Takaisin

Kognitiivinen remediaatio depressioon liittyvien kognitiivisten häiriöiden hoidossa

Näytönastekatsaukset
Hannu Koponen ja Elina Kinnunen
8.1.2020

Näytön aste: C

Kognitiivinen remediaatio saattaa olla tehokas depressioon liittyvien kognitiivisten häiriöiden, kuten työmuistin ja tarkkaavuuden häiriöiden hoitomuoto.

Systematisoidussa katsauksessa «Anaya C, Martinez Aran A, Ayuso-Mateos JL ym. A sy...»1tarkasteltiin kognitiivisen remediaation tehoa vakavan masennuksen hoidossa. Katsauksessa oli mukana yhteensä 21 tutkimusta, joihin oli osallistunut yhteensä 940 potilasta, joskin vasteen koko pystyttiin arvioimaan vain 18 tutkimuksesta (881 potilasta). Tutkimuksiin oli osallistunut myös kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsiviä potilaita, mutta 35 %:lla (N = 329) potilaista oli skitso-affektiivinen häiriö tai vakava masennustila. Tutkimuksista arvioitiin kognitiivisen oireiston määrä tutkimuksen alussa ja lopussa, ja mikäli useampia tulosmuuttujia oli kuvattu, yhdistetty effect size (efektikoko) raportoitiin.

Tutkimukset olivat potilaskooltaan pieniä (potilasmäärät vaihtelivat 9–131 potilaan välillä, mediaani 41 potilasta; potilaiden keski-ikä 38 vuotta, 39 % potilaista oli naisia), ja käytetyt kognitiomittarit olivat heterogeenisia (tutkimuksissa oli käytetty yhteensä 81 eri testiä). Tämän vuoksi tutkijat tarkastelivat kognitiivisen remediaation vaikutuksia toipumistuloksiin tutkimusryhmissä, joissa oli joko 1) vakavasta masennustilasta ja kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsiviä potilaita, 2) skitsofreniasta ja skitsoaffektiivisesta häiriöstä kärsiviä potilaita tai 3) skitso-affektiivisesta häiriöstä (N = 193) tai mielialahäiriöstä (N = 107) kärsiviä potilaita. Tutkimuksissa hoitovasteen koko vaihteli -0,16–0,66, joskin kirjoittajien mukaan suurin osa tutkimuksista raportoi pieniä tai pieniä – keskisuuria korjautumisia kognitiivisissa toiminnoissa.

Meta-analyysin mukaan paras tulos saavutettiin mielialahäiriöstä (vakava masennustila tai skitso-affektiivinen psykoosi) kärsivillä potilailla (r = 0,61; p = 0,007), kun ikä, sukupuoli ja kognitiivisen remediaation kesto oli huomioitu sekoittavina tekijöinä. Mielialahäiriöistä kärsivillä potilailla (N = 104) hoitovasteen koko oli kohtalainen (0,44; 95 % luottamusväli 0,28–0,59).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: heikko

Porterin ja työtovereiden katsaus «Porter RJ, Bowie CR, Jordan J ym. Cognitive remedi...»2käsittelee kognitiivisen remediaation tehoa ja vaikutusmekanismeja muissa psykiatrisissa häiriöissä sekä muilla ryhmillä (skitsofreniapotilaat, iäkkäät potilaat). Katsauksen vakavaa masennustilaa käsittelevässä osiossa kuvataan 9 pientä tutkimusta (tutkimuksiin osallistuneiden potilaiden määrä vaihteli 4–49 potilaaseen), jotka saivat vaihtelevan kestoisia erilaisia kognitiivisten toimintojen aktivoimiseen tähdänneitä hoitoja. Tutkimusten tulosmuuttujat olivat olleet heterogeeniset (Beck Depression Inventory, BDI, Hamilton Depression Rating Scale, HAM-D, eri kognitiiviset testit).

