Takaisin

Lyhyet – lähinnä perusterveydenhuollossa käytettävät – psykoterapiat depression hoidossa

Näytönastekatsaukset
Jan-Henry Stenberg, Tom Rosenström ja Olavi Lindfors
8.1.2020

Näytön aste: A

Lyhyet, pääosin perusterveydenhuollossa käytettävät ongelmanratkaisuterapia ja kognitiivis-behavioraaliset psykoterapiat ovat vaikuttavia depression hoidossa.

Liittyen selvästi lyhyisiin psykoterapioihin (≤ 8 istuntoa) yhdysvaltalaiset terveysviranomaiset (Department of Veterans Affairs Health Services Research & Development Service) tekivät osana näytönastekatsausten sarjaa (Evidence-Based Synthesis Program) laajan ja laadukkaasti toteutetun systemaattisen arvion «Nieuwsma JA, Trivedi RB, McDuffie J ym. Brief psyc...»1 valikoitujen lyhytpsykoterapeuttisten interventioiden vaikuttavuudesta perusterveydenhuollossa akuutin masennuksen oireiden hoidossa. Lopulta vain kognitiivis-behavioraalinen käyttäytymisterapia ja ongelmanratkaisuterapia olivat sellaisia, joista löytyi enintään 8 käynnin mittaisiin terapioihin perustuvia hyvätasoisia kaksoissokkoutettuja tutkimuksia. Näytönastekatsaus perustui 2 kirjallisuuskatsaukseen ja 7 kirjallisuuskatsaukseen kuulumattomaan kaksoissokkoasetelmalla toteutettuun satunnaistettuun kontrolloituun hoitokokeeseen (RCT). Katsaukseen hyväksyttiin tutkimukset, joissa tutkittava hoito sisälsi enintään 8 terapiaistuntoa ja joissa oli 1 716 lievästi masentunutta tai masennusoireista potilasta.

Tutkitut terapiat olivat joko kognitiivis-behavioraalisia käyttäytymisterapioita (Cognitive Behavioral Therapy, CBT) tai ongelmanratkaisukeskeisiä terapioita (Problem Solving Therapy, PST). Katsauksessa oli 6 kognitiivis-behavioraalista terapiaa koskevaa satunnaistettua kaksoissokkoutettua tutkimusta (713 potilasta), joiden perusteella hoidolla saavutetun hyödyn efektikoko oli 0,42 (95 % luottamusväli 0,10–0,74). Ongelmanratkaisukeskeisistä terapioista 8 oli satunnaistettua kaksoissokkotutkimusta (973 potilasta), joiden osalta hoidolla saavutetun hyödyn efektikoko oli 0,26 (95 % luottamusväli 0,30–0,49). Vertailuryhminä terapioihin tutkimuksissa olivat odotuslista, seurantakäynnit, tavanomainen hoito tai lääkehoito silloin, kun hoito olisi ollut terapia ja lääkitys.

Katsauksen mukaan lyhyillä psykoterapioilla oli suhteellisen pieni, mutta tilastollisesti merkitsevä selvä hyöty verrattuna hoitoon, joka oli muuten samanlaista, mutta jossa ei annettu terapiaa.

Näytönastekatsauksen loppupäätelmä oli, että enintään 8 käyntiä sisältävä kognitiivis-behavioraalinen käyttäytymisterapia tai ongelmanratkaisukeskeinen terapia voivat olla akuutin masennuksen hoidossa hieman tehokkaampia kuin perusterveydenhuollon tavanomaiset hoitotoimet.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ongelmanratkaisuterapia keskittyy adaptiivisten ongelmanratkaisuasenteiden ja taitojen harjoittamiseen pyrkimyksenä vähentää ja ehkäistä psykopatologiaa sekä lisätä hyvinvointia paremman arjen stressaavien tilanteiden hallinnan kautta.

Ongelmanratkaisuterapian tuloksellisuudesta on julkaistu useita meta-analyyseja. Cuijpers ym. (2018) julkaisivat päivitetyn meta-analyysin «Cuijpers P, de Wit L, Kleiboer A ym. Problem-solvi...»2, koska julkaistujen kokeiden määrä oli yli 2-kertaistunut viimeisimmästä (2009 julkaistusta) meta-analyysista ja koska aiemmissa meta-analyyseissa havaittu hoitovasteiden heterogeenisuus kaipasi selityksiä. Tutkijoiden kirjallisuushaku sisällytti tietokantojen PubMed, PsychINFO, Embase ja Cochrane Library sisällöt vuodesta 1966 tammikuuhun 2017. Sisällytetyt tutkimukset (k = 30, koehenkilöiden n = 3 530) olivat satunnaistettuja kokeita, joissa tutkittiin ongelmanratkaisuterapiaa aikuisten masennuksen hoidossa vertaamalla hoitotehoa joko kontrolliryhmään (odotuslista, tavanmukainen hoito, lume, muu inaktiivinen hoito) tai toiseen hoitoon (psykoterapia tai lääkitys). Terapiaistuntojen määrä vaihteli eri tutkimuksissa välillä 4–12. Kaikkiaan 18 koetta oli tehty Pohjois-Amerikassa, 11 Euroopassa ja 1 Afrikassa.

