Takaisin

Ennenaikainen perätilasynnytys ja keisarileikkaus

Näytönastekatsaukset
Jukka Uotila
17.5.2018

Näytön aste: C

Ennenaikaisessa perätilasynnytyksessä keisarileikkaus saattaa vähentää kuolleisuutta ja vastasyntyneen sairastavuutta erityisesti ensisynnyttäjillä ja raskauden keston ollessa < 32 viikkoa.

Synnytystavan vaikutusta spontaanisti ennenaikaisesti (raskausviikolla 26–32) perätilassa syntyneen lapsen ennusteeseen on selvittänyt 1 satunnaistettu tutkimus «Penn ZJ, Steer PJ, Grant A. A multicentre randomis...»1. Tutkimus lopetettiin 17 kuukauden kuluttua aloituksesta, jolloin siihen oli saatu rekrytoitua ainoastaan 13 synnyttäjää.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Systemaattiseen katsaukseen ja meta-analyysiin «Bergenhenegouwen LA, Meertens LJ, Schaaf J ym. Vag...»2 hyväksyttiin 7 havainnoivaa tutkimusta vuosilta 1983–2008. Tutkimuksissa verrattiin ennenaikaisesti perätilassa syntyneiden lasten ennustetta alatiesynnytyksen ja keisarileikkauksen kohorteissa. Yhteensä analyysiin sisällytettiin 3 557 synnytystä, jotka toteutuivat raskausviikoilla 25+0 – 36+6. 2 tutkimuksessa seitsemästä analyysi tapahtui suunnitellun synnytystavan (intention to treat) mukaisesti, lopuissa analyysi pohjautui toteutuneeseen synnytystapaan. Yhteensä alateitse syntyneiden ryhmässä oli 1 240 ja keisarileikkausryhmässä 2 317 lasta. Synnytysten jakautuminen raskauden keston suhteen ilmoitettiin eri tutkimuksissa eri tavalla, joten yhteistulosten analysointi tai tulosten ryhmittely raskausviikoittain ei onnistunut.

Perinataalinen kuolleisuus oli alateitse syntyneiden keskuudessa merkitsevästi suurempi kuin keisarileikkauksella syntyneiden joukossa (11,5 vs. 3,8 %; RR 0,63; 95 % luottamusväli 0,48–0,81). Vastasyntyneen sairastavuutta ei voitu raportoida yhteismitallisesti, sillä yksittäisissä tutkimuksissa kriteerit olivat vaihdelleet.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Osa tutkimuksista oli vanhoja, tutkimuksista ei saatu yhteismitallista analyysia sairastavuuden suhteen, raskauden keston vaikutusta viikkojen tarkkuudella ei voitu selvittää eikä aineiston vinoutunutta jakautumista voida sulkea pois.

Edellisen systemaattisen katsauksen kirjoittajan hollantilaisessa kohorttitutkimuksessa «Bergenhenegouwen L, Vlemmix F, Ensing S ym. Preter...»3 vuosilta 2001–2011 oli 8 356 ennenaikaista (raskausviikot 26+0 – 36+7) yksisikiöistä perätilasynnytystä. Synnytys hoidettiin suunnitellulla keisarileikkauksella 1 935 tapauksessa ja suunnitellulla alatiesynnytyksellä 6 421 tapauksessa. Toteutunut synnytystapa suunnitellun alatiesynnytyksen ryhmässä oli alatiesynnytys 3 426 tapauksessa ja päivystyksellinen keisarileikkaus 2 995 lapsen kohdalla.

Perinataalinen kuolleisuus ei eronnut ryhmien välillä, mutta yhdistetty kuolleisuus ja sairastavuus oli merkitsevästi pienempi keisarileikkausryhmässä (8,7 vs. 10,4 %, aOR 0,77; 95 % luottamusväli 0,63–0,93). Lisäksi alaryhmässä, jossa raskauden kesto oli 28–32 viikkoa, myös kuolleisuus keisarileikkausryhmässä oli merkitsevästi pienempi (1,7 vs. 4,1 %; aOR 0,27; 95 % luottamusväli 0,10–0,77). Uudelleensynnyttäjien alaryhmässä suunniteltujen synnytystapojen välillä ei ollut merkitsevää eroa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimuksenaikaiset hoitoperiaatteet olivat vertailukelpoiset suomalaiseen käytäntöön. Tutkimuksen retrospektiivisessä asetelmassa aineiston vinoutunutta jakautumista ei voida sulkea pois.

