Takaisin

Olkakalkin mekaanisen käsittelyn vaikuttavuus kalkkitendinopatiassa

Näytönastekatsaukset
Mauri Kallinen
12.4.2022

Näytön aste: C

Olkakalkin neuloittaminen ja neulahuuhtelu, sokkiaaltoterapia sekä artroskooppinen hoito lienevät samanveroisia kivun ja toimintakyvyn suhteen olkapään kalkkitendinopatiassa.

Taiwanilaiset tutkijat selvittivät systemaattisella kirjallisuushaulla ja meta-analyysillä ei-leikkauksellisten hoitomuotojen vaikuttavuutta kroonisessa olkapään kalkkitendiniitissä «Wu YC, Tsai WC, Tu YK ym. Comparative Effectivenes...»1. Vaikutuksia arvioitiin kivun vähenemisellä, toimintakyvyn paranemisella ja kalkin katoamisella. Kirjallisuushaku tehtiin satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista Pubmed-, Embase-, Cochrane Controlled Trials Register- ja Cochrane-tietokannoista elokuuhun 2016 ulottuen.

14 tutkimusta ja 1105 tutkittavaa sisältyi meta-analyysiin. Tutkittavien ikä vaihteli 46:sta 58 vuoteen ja oireiden kesto 3 kuukaudesta 10 vuoteen. Tulosmuuttujina olivat kipu (VAS), toimintakyky (Constant-Murley Score) ja kalkin häviäminen natiivi- tai kaikukuvauksessa.

Ultraääniohjauksessa tehty olkapään jännekalkin neuloittaminen, säteittäinen tai korkeaenerginen kohdistettu shokkiaaltoterapia lievittivät kipua ja hävittivät kalkkia tehokkaammin kontrollihoitoon ja muihin hoitoihin verrattuna. Korkeaenerginen kohdistettu shokkiaaltoterapia oli tehokkaampi palauttamaan toimintakykyä matalaenergiseen shokkiaaltoterapiaan, TENSiin ja ultraäänihoitoon verrattuna.

Meta-analyysin rajoituksina oli se, että vain 7 tutkimuksessa oli toimintakykyä arvioitu yhtenä tulosmuuttujana. Jännekalkin neuloittaminen ja säteittäiseen shokkiaaltoterapiaan liittyvissä tutkimuksissa toimintakyvyn muutosta ei sen vuoksi sisällytetty analyysiin. Olkalisäkkeen alaiseen kortisonipistokseen, laserterapiaan, etikkahappo-iontoforeesiin ja verihiutaleplasmaan liittyvät tutkimukset jätettiin pois heikkoon laatuun ja hakukriteereihin vedoten. Kontrolliryhmä edusti tutkittavia, jotka saivat tavanomaista konservatiivista hoitoa. Kaikissa tutkimuksissa ei luokiteltu kalkkia Gärtnerin I-III -luokituksella. Gärtner III edustaa kalkkia, joka on edennyt pidemmälle eli hajoamisvaiheeseen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Kiinalaiset tutkijat selvittivät systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa ja meta-analyysissä ultraääniohjatun neulahuuhtelun vaikuttavuutta olkapään kalkkitendinopatiassa «Zhang T, Duan Y, Chen J ym. Efficacy of ultrasound...»2. Kirjallisuushaku ulottui elokuuhun 2018 PubMed-, EMBASE-, OVID-, Cochrane library-, Web of Science-, Chinese Biomedical Literature-, Wangfan-, Weipu Journal- ja CNKI-tietokannoista. Tietojen keruu, tutkimusten laadun arviointi ja analysointi tehtiin Cochrane-standardien mukaisesti. Etenevät satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset otettiin mukaan. Ultraääniohjattua huuhtelua verrattiin muihin menetelmiin kuten lepo, fysioterapia, olkalisäkkeen alainen kortisonipistos, tulehduskipulääkitys ja shokkiaaltoterapia.

Tulosmuuttujina vuoden seurannassa olivat kipu (VAS), toimintakyky (Constant Shoulder Score, CSS), kalkin keskimääräinen koko viimeisessä seurantamittauksessa, kalkin häviämisnopeus, kirurgisten toimenpiteiden tarve ja komplikaatioiden esiintyminen. 8 tutkimusta täytti kriteerit, ja niissä oli yhteensä 617 tutkittavaa.