Katsauksessa kuvatuista tutkimuksista 4 tutkimuksessa todettiin depressio-oireiden lievittyneen ja 5 tutkimuksessa kognitiivisten toimintojen kohentuneen. Muuttujien heterogeenisuuden vuoksi hoitovasteen kokoa ei ole pystytty arvioimaan, mutta kirjoittajat pitävät kognitiivista remediaatiota lisätutkimuksen arvoisena depressioon liittyvien kognitiivisten ongelmien hoitokeinona.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus: heikko

Bowien ja työtovereiden katsaus «Bowie CR, Gupta M, Holshausen K. Cognitive remedia...»3käsittelee samoin kognitiivisen remediaation tehoa ja vaikutusmekanismeja uni- ja bipolaaridepressiossa ja käsittelee samoja tutkimuksia kuin Porterin ja työtovereiden katsaus. Edellä mainittujen tutkimusten lisäksi Bowien ja työtovereiden katsauksessa on 2 muuta pientä tutkimusta, joiden tulokset viittaavat kognitiivisen remediaation parantavan työmuistin toimintaa, mutta tulosten yleistettävyys päivittäisen toiminnan korjautumiseen on epävarmaa.

Kirjoittajat esittävät, että kognitiivisen käyttäytymisterapian elementtien (kognitiivinen restrukturointi) liittäminen kognitiiviseen remediaatioon voisi parantaa sen tuloksia.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: heikko

Australialainen tutkimus «Lee RS, Redoblado-Hodge MA, Naismith SL ym. Cognit...»4 tarkasteli kognitiivisen remediaation vaikutusta ensipsykoosia tai ensimmäistä vakavaa masennustilaa sairastavilla potilailla (N = 55, joista 36 kävi tutkimuksen loppuun). Tutkimuksen masennuspotilasryhmässä 7 potilasta sai kognitiivista remediaatiota ja 7 potilasta tavanomaista hoitoa. Tutkimuksen kesto oli 10 viikkoa.

Hoidon tuloksia ei kuvattu erikseen depressio- ja psykoosipotilailla, mutta kognitiivista remediaatiota saaneiden potilaiden välitön oppiminen ja muisti korjautuivat merkittävästi kognitiivisen remediaation selittäessä 18 % välittömän oppimisen ja muistin muutoksesta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: heikko

Meta-analyysissaan Motter ja työtoverit «Motter JN, Pimontel MA, Rindskopf D ym. Computeriz...»5tarkastelivat tietokonepohjaisen kognitiivisen harjoittelun vaikutusta depressiopotilaiden oireisiin ja toipumiseen. Meta-analyysi perustui PubMed-hakuun hakutermein "cognitive training", "cognitive remediation", "cognitive rehabilitation" ja "depression" ja tuotti tulokseksi 9 vuosien 2008–2014 välillä julkaistua satunnaistettua tutkimusta. Tutkimuksiin osallistuneiden vakavasta masennusjaksosta kärsineiden potilaiden (yhtensä 264 potilasta interventioryhmässä ja 275 kontrolliryhmässä) keski-ikä oli 44 vuotta, ja 55 % potilaista oli naisia. Eri tutkimuksissa potilaiden keski-ikä vaihteli 23 ja 75 vuoden välillä. Tutkimus- ja kontrolliryhmään kuuluneiden potilaiden välillä ei ollut eroja iässä, sukupuolijakaumassa tai koulutuksessa. Meta-analyysissa ei raportoida, oliko masennus ensimmäinen tai uusiutunut, eikä myöskään sitä, missä vaiheessa depressiota kognitiivinen remediaatio toteutettiin. Depressio-oireiden vaikeusastetta kartoitettiin mm. Beckin depressioasteikolla, ja tarkkaavuutta ja työmuistia mm. Trail-making A- ja B -testeillä, Stroopin testillä ja sanalistaoppimisella.

