Takaisin

Verenpaineen lääkehoitoon liittyvä diabetesriski

Näytönastekatsaukset
Ilkka Kantola
10.9.2020

Näytön aste: A

Beetasalpaajien ja erityisesti beetasalpaajien ja diureetin yhdistelmää tulisi välttää ensisijaislääkityksenä potilailla, joilla on ns. metabolinen syndrooma tai lisääntynyt riski sairastua diabetekseen.

Meta-analyysissä «Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinica...»1, johon oli kerätty 48 satunnaistettua ryhmää 22 kliinisestä tutkimuksesta (17 verenpainetutkimusta, 3 suuren riskin potilaiden tutkimusta ja 1 sydämen vajaatoimintatutkimus, julkaistu 15.9.2006 mennessä), uuden diabeteksen kehittymisen riski oli angiotensiinireseptorisalpaajilla (n = 5) 0,57 (95 % luottamusväli 0,46–0,72, p < 0,001), ACE:n estäjillä (n = 8) 0,67 (0,58–0,80, p < 0,0001), kalsiumkanavan salpaajilla (n = 9) 0,75 (0,62–0,90, p = 0,002), lumeella (n = 9) 0,77 (0,63–0,94, p = 0,009) ja beetasalpaajilla (n = 9) 0,90 (0,75–1,09, p = 0,30). Muita lääkeryhmiä verrattiin diureettiin (n = 8) (riski 1,0).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Viime aikoihin asti ainoa lumevertailu verenpainelääkkeiden diabetogeenisestä vaikutuksesta on ollut SHEP-tutkimus (n = 4 722) «Kostis JB, Wilson AC, Freudenberger RS ym. Long-te...»2. Siinä 13,0 % diureetti- ja 8,79 % lumeryhmässä kehitti diabeteksen (p < 0,001). Diureetin käyttäjistä ne, joiden lääkitykseen lisättiin atenololi, kehittivät diabeteksen 16,4 %:ssa ja pelkät diureetin käyttäjät 11,8 %:ssa (p < 0,007). Kuolemanriski niillä potilailla, jotka kehittivät diabeteksen lumeryhmässä, oli 1,348 (1,051–1,727), kun taas diureettiryhmässä diabeteksen kehittäneillä kuolemanriski ei ollut kohonnut (1,043, 0,745–1,459).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

MRC-tutkimuksessa «Medical Research Council trial of treatment of hyp...»3(n = 4 396, 65–74-vuotiaita potilaita) sekä diureetti- (6,9/1 000) että beetasalpaajaryhmässä (5,8/1 000) merkitsevästi enemmän potilaita vedettiin pois tutkimuksesta kuin lumeryhmässä (2,7/1 000) heikentyneen glukoosinsiedon takia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

TRANSCEND-tutkimuksessa «Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNt...»4suuren riskin potilaille (n = 5 926, kesto 56 kuukautta), jotka eivät sietäneet ACE:n estäjää, ei telmisartaaniryhmässä kehittynyt uutta diabetesta merkitsevästi vähemmän kuin lumeryhmässä (HR 0,85; 0,71–1,02, p = 0,081).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

ASCOT-tutkimuksessa «Gupta AK, Dahlof B, Dobson J ym. Determinants of n...»5verenpainepotilailla (n = 19 257), joilla oli kohonneen verenpaineen lisäksi jokin muukin riskitekijä, amlodipiini-perindopriiliryhmässä NNT oli 30, jotta ehkäistiin 1 uuden diabeteksen kehittyminen verrattuna atenololi-diureettiryhmään (HR 0,66; 0,59–0,74). Uuden diabeteksen kehittymistä ennustivat paastoveren glukoosi (riski 5,8 kullekin 1 mmol/l glukoosin nousulle yli 5 mmol/l), painoindeksi, seerumin triglyseridit ja systolinen verenpaine. Suojaavia tekijöitä olivat korkea HDL-kolesteroli, alkoholinkäyttö ja yli 55 vuoden ikä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kommentti

«Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinica...»1: Meta-analyysin perusteella ei voida päätellä, onko reniini-angiotensiinilääkkeillä todellinen antidiabetogeeninen vaikutus vai puuttuuko niiltä beetasalpaajien ja diureettien diabetogeeninen vaikutus.

Network-meta-analyysiin «Li Z, Li Y, Liu Y ym. Comparative risk of new-onse...»6, jossa selvitettiin uuden diabeteksen riskiä, otettiin mukaan 38 artikkelia, joissa oli 224 140 potilasta.