Meta-analyysin mukaan olkakalkin neulahuuhtelu voi vähentää kipua, pienentää kalkin kokoa, vähentää kirurgian tarvetta, parantaa toimintakykyä ja edistää kalkin häviämistä eikä näytä lisäävän komplikaatioita muihin menetelmiin verrattuna. Tutkimusten rajoituksena oli sokkouttamisen puute ja tutkittavien kliininen epäyhtenäisyys eri tutkimusten välillä. Tutkimuksia oli liian vähän ja laadussa oli puutteita pidemmälle menevien päätelmien tekoon.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen

Kanadalaiset tutkijat ulottivat systemaattisen kirjallisuuskatsauksensa ultraääniohjatuista neulahuuhteluista huhtikuuhun 2018 «Lafrance S, Doiron-Cadrin P, Saulnier M ym. Is ul...»3. Kirjallisuushaku meta-analyysiä varten tehtiin 4 bibliografisesta tietokannasta (Medline, Embase, Cochrane Central, CINAHL). Tutkimukset analysoitiin myös Cochrane Risk of Bias -työkalun avulla.

3 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta otettiin mukaan analyysiin sisältäen 226 tutkittavaa. Meta-analyysin perusteella olkakalkin neulahuuhtelu voi vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä shokkiaaltoterapiaan ja olkalisäkkeen alaiseen kortisonipistokseen verrattuna. Tutkimusten vähäinen määrä, heikko laatu ja kohonnut harhan riski heikentävät vahvempien johtopäätösten tekoa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen

Thaimaalaiset tutkijat selvittivät systemaattisen kirjallisuuskatsauksen ja meta-analyysin avulla kiertäjäkalvosimen jännekalkin neulahuuhtelun, shokkiaaltoterapian, olkalisäkkeen alaisen kortisonipistoksen ja näiden hoitomuotojen yhdistelmien vaikuttavuutta olkapään kalkkitendinopatian hoidossa «Arirachakaran A, Boonard M, Yamaphai S ym. Extraco...»4. Satunnaistettujen kontrolloitujen ja puolikokeellisten hoitotutkimusten kirjallisuushaku tehtiin PubMed- ja Scopus-tietokannoista ja ulotettiin syyskuuhun 2015.

7 tutkimusta täytti ennakkoon sovitut kriteerit. Meta-analyysin perusteella neulahuuhtelu yhdessä shokkiaaltoterapian kanssa näytti lievittävän kipua (VAS), parantavan toimintakykyä (Constant-Morley Score) ja pienentävän kalkin kokoa enemmän kuin pelkkä shokkiaaltoterapia. Neulahuuhtelu yhdessä kortisonipistoksen kanssa näytti lievittävän kipua ja parantavan toimintakykyä enemmän kuin olkalisäkkeen alainen kortisonipistos.

Kaikki meta-analyysiin otetut tutkimukset olivat satunnaistettuja kontrolloituja hoitotutkimuksia. Tutkimusten satunnaistamisessa ja sokkouttamisessa havaittiin kuitenkin epäselvyyksiä, jotka voivat aiheuttaa valikoitumiseen liittyvää harhaa ja sekoittaa tutkimusasetelmaa.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus: kohtalainen

Yleiskommentti: kiertäjäkalvosimen jännekalkkiin liittyvät oireet ovat usein itsestään rajoittuvia ja paranevia. Oirekuvaan vaikuttanee kalkin sijainti jänteen sisällä tai limapussiin liittyen ja kalkin kehitysvaihe (kova kalkki vai jo hajoamisvaiheessa oleva). Tutkittavien kliininen kuva, kalkin koko ja kehitysvaihe, diagnostiikka ja oireiden kesto on ollut tutkimuksissa vaihtelevaa, ja käytetyt hoitomenetelmät sekä tulosmuuttujat kirjavia. Lisäksi neuloittamisen ja huuhtelun yhteydessä on tapana käyttää olkalisäkkeen alaista kortisonipistosta, joka itsessään on vaikuttava toimenpide. Lopullisia päätelmiä olkakalkin neuloittamisen ja neulahuuhtelun vaikuttavuudesta on tällä hetkellä vaikea tehdä. Tasokkaita tutkimuksia on tähän mennessä tehty vain rajallisesti «de Witte PB, Selten JW, Navas A ym. Calcific tendi...»5, «de Witte PB, Kolk A, Overes F ym. Rotator Cuff Cal...»6. Tutkimuksia tarvitaan edelleen, ja ainakin yhdestä tällaisesta tulossa olevasta, tasokkaammasta tutkimusasetelmasta on julkaistu protokolla «Moosmayer S, Ekeberg OM, Hallgren HB ym. KALK stud...»7.

Hollantilaiset tutkijat tekivät systemaattisen kirjallisuuskatsauksen korkeaenergisen (yli 0,20 mJ/mm2) sokkiaaltoterapian, ultraääniohjatun neuloittaminen vaikutuksista kiertäjäkalvosimen kalkkitendinopatioissa «Louwerens JK, Veltman ES, van Noort A ym. The Effe...»8. Tuloksia verrattiin artroskopian tuloksiin kiertäjäkalvosimen kalkkitendinopatian hoidossa. Kirjallisuushaku tehtiin Medline-, Embase-, PEDro-, CINAHL-, SPORTDiscus- ja Cochrane-tietokannoista vuodesta 1978 vuoteen 2014. Ensisijaisina tulosmuuttujina olivat vaikutukset toimintakykyyn ja kalkin kokoon. Kaikissa tutkimuksissa tuli olla vähintään 6 kuukauden seuranta. Tutkimusten laatu arvioitiin Coleman-pisteytyksellä.

