Takaisin

Yhtenäinen valtimolinja jalkaterään asti kroonisen raajaa uhkaavan iskemian hoitona

Näytönastekatsaukset
Eva Saarinen ja Maarit Venermo
18.2.2021

Näytön aste: C

Kroonisessa raajaa uhkaavassa iskemiassa lienee hyödyllistä aikaansaada yhtenäinen valtimolinja jalkaterään.

Faglia ym. «Faglia E, Clerici G, Clerissi J ym. When is a tech...»1 tutkivat tekijöitä, jotka vaikuttavat alaraajan ennusteeseen onnistuneen PTA:n jälkeen. Tutkimukseen otettiin 420 perättäistä potilasta, joilla oli krooninen raajaa uhkaava iskemia ja joille tehtiin onnistuneesti alaraajavaltimon pallolaajennus. Potilailta mitattiin TcPO2 ennen ja jälkeen pallolaajennuksen. Pallolaajennuksen jälkeen valtimolinja oli avoin iliakatasolta popliteatasolle kaikilla potilailla. 67 potilaalla kaikki 3 säären valtimoa olivat avoimet, 143 potilaalla 2. 186 potilaalla 1 säären valtimo oli avoin. 24 potilaalla ei ollut yhtenäisesti avointa säärivaltimoa.

Seuranta-aikana tehtiin 24 sääri- tai reisiamputaatiota. 15/24 amputaatiosta tehtiin potilaille, joilla ei ollut avointa linjaa säären tasolla ja 7/24 potilaille, joilla ainoa säären avoin valtimo oli arteria fibularis. Niillä potilailla, jotka säästyivät amputaatiolta, TcPO2 nousi arvosta 15,5 arvoon 45,0 ja amputaatiopotilailla arvosta 9,6 arvoon 18,6. Monimuuttuja-analyysissä itsenäisiä riskitekijöitä amputaatiolle PTA:n jälkeen olivat tukossa olevat säärivaltimot (OR 8,2 jokaista tukkeutunutta säärivaltimoa kohden; p = 0,022, 95 % luottamusväli 1,35–49,6) ja PTA:n jälkeinen TcPO2 (OR 0,80/1 mmHg:n nousu, p = 0,001, 95 % luottamusväli 0,74–0,88).

Yhteenvetona tutkimuksesta todettiin, että amputaatiolta vältytään parhaiten, jos PTA:lla saadaan avoimeksi ainakin 1 linja jalkaterään asti. Avoin arteria fibularis muiden säärivaltimoiden ollessa tukossa ei yksin riitä pelastamaan jalkaa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Fernadez ym. «Fernandez N, McEnaney R, Marone LK ym. Predictors ...»2 selvittivät retrospektiivisessä tutkimuksessa tekijöitä, jotka vaikuttavat säärivaltimoiden endovaskulaarihoidon onnistumiseen tai epäonnistumiseen potilailla, joilla on krooninen raajaa uhkaava iskemia. Tutkimukseen otettiin kaikki potilaat, joille tehtiin vuosina 2004–2008 säärivaltimoiden endovaskulaarinen revakularisaatio leposärky- tai kudospuutostasoisen kriittisen iskemian vuoksi. Päätemuuttujina tutkimuksessa oli suonen aukipysyvyys, iskeemisen kudospuutoksen paraneminen ja raajan säästyminen

123 alaraajaa 111 potilaalla hoidettiin. Potilaista 83 %:lla toimenpiteen indikaationa oli kudospuutos, lopuilla iskeeminen leposärky. Diabeetikkoja oli 67 % potilaista. 20 %:lle potilaista tehtiin useamman kuin 1 säärivaltimon PTA. Keskimääräinen seuranta-aika oli 6,8 ± 6,6 kuukautta. 1 vuoden primaari, avustettu primaari ja sekundaariaukipysyvyys olivat 33 %, 50 % ja 56 %. Seuranta-aikana 41 %:lla iskeeminen kudospuutos parani kokonaan. Raaja oli tallella vuoden kohdalla 75 %:lla. Monimuuttuja-analyysissä huonontuneeseen raajan säästymiseen amputaatiolta assosioituivat munuaisten vajaatoiminta (hazard ratio (HR) = 5,7; P = 0,03) ja tarve hoitaa myös jalkaterän valtimoiden valtimoita (HR = 13,75; P = 0,04). Isoloidun a. peronean endovaskulaarihoito assosioitui huonontuneeseen haavan paranemiseen (odds ratio = 7,80; P = 0,01).

