Pannun ym. vuosina 2003–2006 Kanadassa tekemässä kohorttitutkimuksessa «Pannu N, James M, Hemmelgarn BR ym. Modification o...»1 selvitettiin akuutin munuaisvaurion ja sitä edeltävän kroonisen munuaisten vajaatoiminnan vaikeusasteiden vaikutusta kuolleisuuteen ja munuaisten korvaushoitoihin joutumisen riskiin 43 008 potilaalla. Mukaan tutkimukseen otettiin potilaat, joilta oli määritetty kreatiniinipitoisuus ainakin kerran sairaalahoitoa edeltävän 6 kuukauden aikana. Potilaat oli jaettu 4 kroonisen munuaisten vajaatoiminnan luokkaan käyttäen mitattuihin kreatiniiniarvoihin perustuvaa arvioitua GFR-arvoa (eGFR > 60 ml/min/1,73 m2, eGFR 45–59 ml/min/1,73 m2, eGFR 30–44 ml/min/1,73 m2 ja eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) ja 4 akuutin munuaisvaurion luokkaan käyttäen AKI:n kriteeristöä (AKI:n luokat 0–3). Potilaat, jotka tarvitsivat munuaisten korvaushoitoa sairaalahoitojaksonsa aikana, luokiteltiin automaattisesti AKI:n luokkaan 3. Kaiken kaikkiaan potilaat oli siis jaettu 16 eri luokkaan. Lopputulosmuuttujana oli sairaalakuolleisuus ja loppuvaiheen munuaisvaurion kehittyminen tai kuolema vuoden 2008 loppuun mennessä.
Tulokset olivat ristiriitaisia:
Pitkän aikavälin ennusteesta suurimman osan selitti kuolleisuus, loppuvaiheen munuaissairauden kehittyminen vaikutti tuloksiin selvästi vähemmän.
| AKI-luokka | EGFR > 60 | eGFR 45–59 | EGFR 30–44 | EGFR < 30 |
|---|---|---|---|---|
| Ei AKI:a | 1,00 | 1,02 (0,94–1,24) |
1,07 (0,90–1,26) |
1,67 (1,34–2,08) |
| 1 | 2,99 (2,59–3,44) |
2,92 (2,52–3,40) |
2,89 (2,50–3,32) |
2,93 (2,52–3,40) |
| 2 | 8,28 (6,92–9,92) |
7,53 (5,98–9,47) |
7,46 (5,95–9,35) |
6,74 (4,96–9,18) |
| 3 | 10,62 (8,78–12,82) |
8,01 (6,12–10,49) |
8,35 (6,20–11,25) |
4,71 (3,61–6,16) |
| AKI-luokka | EGFR > 60 | eGFR 45-59 | EGFR 30-44 | EGFR < 30 |
|---|---|---|---|---|
| Ei AKI:a | 1,00 | 0,97 (0,91–1,01) |
1,06 (0,99–1,14) |
1,29 (1,60–1,90) |
| 1 | 1,26 (1,15–1,39) |
1,31 (1,18–1,44) |
1,24 (1,13–1,36) |
1,75 (1,60–1,90) |
| 2 | 2,08 (1,69–2,56) |
1,53 (1,14–2,04) |
1,99 (1,52–2,61) |
3,40 (2,51–2,59) |
| 3 | 1,48 (1,09–2,02) |
1,34 (0,89–2,02) |
2,74 (1,86–4,04) |
4,04 (3,42–4,77) |
Wu ym. selvitti taiwanilaisessa vuosina 2002–2008 tehdyssä prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa «Wu VC, Huang TM, Lai CF ym. Acute-on-chronic kidne...»2 pitkän aikavälin kuolleisuutta ja munuaisten toipumista 9 425 potilaalla, joille oli tehty suuri leikkaus, ja jotka olivat hengissä sairaalasta poistuessaan. Lähtötilanteessa 351 potilaalla oli krooninen munuaisten vajaatoiminta. Heistä akuutin munuaisvaurion sai lisäksi 235 potilasta (67 %). Kroonista munuaisten vajaatoimintaa ei ollut 8 882 potilaalla. Heistä akuutin munuaisvaurion sai 4 158 potilasta (47 %). Näistä RIFLE R -tasoinen vaurio oli 2 434 potilaalla (58,5 %), RIFLE I -tasoinen vaurio 979 potilaalla (23,5 %) ja RIFLE F -tasoinen vaurio 745 potilaalla (18,0 %). Potilaita seurattiin keskimäärin 4,8 vuotta.
Pitkän aikavälin kuolleisuus oli pelkästään akuuttia munuaisvauriota sairastavilla (AKI) potilailla 1 384/4 158 (33 %) ja kroonisen ja akuutin munuaisvaurion yhdistelmää (CKD-AKI) sairastavilla 111/235 (47 %). Suhteellinen riski pitkän aikavälin kuolleisuudelle verrattuna ei-AKI potilaisiin oli CKD-AKI-potilailla korkeampi kuin minkään RIFLE-luokan AKI-potilailla: HR 3,58 vs. 1,62 (RIFLE-I) / 2,41 (RIFLE-R) / 3,06 (RIFLE-F).