Mukaan valikoitui 22 tutkimusta ja 1258 olkapäätä. Kaiken kaikkiaan sokkiaaltoterapialla, neuloittamisella tai atroskopialla saavutettiin hyvä tai erinomainen hoitotulos. 1 vuoden seurannan jälkeen Constant-Murley-pisteiden paraneminen vaihteli välillä 26,3 ja 41,5. Tutkimuksista 18 raportoi menetelmien vaikutuksia kalkin kokoon, joista 16 tutkimuksessa todettiin kalkin joko pysyneen ennallaan tai osittaista taikka täydellistä kalkin hajoamista. Vakavia haittavaikutuksia tai pitkäkestoisia komplikaatioita ei esiintynyt.

Tutkijat toteavat, että korkeaenergisellä sokkiaaltoterapialla, neuloittamisella tai artroskopialla saavutetaan hyvä tai erinomainen hoitotulos olkapään kalkkitendinopatiassa. Haittavaikutukset ja komplikaatiot tulee kuitenkin ottaa huomioon hoitomenetelmää valittaessa. Korkeaenerginen sokkiaaltoterapia ja neuloittaminen ovat vaihtoehtoisia menetelmiä, jos kalkkitendinopatian alkuvaiheen muulla hoidolla ei saavuteta oireiden lievenemistä. Artroskopia tehokkaana ja kajoavana menetelmänä tulee kyseeseen myöhemmässä hoitovaiheessa. Artroskopian yhteydessä tehdyn kalkin poiston perusteellisuuden ja olkalisäkkeen kirurgian merkitys on epäselvä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Yleiskommentti: Olkakalkin mekaanisen käsittelyn menetelmätutkimusten painoarvoa vaikuttavuuden arvioinnissa vähentää tieto siitä, millainen on kalkkitendionpatian luonnollinen kulku ilman hoitoa. Tutkimukset olivat kirjavia potilasaineistoiltaan ja menetelmiltään, joten nämä tekijät rajoittavat meta-analyysien tekoa ja niiden luotettavuutta.

Kirjallisuutta

  1. Wu YC, Tsai WC, Tu YK ym. Comparative Effectiveness of Nonoperative Treatments for Chronic Calcific Tendinitis of the Shoulder: A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Phys Med Rehabil 2017;98:1678-1692.e6 «PMID: 28400182»PubMed
  2. Zhang T, Duan Y, Chen J ym. Efficacy of ultrasound-guided percutaneous lavage for rotator cuff calcific tendinopathy: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2019;98:e15552 «PMID: 31124934»PubMed
  3. Lafrance S, Doiron-Cadrin P, Saulnier M ym. Is ultrasound-guided lavage an effective intervention for rotator cuff calcific tendinopathy? A systematic review with a meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ Open Sport Exerc Med 2019;5:e000506 «PMID: 31191964»PubMed
  4. Arirachakaran A, Boonard M, Yamaphai S ym. Extracorporeal shock wave therapy, ultrasound-guided percutaneous lavage, corticosteroid injection and combined treatment for the treatment of rotator cuff calcific tendinopathy: a network meta-analysis of RCTs. Eur J Orthop Surg Traumatol 2017;27:381-390 «PMID: 27554465»PubMed
  5. de Witte PB, Selten JW, Navas A ym. Calcific tendinitis of the rotator cuff: a randomized controlled trial of ultrasound-guided needling and lavage versus subacromial corticosteroids. Am J Sports Med 2013;41:1665-73 «PMID: 23696211»PubMed
  6. de Witte PB, Kolk A, Overes F ym. Rotator Cuff Calcific Tendinitis: Ultrasound-Guided Needling and Lavage Versus Subacromial Corticosteroids: Five-Year Outcomes of a Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med 2017;45:3305-3314 «PMID: 28898104»PubMed
  7. Moosmayer S, Ekeberg OM, Hallgren HB ym. KALK study: ultrasound guided needling and lavage (barbotage) with steroid injection versus sham barbotage with and without steroid injection - protocol for a randomized, double-blinded, controlled, multicenter study. BMC Musculoskelet Disord 2017;18:138 «PMID: 28376756»PubMed
  8. Louwerens JK, Veltman ES, van Noort A ym. The Effectiveness of High-Energy Extracorporeal Shockwave Therapy Versus Ultrasound-Guided Needling Versus Arthroscopic Surgery in the Management of Chronic Calcific Rotator Cuff Tendinopathy: A Systematic Review. Arthroscopy 2016;32:165-75 «PMID: 26382637»PubMed