Tutkimuksen yhteenvedossa todettiin, että potilailla, joilla ainoana avoimena suonena on a. peronea, on endovaskulaarisen revaskularisaation jälkeen huono ennuste haavan paranemisen kannalta ja suositeltiin harkitsemaan kirurgista revaskularisaatiota.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus: hyvä

Ricco ym. «Ricco JB, Gargiulo M, Stella A ym. Impact of angio...»3 selvittivät retrospektiivisessä tutkimuksessa suoran ja epäsuoran revaskularisaation tuloksia potilailla, joille tehtiin iskeemisen kudospuutoksen vuoksi ohitus arteria peroneaan. Tutkimukseen otettiin 120 potilasta (120 ohitusta) 2 keskuksesta vuosina 2004–2015. Tiedot kerättiin retrospektiivisesti prospektiivisesti täytetystä rekisteristä. Kaikille potilaille tehtiin angiografia ennen ohitusta. Ohitus määriteltiin suoraksi (DIR), jos iskeeminen kudospuutos sijaitsi a. peronean angiosomin alueella ja epäsuoraksi, (IND) jos haava oli jonkin muun angiosomin alueella. Iskeeminen kudospuutos, iskemian aste ja madollinen infektio määriteltiin WIfI-luokituksen mukaisesti. Päätemuuttujina oli haavan paraneminen, raajan säästyminen amputaatiolta ja elossaolo ilman amputaatiota.

55 potilaalla (46 %) iskeeminen haava sijaitsi a. peronean angiosomin alueella. 3 vuoden amputaatiovapaa elossaolo oli DIR-ryhmässä 54,9 ± 7,3 % ja IND-ryhmässä 56,5 ± 6,3 % (p = 0,44), eikä myöskään haavan paranemisessa ollut merkittävää eroa ryhmien välillä. 3 vuoden amputaatiovapaa elossaolo potilailla, joilla molemmat peronean kollateraalit olivat avoimet, oli 74,8 ± 6,9 % vs. 45,0 ± 6,0 % potilailla, joilla oli vain 1 avoin peronean kollateraali (P = 0,003). Vastaavasti 3 vuoden amputaatiovapaa elossaolo oli 73,0 ± 7,0 %, jos pedaaliarcus oli avoin vs. 45,7 ± 6,0 %, potilailla, joilla oli epätäydellinen pedaaliarcus (P = 0,0002). Amputaatiovapaa elossaolo potilailla, joilla WIfI-luokka oli 1 tai 2, oli 87,4 ± 8,3 % verrattuna 48,4 ± 5,3 % potilailla, joilla luokka oli 3 tai 4 (P = 0,001). 3 vuoden amputaatiovapaa elossaolo diabeetikoilla oli 43,7 ± 6,2 % verrattuna 73,1 ± 6,7 % ei-diabeetikoilla (P = 0,002). Coxin regressioanalyysissä diabetes, 2 avointa peronean kollateraalia, avoin pedaaliarcus ja WIfI-luokka oli merkittäviä amputaatiovapaan elossa olon ennustajia.

Tutkimuksen johtopäätöksenä todettiin, että potilailla, joille tehdään kriittisen iskemian vuoksi peroneaalinen ohitus, avoimet peronean kollateraalit ja avoin pedaaliarcus yhdessä diabeteksen ja WIfI-luokan kanssa olivat merkittäviä amputaatiovapaan elossaolon ennustajia.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Yleistettävyys: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Faglia E, Clerici G, Clerissi J ym. When is a technically successful peripheral angioplasty effective in preventing above-the-ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischaemia? Diabet Med 2007;24:823-9 «PMID: 17559430»PubMed
  2. Fernandez N, McEnaney R, Marone LK ym. Predictors of failure and success of tibial interventions for critical limb ischemia. J Vasc Surg 2010;52:834-42 «PMID: 20619586»PubMed
  3. Ricco JB, Gargiulo M, Stella A ym. Impact of angiosome- and nonangiosome-targeted peroneal bypass on limb salvage and healing in patients with chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg 2017;66:1479-1487 «PMID: 28756043»PubMed