Ylä- ja alaleukaan kohdistuvilla toimenpiteillä (MMA, maxillomandibular advancement) voidaan lisätä ala- ja suunielun alueiden ilmatilaa pysyvästi.
Prinsell «Prinsell JR. Maxillomandibular advancement surgery...»1 kuvaa prospektiivisen, tutkimuksen, jossa leikattiin 50 uniapneapotilasta, joilla konservatiivinen hoito oli epäonnistunut. Miehiä oli 44 ja naisia 6. Potilaille tehtiin preoperatiivisesti unirekisteröinnit, oirekyselyt ja kefalometriset tutkimukset. Keski-ikä oli 42,7 (9,3) vuotta (19–66), keskimääräinen AHI oli 59,2 (28,4) ja BMI 30,7 kg/m2.
Kaikille potilaille tehtiin ylä- ja alaleuan pidennykset (Le Fort I osteomia yläleukaan ja molemminpuolinen sagittaalinen osteotomia alaleukojen ramusalueille sekä alaleuan kärjen alaosan osteotomia ja musculus genioglossuksen siirto anterior-inferior osteotomia). Lisäksi osalle potilaista tehtiin septoplastia, nenän kuorikkoresektio, poskionteloleikkaus tai kaularasvan poisto. Yhdeltä leikattiin alaleuan torus. Keskimääräinen seuranta-aika oli 5,2 kuukautta. Postoperatiivisesti kaikilla potilailla AHI oli < 15 ja keskimäärin 4,7 (5,9).
Keskimääräinen happisaturaatio nousi ja < 90 % happisaturaatiot vähenivät merkittävästi. Myös kuorsaus ja päiväaikainen väsymys helpottuivat. Kirjoittaja pitää MAA-kirurgiaa parhaana kirurgisena hoitona uniapnean hoidossa trakeostomian lisäksi.
Dattilo ja Drooger «Dattilo DJ, Drooger SA. Outcome assessment of pati...»2 julkaisivat 2004 tutkimuksen, jossa oli mukana 57 uniapneapotilasta (43 miestä ja 14 naista), joiden konservatiivinen hoito oli epäonnistunut (myös CPAP-kokeiltu). Heidät jaettiin 2 ryhmään, joista 42:lle tehtiin faasi I -leikkaus (kieliluun ripustus, pehmeän suulaen kirurgiaa ja/tai genioglossus-lihaksen siirto eteenpäin) ja 15:lle faasi II -leikkaus (MAA, maxillomandibular advancement). Preoperatiivisesti tehtiin unirekisteröinnit (RDI) ja oirekyselyt (ESS). RDI oli faasi I -ryhmässä keskimäärin 36,5 ja faasi II -ryhmässä 69,4. ESS oli vastaavasti keskimäärin 14,5 ja 17,8 preoperatiivisesti. Postoperatiiviset tutkimukset tehtiin jo 6–8 viikon kuluttua leikkauksista. RDI oli I-ryhmässä keskimäärin 14,5 ja ESS 7,5. Ryhmässä II vastaavasti 10,6 ja 4,7.
Kirjoittajat toteavat, että molemmat leikkausmenetelmät ovat tehokkaita, mutta MAA tehokkaampi hoitamaan sekä oireita että objektiivisia löydöksiä.
Boyd ym. «Boyd SB, Walters AS, Waite P ym. Long-Term Effecti...»3 selvittivät vuonna 2012 MMA-leikkauksen pitkäaikaistuloksia uniapnean hoidossa. Kahden eri keskuksen suorittama tutkimus käsitti 30 aikuisen potilaan kohortin, jossa MMA-potilaita seurattiin leikkauksen jälkeen yli 2 vuoden ajan (6,6 ± 2,8 vuotta (keskimäärin ± SD)). Osalle potilaista oli tehty myös uvulopalatopharyngoplastia (UPPP) ja/tai musculus genioglossuksen siirto (GA, genioglossus advancement). Potilaista 80 % oli miehiä, ikä 50,5 ± 9,6 vuotta.