Kaikkiaan 27 koetta vertasi ongelmanratkaisuterapiaa kontrolliryhmään. Hoitovaste oli suuri (g = 0,79; 95 % luottamusväli 0,57–1,01; NNT = 3,64), mutta heterogeeninen eri tutkimusten suhteen (I2 = 84; 95 % luottamusväli 77–88). Näyttöä julkaisuharhasta löytyi. Tutkijat loivat parhaan arvionsa todellisesta hoitovasteesta sekä Duvallin ja Tweedien "trim and fill"-estimaatille että tutkimalla erikseen kokeita, joissa oli pieneksi arvioitu harhan vaara. Trim and fill -proseduurin mukainen hoitovasteen estimaatti oli g = 0,39 (95 % luottamusväli 0,14–0,64), ja 9 matalan harhariskin tutkimuksesta arvioitu hoitovaste-estimaatti oli g = 0,34 (95 % luottamusväli 0,22–0,46; NNT = 9,49; I2 = 32; 95 % luottamusväli 0–68).

Tulosten ja harhakorjattujen tulosten katsottiin vastaavan hyvin muiden psykoterapioiden vastaavia hoitovaste-estimaatteja. Tilastollinen voima jäi edelleen liian pieneksi monien muiden kiinnostavien kysymysten ratkaisuun. Tästä ja muista harhaa aiheuttavista rajoituksista huolimatta tutkijat päättelivät, että ongelmanratkaisuterapia on todennäköisesti toimiva hoitomuoto masennukseen ja sen vaikutus on samaa pientä kokoluokkaa kuin muillakin masennuksen psykologisilla hoitomuodoilla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Zhang ym. (2019) «Zhang A, Franklin C, Jing S ym. The effectiveness ...»3 argumentoivat, että masennuksen ja ahdistuneisuuden kliininen kuva saattaa erota perusterveydenhuollon ja mielenterveyden erikoissairaanhoidon potilaiden välillä. Perusterveydenhuollon potilailla on usein rinnakkaisia somaattisia hoitoja, ja muun hoitokuormituksen vuoksi lyhyet psykoterapiat sopivat pitkiä paremmin tähän ympäristöön. Tutkijat arvioivat aiemmat perusterveydenhoidon psykoterapioiden hoitotehokatsaukset puutteellisiksi kapean viitekehyksensä vuoksi. Siinä missä aiemmat tutkimukset analysoivat vain 1 tai 2 terapiatyyppiä ja komorbideiksi tiedettyjä ahdistuneisuus- ja masennusoireita erikseen, meta-analyysissa arvioitiin yhdessä 4 eri psykoterapiaa ja niiden hoitotehoa sekä masennukseen että ahdistuneisuuteen. Tutkijat hakivat vuodesta 1900 vuoden 2017 huhtikuulle asti päivättyjä julkaisuja 7 tietokannasta: ASC, PsycINFO, CINAHL, PUBMED, Medline, Cochrane kirjasto, ProQuest Dissertations & Theses Global ja keskittyivät 4 eri terapiamuotoon:kognitiivis-behavioraalinen käyttäytymisterapia (CBT), ongelmanratkaisuterapia (PST), motivoiva haastattelu (MI) ja ratkaisukeskeinen lyhytterapia (SFBT; lyhenteet seuraavat engl. termistöä).

He sisällyttivät meta-analyysiin satunnaistetut kokeet koskien näitä 4 psykoterapiaa annettuna perusterveydenhuollon ympäristössä tai suorassa yhteydessä perusterveydenhuollon ympäristöön. Esimerkiksi kasvotusten tai teknologisella alustalla ammattilaisen toimesta annetut ja suoraan perusterveydenhuollon lääkärin lähetteellä hyväksytyt hoidot sisällytettiin tutkimukseen (suora yhteys), mutta erikoissairaanhoidon polikliinisten tutkimusten kautta ohjattuja lähetteitä sisältäviä tutkimuksia ei sisällytetty (ei suoraa yhteyttä). Hoitojen tehoa verrattiin kontrolliryhmään, kuten tavanmukaiseen hoitoon tai odotuslistalla oloon.