Kanadalaise tutkimuksessa «Lodha A, Zhu Q, Lee SK ym. Neonatal outcomes of pr...»4 29 synnytyssairaalan vastasyntyneen osastoilta analysoitiin ne lapset, jotka olivat syntyneet < 32. raskausviikolla perätilassa vuosina 2003–2007. Keisarileikkauksella oli syntynyt 2 937 lasta ja alateitse 615 lasta. Kun kohortit oli samankaltaistettu sekoittavien tekijöiden suhteen, alatiesynnytykseen liittyi 1,7-kertainen riski kuolemaan (95 % luottamusväli 1,3–2,3). Lisäksi alatiesynnytys kasvatti retinopatian ja kroonisen keuhko-ongelman riskiä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimuksen retrospektiivisessä asetelmassa aineiston vinoutunutta jakautumista ei voida sulkea pois.

Ruotsin syntymärekisterin tietoihin pohjautuen tutkijat halusivat selvittää «Herbst A, Källén K. Influence of mode of delivery ...»5 ennenaikaisena perätarjonnasta syntyneiden lasten ennusteen sen mukaan, oliko kyseessä keisarileikkaus vai alatiesynnytys. Ennenaikaisuuden syy oli joko spontaanisti käynnistynyt synnytys tai ennenaikainen lapsivedenmeno – iatrogeeninen keskosuus ja äidin merkittävät sairaudet tai raskauskomplikaatiot oli suljettu pois. Aineistossa oli yhteensä 2 674 vastasyntynyttä vuosilta 1990–2002, raskauden kesto vaihteli välillä 25–36 viikkoa. Lopullisessa analyysissa gestaatioikä vakioitiin. Synnytystapana oli alatiesynnytys 699 tapauksessa, ja 1 975 lasta syntyi keisarileikkauksella.

Vastasyntyneen kuolema (38/1 975 keisarileikkauksella syntynyttä vs. 27/699 alateitse syntynyttä) tai alhaiset (alle 5) 5 minuutin Apgarin pisteet olivat merkitsevästi yleisemmät alateitse syntyneillä (OR 0,4; 95 % luottamusväli 0,2–0,7; tai OR 0,4; 95 % luottamusväli 0,3–0,7). Aivoverenvuodon esiintymisessä ei ollut merkitsevää eroa. Hengitysongelmat olivat yleisempiä keisarileikkausryhmässä koko aineistossa ja raskauden keston ollessa 34–36 viikkoa.

Vastasyntyneen kuolema (38/1 975) tai alhaiset (alle 5) 5 minuutin Apgarin pisteet olivat merkitsevästi yleisemmät alateitse syntyneillä (OR 0,4; 95 % luottamusväli 0,2–0,7 tai OR 0,4; 95 % luottamusväli 0,3–0,7). Sen sijaan aivoverenvuodon esiintymisessä ei ollut eroja. Hengitysongelmat olivat yleisempiä keisarileikkausryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Aineiston vinoutunutta jakautumista ei voida sulkea pois. Tutkimusjakson aikana keisarileikkaus yleistyi 69,6 %:sta 91,7 %:iin, joten osa kuolleisuuden vähenemisestä voi selittyä muilla tekijöillä kuin keisarileikkauksella.

Kirjallisuutta

  1. Penn ZJ, Steer PJ, Grant A. A multicentre randomised controlled trial comparing elective and selective caesarean section for the delivery of the preterm breech infant. BJOG 2014;121 Suppl 7:48-53 «PMID: 25488088»PubMed
  2. Bergenhenegouwen LA, Meertens LJ, Schaaf J ym. Vaginal delivery versus caesarean section in preterm breech delivery: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;172:1-6 «PMID: 24199680»PubMed
  3. Bergenhenegouwen L, Vlemmix F, Ensing S ym. Preterm Breech Presentation: A Comparison of Intended Vaginal and Intended Cesarean Delivery. Obstet Gynecol 2015;126:1223-30 «PMID: 26551172»PubMed
  4. Lodha A, Zhu Q, Lee SK ym. Neonatal outcomes of preterm infants in breech presentation according to mode of birth in Canadian NICUs. Postgrad Med J 2011;87:175-9 «PMID: 21266402»PubMed
  5. Herbst A, Källén K. Influence of mode of delivery on neonatal mortality and morbidity in spontaneous preterm breech delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;133:25-9 «PMID: 16996196»PubMed