Takaisin

Diabeteksen varhaisvaiheen hyperglykemian hoito ja kardiovaskulaarinen ennuste

Näytönastekatsaukset
Sanni Söderlund
18.3.2024

Näytön aste: C

Hyperglykemian tehokas hoito diabeteksen varhaisvaiheessa saattaa vähentää sydän- ja verisuonisairastuvuutta pitkällä aikavälillä.

Näytönastekatsaus on muokattu Mikko Syvänteen 16.5.2013 julkaistun näytönastekatsauksen pohjalta.

The Diabetes Control and Complications Trial -tutkimus «Diabetes Control and Complications Trial Research ...»1 toteutettiin vuosina 1983–93. Tässä tutkimuksessa 1 441 tyypin 1 diabetesta sairastavaa satunnaistettiin glykemian tehostettuun tai tavanomaiseen hoitoon. Satunnaistetun vaiheen kesto oli keskimäärin 6,5 vuotta. Alussa tutkittavat olivat 13–40-vuotiaita. Heillä ei saanut olla todettua sydän- tai verisuonisairautta tai kohonnutta verenpainetta. Tehostetussa monipistos- tai pumppuhoidossa pyrittiin glykohemoglobiinin (HbA1c ) arvoon 6,05 % tai vähemmän. Tavanomaisessa hoidossa pyrittiin ainoastaan pitämään hyperglykemian oireet poissa yhdellä tai kahdella päivittäisellä insuliinipistoksella. Ryhmien HbA1c -keskiarvot olivat 7,4 % ja 9,5 %. Intensiivinen hoito vähensi mikrovaskulaarikomplikaatioiden ja neuropatian ilmaantumista. Makrovaskulaaritapahtumat vähenivät 41 %, mutta tutkittavien nuoren iän vuoksi tapahtumia oli vähän eikä ero ollut tilastollisesti merkitsevä.

Satunnaistetun vaiheen päätyttyä seurantaa jatkettiin vuoteen 2004 – siis 11 vuotta – ja kokonaisseuranta-ajaksi tuli noin 17 vuotta «Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY ym. Intensive di...»2. Erot glukoositasapainossa hävisivät ryhmien väliltä. Seurannan päättyessä tutkittavien keski-ikä oli 45 vuotta, naisia oli hiukan alle puolet, ja diabeteksen kesto oli keskimäärin 28 vuotta. Tehostetun hoidon ryhmässä oli seurannan alkaessa tapahtunut erilaisia sydän- ja verisuonitautitapahtumia yhteensä 31 potilaalla, seurannan päättyessä 46 potilaalla. Tavanomaisen hoidon ryhmässä vastaavat luvut olivat 52 ja 98. ”Kovien” tapahtumien (sydäninfarkti, aivohalvaus tai sydän-verisuonitautikuolema) kokonaismäärät olivat ryhmissä 46 ja 98.

Kaikkien sydän- ja verisuonitautitapahtumien vähenemä tehostetun hoidon ryhmässä oli 42 % (95 % luottamusväli 9–63 %, P = 0,02). ”Kovat” tapahtumat vähenivät 57 % (95 % luottamusväli 12–79 %, P = 0,02).

UKPDS-tutkimus (United Kingdom Prospective Diabetes Study) toteutettiin vuosina 1977–97 «Intensive blood-glucose control with sulphonylurea...»3, «Effect of intensive blood-glucose control with met...»4. Satunnaistettuun tutkimukseen osallistui 4 209 tuoretta tyypin 2 diabetesta sairastavaa, joilla ei alkujaan ollut viitteitä merkittävästä sydän- tai verisuonitaudista. Tutkittavat satunnaistettiin saamaan tehostettua hyperglykemian hoitoa (aluksi sulfonyyliurea tai insuliini normaalipainoisille ja metformiini, jos ylipainoa oli vähintään 20 %) tai tavanomaista hoitoa (aluksi ruokavalio). Satunnaistetun vaiheen keskimääräinen HbA1c -taso oli 7,0 % tehostetussa ja 7,9 % tavanomaisessa hoidossa. Ryhmien välille tuli merkittäviä eroja mikrovaskulaaristen komplikaatioiden suhteen.

Satunnaistetun vaiheen aikana sydäninfarkteja oli tehostetun hoidon ryhmässä 16 % vähemmän kuin tavanomaisessa ryhmässä (P = 0,052) «Intensive blood-glucose control with sulphonylurea...»3. Metformiinia saaneilla sydäninfarktit vähenivät 39 % (P = 0,01) ja kokonaiskuolleisuus väheni 39 % (P = 0,01) «Effect of intensive blood-glucose control with met...»4.