ACE:n estäjillä ja AT-salpaajilla havaittiin pienempi riski kehittää uusi diabetes kuin lumelääkkeellä (riski vastaavasti 79,81 % ja 72,77 %). Beetasalpaajilla riski oli 2,18 (1,36-3,50) ja kalsiumkanavan salpaajilla 1,16 (1,05–1,29).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Toisessa network-analyysissä «Law MR, Wald NJ, Morris JK ym. Value of low dose c...»7selvitettiin uuden diabeteksen riskiä 23 tutkimuksessa, joissa oli 224 832 potilasta, seuranta 3,9 (1,0) vuotta.

Lumeeseen verrattuna uuden diabeteksen riski oli ACE:n estäjillä 0,81 (0,66–0,96) ja AT-salpaajilla 0,82 (0,64–0,99). Diureeteilla riski oli suurentunut 1,44 (1,06–1,94). Beetasalpaajilla ja diureeteilla riski oli suurempi kuin ACE:n estäjillä ja beetasalpaajilla, ja kalsiumkanavan salpaajilla ja diureeteilla riski oli suurempi kuin AT-salpaajilla. ACE:n estäjistä enalapriili, AT-salpaajista kandesartaani ja diureeteista hydroklooritiatsidi näyttivät aiheuttavan vähiten uutta diabetesta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Meta-analyysissä «Law MR, Wald NJ, Morris JK ym. Value of low dose c...»7selvitettiin eri verenpainelääkeryhmien, lääkeannosten ja yhdistelmien vaikutusta verenpaineen laskuun ja niiden aiheuttamia haittavaikutuksia. Aineistona oli 354 satunnaistettua lumekontrolloitua kaksoissokkotutkimusta. Lähteinä olivat tietokannat Medline, Cochrane Collaboration ja Web of Science.

Tutkimuksien hyväksymiskriteerit olivat kaksoissokkoutettu tutkimusasetelma ja päävastemuuttujana verenpaineen muutos verrattuna kiinteään annokseen tiatsidia, beetasalpaajaa, ACE:n estäjää, ATR-salpaajaa tai kalsiumkanavan salpaajaa. Meta-analyysistä suljettiin pois tutkimukset, joissa ei ollut lumeryhmää, alle 2 viikon seuranta-aika, annoksen muutos siten, että ryhmän sisällä potilaat saattoivat saada eri annoksen lääkettä, osaa lumeryhmän potilaista hoidettiin lääkkeellä, tutkittiin vain lääkeyhdistelmien tehoa, ei-satunnaistettua järjestystä hoito- ja lumejaksoilla ("crossover" eli vaihtovuoroiset tutkimukset), suurin osa osallistujista oli mustaihoisia tai tutkimukseen oli valittu potilaita, joilla oli sydämen vajaatoiminta, akuutti sydäninfarkti tai muu sydän- ja verisuonitauti.

Kirjoittajaryhmä määritteli ekvivalentit annokset kaikille tutkituille lääkkeille farmakopean mukaan ja pitivät näitä annoksia tavanomaisina ylläpitoannoksina.

Tutkimukset sisälsivät 791 hoitoryhmää ja 354 lumeryhmää (noin 40 000 potilasta sai lääkehoitoa ja 16 000 sai lumetta). 50 tutkimuksessa verrattiin lääkkeitä eri ryhmistä erikseen ja yhdessä.

Kaikki 5 lääkeryhmää ja lääkkeet ryhmien sisällä tuottivat yhtä tehokkaan verenpaineen laskun.

Tiatsidien metaboliset haittavaikutukset olivat annosriippuvaisia. Tiatsideilla oli vähäinen veren glukoosia suurentava vaikutus (1 %). Beetasalpaajilla ei tässä analyysissä havaittu merkitseviä vaikutuksia veren glukoosiin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007;369:201-7 «PMID: 17240286»PubMed
  2. Kostis JB, Wilson AC, Freudenberger RS ym. Long-term effect of diuretic-based therapy on fatal outcomes in subjects with isolated systolic hypertension with and without diabetes. Am J Cardiol 2005;95:29-35 «PMID: 15619390»PubMed
  3. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. MRC Working Party. BMJ 1992;304:405-12 «PMID: 1445513»PubMed
  4. Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease (TRANSCEND) Investigators, Yusuf S, Teo K ym. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. Lancet 2008;372:1174-83 «PMID: 18757085»PubMed
  5. Gupta AK, Dahlof B, Dobson J ym. Determinants of new-onset diabetes among 19,257 hypertensive patients randomized in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--Blood Pressure Lowering Arm and the relative influence of antihypertensive medication. Diabetes Care 2008;31:982-8 «PMID: 18235048»PubMed
  6. Li Z, Li Y, Liu Y ym. Comparative risk of new-onset diabetes mellitus for antihypertensive drugs: A network meta-analysis. J Clin Hypertens (Greenwich) 2017;19:1348-1356 «PMID: 29067768»PubMed
  7. Law MR, Wald NJ, Morris JK ym. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003;326:1427 «PMID: 12829555»PubMed