Ishani ym. vuonna 2000 Yhdysvalloissa tekemässä retrospektiivisessä kohorttitutkimuksessa «Ishani A, Xue JL, Himmelfarb J ym. Acute kidney in...»3 selvitettiin kuolleisuutta ja loppuvaiheen munuaissairauden kehittymistä 233 803 potilaalla, jotka olivat 67-vuotiaita tai vanhempia ja elossa sairaalasta poistuessaan. Kyseessä oli rekisteritutkimus, ja sekä AKI että CKD-AKI määriteltiin ICD-9:n koodien perusteella. AKI:n sairasti 7 197 potilasta, joista 2 467 potilaalla oli krooninen munuaissairaus ennen AKI:n kehittymistä (CKD-AKI). Seuranta-aika oli 2 vuotta.
AKI-potilaiden kuolleisuus oli 2 568/4 730 potilasta (54,3 %) ja CKD-AKI potilaiden 1 586/2 467 potilasta (64,3 %). Suhteellinen riski kuolemalle verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut AKI:a eikä kroonista munuaissairautta, oli CKD-AKI-potilailla merkittävästi korkeampi kuin AKI-potilailla: HR 3,24 (95 % luottamusväli 3,08–3,40) vs. 2,48 (95 % luottamusväli 2,38–2,58).
Lafrance ym. Yhdysvalloissa tekemässä retrospektiivisessä kohorttitutkimuksessa «Lafrance JP, Miller DR. Acute kidney injury associ...»4 selvitettiin vuosina 2000–2005 sairaalassa hoidetun 864 933:n aikuisen veteraanin pitkän aikavälin kuolleisuutta. Tutkimukseen otettiin mukaan vain potilaita, jotka olivat elossa 90 vuorokautta sairaalahoitojakson päättymisen jälkeen. Potilaista noin 10 %:lla diagnosoitiin AKI (n = 82 711). AKI diagnosoitiin AKI:n kriteereitä käyttämällä – kuitenkin niin, että munuaisten korvaushoitoa sairaalahoitojakson aikana tai ennen sitä tarvinneet potilaat suljettiin pois tutkimuksesta. 95 % potilaista oli miehiä. Tutkimukseen otettiin mukaan potilaita, joista löytyi veteraanirekisteristä tietoja vähintään yhden vuoden ajalta ennen sairaalahoitojaksoa. Potilaat jaoteltiin ryhmiin sairaalahoitoa edeltäneen kroonisen munuaisten vajaatoiminnan asteen mukaan. Tämä tehtiin arvioimalla GFR MDRD -kaavaa käyttäen. Seuranta-aika oli keskimäärin 2,3 vuotta.
Tutkimuksessa havaittiin, että AKI:n kuolleisuutta lisäävä vaikutus oli sitä vähäisempi, mitä vaikeampi krooninen munuaisten vajaatoiminta potilaalla oli ennen AKI:in sairastumista. Suhteellinen kuolemanriski (HR) verrattuna ei-AKI-potilaisiin siis pieneni, kun sairaalahoitoa edeltänyt eGFR laski: HR 1,45 (eGFR > 90) vs. 1,35 (eGFR 60–90) vs. 1,31 (eGFR 45–60) vs. 1,23 (eGFR 30–45).
Kommentti:
Edellä mainittujen tutkimusten lisäksi löytyi yksi systemaattinen katsaus «Sawhney S, Mitchell M, Marks A ym. Long-term progn...»13. Siinä oli mukana 3 tätä aihetta käsittelevää julkaisua, eikä varsinaista meta-analyysiä oltu tutkimusten heterogeenisyyden vuoksi pystytty tekemään. Nuo 3 julkaisua on yllä raportoitu erikseen «Wu VC, Huang TM, Lai CF ym. Acute-on-chronic kidne...»2, «Ishani A, Xue JL, Himmelfarb J ym. Acute kidney in...»3, «Lafrance JP, Miller DR. Acute kidney injury associ...»4. Kohorttitutkimuksissa tulokset olivat keskenään ristiriitaisia. Osassa tutkimuksista kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavien AKI-potilaiden kuolleisuus oli suurempi kuin AKI-potilaiden kuolleisuus ( «Wu VC, Huang TM, Lai CF ym. Acute-on-chronic kidne...»2, «Robertson S, Newbigging K, Isles CG ym. High incid...»5, «Khosla N, Soroko SB, Chertow GM ym. Preexisting ch...»6, «Zhou Q, Zhao C, Xie D ym. Acute and acute-on-chron...»7, «Findlay M, Donaldson K, Robertson S ym. Chronic ki...»8) ja osassa matalampi ( «Pannu N, James M, Hemmelgarn BR ym. Modification o...»1, «Prescott GJ, Metcalfe W, Baharani J ym. A prospect...»9, «Akbas T, Karakurt S, Tuglular S. Renal replacement...»10, «Pan HC, Wu PC, Wu VC ym. A nationwide survey of cl...»11, «Gupta T, Goel K, Kolte D ym. Association of Chroni...»12). Tulosten tulkintaa vaikeuttaa se, että sekä kroonisen munuaisten vajaatoiminnan että AKI:n kriteerit poikkesivat tutkimuksissa toisistaan. Lisäksi kroonisen munuaisten vajaatoiminnan tai AKI:n vaikeusastetta ei oltu määritelty.