AHI laski keskimäärin 49 -> 10,9 (p < 0,0001) seuranta-aikana. AHI laski 46,7 %:lla potilaista < 5 ja 83,4 %:lla ≤ 15. Keskimääräinen diastolinen paine laski 83,7 ->79,0 mmHg (p < 0,05). ESS laski keskimäärin 12,1 -> 6,0 (p < 0,01). Haittatapahtumista suurin osa oli lieviä ihon tunnonalenemia, joita oli 40 %:lla potilaista. Vakavia haittatapahtumia ei kuvattu. Elämänlaatu parani merkitsevästi seurannassa. Sillä, leikattiinko vain MMA vai lisäksi UPPP tai GA, ei ollut merkitystä tuloksiin.
Kirjoittajien mielestä MMA-leikkaus on tehokas ja turvallinen vaihtoehto potilaille, joilla on todettu vaikea uniapnea ja jotka eivät siedä CPAP-hoitoa.
Zaghi ym. «Zaghi S, Holty JE, Certal V ym. Maxillomandibular ...»4 selvittivät vuonna 2016 meta-analyysissaan MMA-leikkauksen onnistumisen ennustetekijöitä, leikkauksen kriteereitä ja tuloksia. Analyysiin otettiin pelkästään tutkimuksia, joissa leikkaus oli tehty OSA:n vuoksi. Päävastemuuttujana oli AHI ja RDI jokaisella MMA-potilaalla ennen ja jälkeen toimenpiteen. Muita muuttujia olivat leikkauksen onnistuminen (> 50 % vähentyminen AHIssa ja AHI < 20) ja OSA:n parantuminen (AHI < 5). Yhteensä 45 tutkimuksessa oli 518 potilasta. Käytettävissä olleiden tietojen perusteella 97 oli aiemmin tehty jokin muu toimenpide OSA:n vuoksi.
Keskimääräiset (SD) postoperatiiviset muutokset AHIssa ja RDI:ssä olivat -47,8 (25,0) ja -44,4 (33,0); keskimääräiset (SD) AHIn ja RDI:n laskut olivat 80,1 % (1,8 %) ja 64,6 % (4,0 %); ja 512/518 potilasta (98,8 %) koki oireiden lievittymistä. Merkitsevä paraneminen oli todettavissa myös keskimääräisessä happikyllästeisyydessä, oirekyselyssä (ESS). Leikkauksen onnistuminen voitiin todeta 389 (85,5 %) ja OSA:n paraneminen 175 (38,5 %) potilaista. Preoperatiivinen AHI < 60 ennusti parhaiten OSA:n paranemista.
Kirjoittajat toteavat MMA-leikkauksen olevan tehokas OSA:n hoitomuoto, josta myös muissa hoidoissa epäonnistuneet potilaat voivat hyötyä.
Kommentit
«Prinsell JR. Maxillomandibular advancement surgery...»1, «Dattilo DJ, Drooger SA. Outcome assessment of pati...»2, «Boyd SB, Walters AS, Waite P ym. Long-Term Effecti...»3: Maksillomandibulaarikirurgia on invasiivista hoitoa, joka voi kuitenkin olla hyvä vaihtoehto, jos konservatiivinen hoito ei ole onnistunut. Lisäksi leikkauksesta voivat hyötyä potilaat, joilla on selkeitä uniapnealle altistavia kasvojen, suun ja nielun alueiden anatomisia poikkeavuuksia.
«Boyd SB, Walters AS, Waite P ym. Long-Term Effecti...»3: Hyvät tulokset näyttävät pysyvän myös pitkäaikaisseurannassa, mikä liittynee siihen, että luisten rakenteiden muutokset säilyvät paikoillaan, kun taas pehmytkudokset yleensä venyvät entisiin mittoihinsa.
«Zaghi S, Holty JE, Certal V ym. Maxillomandibular ...»4: MMA voi olla osalla potilaista parantava hoito aikuisten obstruktiivisessa uniapneassa.
Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin: