Takaisin

CRP:n seuranta ennenaikaisen sikiökalvojen puhkeamisen (PPROM) yhteydessä

Näytönastekatsaukset
Jukka Uotila
17.5.2018

Näytön aste: C

CRP:n määrittäminen ennenaikaisen sikiökalvojen puhkeamisen (PPROM) yhteydessä ei paljasta korioamnioniittia tai intra-amniaalista infektiota luotettavasti eikä yksiselitteistä raja-arvoa korioamnioniitin diagnosoimiseksi voida asettaa.

Systemaattinen katsaus «Trochez-Martinez RD, Smith P, Lamont RF. Use of C-...»1 CRP:n ennustearvosta ennenaikaisen sikiökalvojen puhkeamisen jälkeen korioamnioniitin havaitsemiseksi käsitti 8 tutkimusta. Yhteensä näissä töissä oli 610 potilastapausta. Tutkijaryhmä valitsi päätetapahtumaksi histologisen korioamnioniitin, koska sen diagnostiikka on riittävän yksiselitteinen, ja se assosioituu kliiniseen tautiin ja ennenaikaiseen synnytykseen.

Tutkimukset olivat heterogeenisia sekä potilasmateriaalinsa että käytetyn CRP:n raja-arvon suhteen. Useimmiten raskauden kesto sikiökalvojen puhjetessa oli alle 37 viikkoa, mutta raskausviikot vaihtelivat 20 ja 41 välillä. Käytetty CRP:n raja-arvo vaihteli 5–40 mg/l.

Tutkimusten heterogeenisyyden vuoksi meta-analyysia ei pystytty tekemään. Useimmissa tutkimuksissa sensitiivisyys histologisen korioamnioniitin havaitsemiseksi CRP:n raja-arvoilla 12–20 mg/l oli 50–80 %, jolloin vääriä positiivisia tuloksia oli 10–30 %.

Kirjoittajat toteavat, että vaikka osassa tutkimuksista CRP toimi hyvin histologisen korioamnioniitin havaitsemiseksi, kokonaisuudessaan tutkimustulokset olivat niin epäyhtenäisiä ja ristiriitaisia, että CRP:n käyttökelpoisuudesta korioamnioniitin varhaiseen havaitsemiseen ei ole riittävää näyttöä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen, sillä suurin osa tutkimuksista oli eurooppalaisia, ja joukossa oli 1 suomalainen tutkimus.

Hollantilainen tutkijaryhmä «van de Laar R, van der Ham DP, Oei SG ym. Accuracy...»2 kritisoi yllä kuvattua Trochez-Martinezin tutkimusta sen joidenkin artikkelivalintojen perusteella ja toisaalta siitä, että päätetapahtumaksi valittiin histologinen korioamnioniitti kliinisen korioamnioniitin tai neonataalisen infektion asemasta.

Hollantilaisryhmän systemaattiseen katsaukseen kelpuutettiin yhteensä 5 työtä (4 näistä sisältyi Trochez-Martinezin katsaukseen), joissa tutkittiin CRP:n kykyä ennustaa korioamnioniitti ennenaikaisen alle 37. raskausviikon sikiökalvojen puhkeamisen jälkeen. Näistä töistä erikseen 4:ssä ennustettiin histologista korioamnioniittia (n = 227) ja 4:ssä osittain eri työssä analysoitiin CRP:n kyky ennustaa kliininen korioamnioniitti (n = 330). Ryhmä oli toivonut myös neonataalisen infektion ennustamisen mahdollisuutta, mutta siihen yksikään analysoiduista töistä ei ollut sopiva.

Töiden todettiin olevan niin heterogeenisia erityisesti kliinisen korioamnioniitin ennustamisen suhteen, ettei tulosten yhtenäinen meta-analyysi ollut mahdollinen. CRP:n raja-arvot vaihtelivat enimmäkseen 12–20 mg/l, mutta myös CRP:n raja-arvoa ad 40 mg/l käytettiin yhdessä työssä ennustamaan histologista korioamnioniittia, jolloin sen spesifisyys oli kyseisessä materiaalissa 100 %, mutta sensitiivisyys matala. CRP:n raja-arvoilla 12–20 mg/l sensitiivisyydet vaihtelivat eri tutkimuksissa 50–100 % ja spesifisyydet 55–98 %.