Seurantaa jatkettiin satunnaistetun vaiheen päätyttyä «Holman RR, Paul SK, Bethel MA ym. 10-year follow-u...»5, jolloin ryhmien väliset glukoositasapainon erot tasaantuivat nopeasti.

Noin 17–18 vuoden jatkoseurannan aikana kokonaiskuolleisuus oli sulfonyyliurea-insuliiniryhmässä 26,8 % ja verrokeilla 30,0 % (riskisuhde 0,87; 95 % luottamusväli 0,79–0,96, P = 0,007), joten kokonaiskuolleisuus oli 13 % pienempi. Sydäninfarkteissa ero ryhmien välillä säilyi oleellisesti samana kuin satunnaistetun tutkimuksen aikana (15 %), mutta tapausten lisäännyttyä ero tuli tilastollisesti merkitseväksi (P = 0,01). Aivohalvausten tai perifeeristen valtimotautitapahtumien suhteen merkitsevää eroa ei syntynyt. Ero mikrovaskulaaritapahtumissa säilyi tilastollisesti merkitsevänä. Metformiiniryhmässä oli 27 % vähemmän kuolemia (P = 0,002) ja 33 % vähemmän sydäninfarkteja kuin verrokeilla (P = 0,005).

UKPDS-aineistosta on analysoitu HbA1c-tason muutoksen ajankohdan vaikutusta kokonaiskuolleisuuteen ja sydäninfarktiin sairastumiseen. Mitä myöhemmin HbA1c-tason pieneneminen saavutettiin, sitä suurempi kokonaiskuolleisuuden riski oli. HbA1c-tason pieneneminen 11 mmol/mol (1 %) pian diagnoosin jälkeen pienensi kokonaiskuolleisuuden suhteellista riskiä 18,8 % (95 % luottamusväli 21,1–16,0) 10–15 vuoden kohdalla. Jos sama HbA1c-tason pieneminen saavutettiin vasta 10 vuotta diagnoosista, kokonaiskuolleisuuden suhteellinen riski pieneni vain 2,7 % (95 % luottamusväli 3,1–2,3).

Vastaavasti, mikäli HbA1c-taso pieneni 11 mmol/mol (1 %) pian diagnoosin jälkeen, sydäninfarktin suhteellinen riski pieneni 19,7 % (95 % luottamusväli 22,4–16,5) 10–15 vuoden aikana. Jos sama HbA1c-tason pieneminen saavutettiin vasta 10 vuotta diagnoosista, sydäninfarktin suhteellinen riski pieneni vain 6,5 % (95 % luottamusväli 7,4–5,3%) «Lind M, Imberg H, Coleman RL, ym. Historical HbA(1...»6.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kommentit

Päätelmät: Kyseessä kohorttien seurantatutkimus satunnaistetun vaiheen jälkeen. Koska jatkoseurannan alussa alkuperäinen satunnaistettu asetelma purkautui, näillä tutkimuksilla ei ole samaa painoarvoa kuin varsinaisilla satunnaistetuilla tutkimuksilla. Tulokset ovat kuitenkin yhtäpitävät kahdessa varsin erilaisessa diabetesta sairastavien kohortissa. Ne viittaavat siihen, että kun nuorilla tyypin 1 ja tuoreilla tyypin 2 diabetesta sairastavilla pyritään hyvään glukoositasapainoon, saadaan melko nopeasti hyötyä mikrovaskulaaristen ja pitkällä aikavälillä myös makrovaskulaaristen komplikaatioiden suhteen.

Kirjallisuutta

  1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group., Nathan DM, Genuth S ym. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86 «PMID: 8366922»PubMed
  2. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY ym. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353:2643-53 «PMID: 16371630»PubMed
  3. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-53 «PMID: 9742976»PubMed
  4. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854-65 «PMID: 9742977»PubMed
  5. Holman RR, Paul SK, Bethel MA ym. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-89 «PMID: 18784090»PubMed
  6. Lind M, Imberg H, Coleman RL, ym. Historical HbA(1c) Values May Explain the Type 2 Diabetes Legacy Effect: UKPDS 88. Diabetes Care 2021;44(10):2231-7 «PMID: 34244332»PubMed