Kaikkiaan 65 satunnaistettua koetta sisällytettiin meta-analyysiin. Niiden koehenkilöt (n = 10 951) olivat enimmäkseen ei-latinoja valkoihoisia potilaita (74 %) ja iältään keskimäärin 45-vuotiaita (kh = 16 vuotta). Hoidoista valtaosa annettiin suoraan perusterveydenhuollon klinikalla (65 %) yhden potilaan terapioina (62 %). Yksilöterapiat annettiin keskimäärin 11 viikossa (vaihteluväli 3–52 viikkoa) ja 49 minuutin sessioina (kh = 21 minuuttia). Ryhmäterapiat annettiin 8,5 viikossa (kh = 2,4) ja 8,9 sessiossa (kh = 2,5; kesto 60–145 minuuttia/sessio). Sisälletyistä tutkimuksista 45 kohdistui CBT-, 12 PST- ja 6 MI-hoitoon. Yhtään kriteerit täyttävää SFBT-hoitoa ei löytynyt. Valtaosa tutkimuksista tarkasteli masennuspisteitä (k = 54, 83 %), 10 tutkimusta ahdistuneisuutta (15 %) ja 1 komorbidia masennusta ja ahdistuneisuutta. Kaikkiaan nämä 65 tutkimusta raportoivat 198 hoitoefektiä.

Keskikokoinen yhteishoitovaikutus löytyi (d = 0,462; 95 % luottamusväli 0,335–0,589). Hoidon tai vastemuuttujan suhteen ei havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja, mutta tämä saattoi johtua vähäisestä määrästä MI-hoitoja ja niiden heterogeenisistä hoitovasteista, sillä erillisessä analyysissa motivoivalle haastattelulle ei havaittu lainkaan tilastollisesti merkitsevää hoitovastetta (d = 0,282; 95 % luottamusväli 0,419–0,983). Terapian ryhmämuotoisuus yhdistyi pienempään hoitovasteeseen (d = 0,24; 95 % luottamusväli 0,113–0,357). Naimisissa olo ja yhdistelmähoidot liittyivät parempaan hoitovasteeseen. Kun kontrolloitiin useita (8 kpl) hoitoon liittyviä tekijöitä, perusterveydenhuollon ympäristössä annetuilla hoidoilla oli huonompi hoitovaste kuin sen ulkopuolella annetuilla lähetehoidoilla (vakioimatonta moderaatiota ei havaittu). Julkaisuharhasta ei löydetty näyttöä.

Tutkijat päättelivät, että kognitiivis-behavioraaliselle käyttäytymisterapialle ja ongelmanratkaisuterapialle löytyi hoitovaste. Henkilökohtainen hoito oli ryhmämuotoista tehokkaampaa ja sekä teknologia-avusteiset että kasvotusten käydyt terapiat olivat tehokkaita. Perusterveydenhuollon välitön toimintaympäristö liittyi huonompaan hoitovasteeseen, jos hoidon muut ominaisuudet vakioitiin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Driessen ym. (2015) «Driessen E, Hegelmaier LM, Abbass AA ym. The effic...»4 päivittivät 2010 tekemäänsä meta-analyysia lyhyiden psykodynaamisten psykoterapioiden tuloksellisuudesta. Lyhyet psykodynaamiset psykoterapiat viittaavat hoitomuotojen joukkoon, jota yhdistää psykoanalyyttinen teoriatausta ja keskittyminen potilaan sisäisten havaintojen tutkimiseen. Päivitetty meta-analyysi perustui rekisteröidyn protokollan mukaiseen kirjallisuushakuun, joka tehtiin maaliskuussa 2014 ja sisällytti PubMed, PsychINFO, Embase.com, Web of Science (SSCI) ja Cochranen rekisteröityjen kontrolloitujen kokeiden rekisterit sekä 'harmaan' kirjallisuuden hakukantoja (GLIN, UMI, controlled-trials.com).

Meta-analyysiin otettiin kokeet, jotka raportoivat hoidon tuloksellisuutta standardoiduin mittarein aikuisilta masennuspotilailta ja tutkivat lyhyttä psykodynaamista psykoterapiaa. Tutkijat löysivät kattavassa kirjallisuuskatsauksessaan 54 soveltuvaa tutkimusta (n = 3 946), joista 33 oli satunnaistettuja kokeita. Valtaosa tutkimuksista sisällytti potilaita, jotka täyttivät masennuksen tai muun mielialahäiriön diagnostiset kriteerit ja raportoivat kyselyissä kohonneita masennuspisteitä. Keskimäärin 75 % meta-analyysin hoitoryhmien osallistujista oli naisia (vaihteluväli yli tutkimusten 42–100 %), ja otoksen keski-ikä oli 40 vuotta (vaihteluväli 22–69). Hoidot kestivät 3–80 terapiaistuntoa, keskimäärin 18 istuntoa. Hoitoistuntojen määrällä ei ollut tilastollisesti merkitsevää vaikutusta mihinkään tutkituista hoitovaikutuksista.