Interventioryhmässä käytetyt kognitiiviset harjoitteet olivat erilaisia kognitiota harjoittavia ATK-ohjelmia (7 kpl eri ohjelmia), jonka lisäksi potilaat saattoivat saada tavanomaisena hoitona masennuslääkehoitoa, psykoterapiaa, miljööterapiaa tai muuta tavanomaista hoitoa. Kontrolliryhmän potilaat saivat muuta tavanomaista hoitoa, lääkehoitoa tai olivat jonotuslistalla (3 tutkimusta), sen sijaan tutkimuksissa ei ollut varsinaista lumeryhmäkontrollia. 1 tutkimuksessa sekä tutkimus- että kontrolliryhmä saivat myös tasavirtastimulaatiota. Kognitiivisen harjoittelun kesto vaihteli 2–16 viikon välillä (tavallisimmin 10 viikkoa, lyhimmillään 2 viikkoa), ja harjoitteiden määrä oli viikoittain 1–5 (tavallisimmin 1–3). Eri tutkimukset käyttivät eri tulosmuuttujia, joita kaikkiaan oli 57 kappaletta.

Tilastollisesti merkitseviä tuloksia kognitiivisilla harjoitteilla saatiin depressio-oireiden vaikeusasteeseen (Hedges'in g 0,43; 95 % luottamusväli 0,07–0,79), päivittäiseen toimintakykyyn (g = 0,48; 95 % luottamusväli 0,09-0,91), tarkkaavuuteen (g = 0,67; 95 % luottamusväli 0,21–1,15), työmuistiin (g = 0,72; 95 % luottamusväli 0,22–1,24) ja yleiseen toimintakykyyn (g = 1,05; 95 % luottamusväli 0,14–1,89). Toiminnanohjaukseen tai verbaaliseen muistiin saatu vaikutus ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Iällä oli merkittävä vaikutus tuloksiin, ja interventioiden teho oli heikompi iäkkäillä potilailla. Tulokset olivat heterogeenisiä verbaalisen muistin suhteen, muilla kognition osa-alueilla ei heterogeenisuutta todettu.

Tutkijoiden mukaan meta-analyysin perustan muodostavat tutkimukset olivat pienehköjä, tulosmuuttujat olivat heterogeenisiä, ja käytetyt hoito-ohjelmat vaihtelivat. Tulevaisuudessa heidän mukaansa tarvitaan tutkimuksia, jotka kartoittavat kognitiivisten harjoitteiden toimivuutta eriasteisissa depressioissa ja kehittävät yhtenäisempiä hoitokäytäntöjä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: kohtalainen

Yleinen kommentti: Varhaiset kognitiivisen remediaation hoitotehoa masennuksessa selvittäneet alkuperäistutkimukset ovat olleet potilasmäärältään pieniä ja käytetyt tekniikat heterogeenisia. Myöhemmissä tutkimuksissa on käytetty tietokonepohjaista, neuroplastisuuteen perustuvaa kognitiivista harjoittelua, ja näiden tutkimusten laatu on ollut parempi, joskin lisätutkimuksia edelleen tarvitaan mm. saavutetun hoitovasteen pysyvyyden suhteen. Samoin tarvitaan lisätietoa siitä, missä vaiheessa depressiota kognitiivinen remediaatio kannattaa käynnistää, ja mihin muihin hoitomuotoihin sen yhdistäminen on perusteltua.

Kirjallisuutta

  1. Anaya C, Martinez Aran A, Ayuso-Mateos JL ym. A systematic review of cognitive remediation for schizo-affective and affective disorders. J Affect Disord 2012;142:13-21 «PMID: 22840620»PubMed
  2. Porter RJ, Bowie CR, Jordan J ym. Cognitive remediation as a treatment for major depression: A rationale, review of evidence and recommendations for future research. Aust N Z J Psychiatry 2013;47:1165-75 «PMID: 23956342»PubMed
  3. Bowie CR, Gupta M, Holshausen K. Cognitive remediation therapy for mood disorders: rationale, early evidence, and future directions. Can J Psychiatry 2013;58:319-25 «PMID: 23768259»PubMed
  4. Lee RS, Redoblado-Hodge MA, Naismith SL ym. Cognitive remediation improves memory and psychosocial functioning in first-episode psychiatric out-patients. Psychol Med 2013;43:1161-73 «PMID: 23237010»PubMed
  5. Motter JN, Pimontel MA, Rindskopf D ym. Computerized cognitive training and functional recovery in major depressive disorder: A meta-analysis. J Affect Disord 2016;189:184-91 «PMID: 26437233»PubMed