suunnitelmallisuuteen sekä psykiatrian asiantuntemuksen ja tuen saamiseen perusterveydenhuollossa tapahtuvan hoidon tueksi. Hoitoa koordinoi tavallisimmin depression hoitoon perehtynyt hoitaja (case manager).

Kirjallisuutta

  1. Archer J, Bower P, Gilbody S ym. Collaborative care for depression and anxiety problems. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD006525 «PMID: 23076925»PubMed
  2. Sighinolfi C, Nespeca C, Menchetti M ym. Collaborative care for depression in European countries: a systematic review and meta-analysis. J Psychosom Res 2014;77:247-63 «PMID: 25201482»PubMed