Kirjoittajat toteavat, että CRP ennustaa histologista korioamnioniittia kohtalaisesti, mutta ovat sitä mieltä, että tulos ei kuitenkaan rohkaise käyttämään CRP-määritystä PPROM-potilaiden seurannassa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Edellisten katsausten jälkeen on julkaistu prospektiivinen tutkimus «Stepan M, Cobo T, Musilova I ym. Maternal Serum C-...»3, jossa vuosina 2008–2013 Tsekin tasavallassa 386 naiselle tehtiin spontaanin kalvojenpuhkeamisen jälkeen amniosenteesi, ja välittömästi tämän jälkeen määritettiin äidin seerumin CRP:n taso. Raskauden kesto vaihteli välillä 24+0 – 36+6 raskausviikkoa. Päätetapahtumina olivat intra-amniaalinen mikrobi-invaasio ja histologinen korioamnioniitti (n = 97), intra-amniaalinen mikrobi-invaasio ilman histologista korioamnioniittia (n = 32), histologinen korioamnioniitti ilman intra-amniaalista mikrobi-invaasiota (n = 141) tai tilanne ilman korioamnioniittia tai intra-amniaalista mikrobi-invaasiota (n = 116). Vaikka CRP oli merkitsevästi korkeampi korioamnioniitin ja intra-amniaalisen mikrobi-invaasion ryhmässä verrattuna muihin ryhmiin, CRP:n kyky ennustaa tulehdus oli vaatimaton. Ennen 32 raskausviikolla tapahtuneessa kalvojen puhkeamisessa CRP:n 95 persentiilin (34,7 g/l) tai 90 persentiilin (21,6 g/l) raja-arvojen ylitys paljasti mikrobi-invaasion ja korioamnioniitin kohtalaisella tarkkuudella (98,8 %; 94,0 %), mutta herkkyydet jäivät vaatimattomiksi (15,8 %; 22,8 %).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentit tutkimuksiin «Trochez-Martinez RD, Smith P, Lamont RF. Use of C-...»1, «van de Laar R, van der Ham DP, Oei SG ym. Accuracy...»2, «Stepan M, Cobo T, Musilova I ym. Maternal Serum C-...»3:

Tutkimuksia, joissa olisi päätetapahtumana vastasyntyneen ennuste, ei ole. Vaikka joissakin tutkimusasetelmissa korkea CRP (> 30 g/l) on kyennyt paljastamaan alkavan infektion tarkasti, matala CRP ei luotettavasti sulje pois korioamnioniitin mahdollisuutta eikä kohonnut CRP välttämättä merkitse korioamnioniitin olemassaoloa eikä itsessään indisoi välitöntä synnytystä. Kaikki kirjoittajat nostavat esiin hyvin varhaisen PPROM:n, jolloin pelkästään CRP:n kohoamisen perusteella ilman kliinisiä korioamnioniitin merkkejä raskauden päättäminen ei yleensä ole aiheellista.

Kirjallisuutta

  1. Trochez-Martinez RD, Smith P, Lamont RF. Use of C-reactive protein as a predictor of chorioamnionitis in preterm prelabour rupture of membranes: a systematic review. BJOG 2007;114:796-801 «PMID: 17567416»PubMed
  2. van de Laar R, van der Ham DP, Oei SG ym. Accuracy of C-reactive protein determination in predicting chorioamnionitis and neonatal infection in pregnant women with premature rupture of membranes: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;147:124-9 «PMID: 19819609»PubMed
  3. Stepan M, Cobo T, Musilova I ym. Maternal Serum C-Reactive Protein in Women with Preterm Prelabor Rupture of Membranes. PLoS One 2016;11:e0150217 «PMID: 26942752»PubMed