Vain 10 tutkimusta vertasi lyhyttä psykodynaamista psykoterapiaa kontrolliryhmään, joita olivat odotuslistaryhmä (k = 4), tavanmukainen hoito (k = 4), lumekontrolliryhmä (k = 1) ja online-tukiryhmä (k = 1). Terapiaryhmissä masennuspisteet laskivat kontrolliryhmiä enemmän: yhdistetty standardoitu keskiarvoero oli 0,61 (95 % luottamusväli 0,33–0,88; NNT = 2,99; julkaisuharhakorjattu efektikoko 0,55; 95 % luottamusväli 0,26–0,83). Hoidon loputtua ei enää havaittu tilastollisesti merkitseviä muutoksia 6 kuukauden (k = 12) tai sitä pidemmissä (k = 14) seurannoissa.

Psykodynaamisten ja muiden psykoterapiamuotojen välillä havaittiin merkitsevä ero hoitovasteessa (d = -0,25; 95 % luottamusväli -0,49 – -0,02; k = 15), joka hävisi, kun 2 ryhmämuotoisen terapian tutkimusta suljettiin analyysin ulkopuolelle (d = -0,14; 95 % luottamusväli -0,34–0,06). Myös yleinen psykopatologia ja ahdistuneisuus vähenivät lyhyissä psykodynaamisissa hoidoissa, ahdistuneisuus jopa hieman muita hoitoja tehokkaammin.

Tutkijat päättelivät, että lyhyiden psykodynaamiset psykoterapioiden voidaan katsoa olevan empiirisesti validoitu hoitomuoto, vaikka lisää korkealaatuista tutkimusta tarvitaankin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tutkittavien kansallisuuksia ei eritelty artikkelissa, mutta tekijöiden perusteella ne vaikuttivat painottuvan länsimaihin. Meta-analyysi ei keskittynyt selkeästi lyhyisiin hoitoihin, vaan mukana näytti olevan verrattain pitkiäkin hoitoja.

Kommentti

Lukuisista satunnaistetuista kokeista on saatu melko vahvaa näyttöä, että lyhyistä, jo alle 10 käyntikerran psykoterapioista, on hyötyä masennuksen hoidossa. Näyttöä hoitotehosta löytyy pääasiassa kognitiivis-behavioraaliselle käyttäytymisterapialle ja ongelmanratkaisuterapioille. Lyhyiden psykodynaamisten terapioiden näyttö jää hieman epävarmemmaksi. Tyypillisesti lyhyet psykodynaamiset terapiat ovat hieman pidempiä kuin lyhyet kognitiivis-behavioraaliset tai lyhyet ongelmanratkaisuterapiat. Tyypillisimmin hyödyt on raportoitu pienestä keskikokoiseen vaihtelevana masennusoirepisteiden laskuna kontrolliryhmään verrattuna, mutta vastaavan kokoluokan yhtaikaisia hoitovasteita on havaittu myös muille päätemuuttujille, kuten ahdistuneisuusoireille ja vuorovaikutustaidoille. Lyhyiden psykoterapioiden tutkimusten, kuten muunkin psykoterapiatutkimuksen, keskeisenä tulevaisuuden haasteena on hoitomekanismien täsmällisempi osoittaminen. Psykoterapiatutkimus on edistynyt paljon satunnaistettujen kokeiden lukumäärän ja luotettavuuden suhteen, mutta mekanismien tutkimuksen on katsottu olleen "pilottivaiheessa" jo lähes puoli vuosisataa «Cuijpers P, Reijnders M, Huibers MJH. The Role of ...»5.

Kirjallisuutta

  1. Nieuwsma JA, Trivedi RB, McDuffie J ym. Brief psychotherapy for depression: a systematic review and meta-analysis. Int J Psychiatry Med 2012;43:129-51 «PMID: 22849036»PubMed
  2. Cuijpers P, de Wit L, Kleiboer A ym. Problem-solving therapy for adult depression: An updated meta-analysis. Eur Psychiatry 2018;48:27-37 «PMID: 29331596»PubMed
  3. Zhang A, Franklin C, Jing S ym. The effectiveness of four empirically supported psychotherapies for primary care depression and anxiety: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2019;245:1168-1186 «PMID: 30699860»PubMed
  4. Driessen E, Hegelmaier LM, Abbass AA ym. The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: A meta-analysis update. Clin Psychol Rev 2015;42:1-15 «PMID: 26281018»PubMed
  5. Cuijpers P, Reijnders M, Huibers MJH. The Role of Common Factors in Psychotherapy Outcomes. Annu Rev Clin Psychol 2019;15:207-231 «PMID: 30550721»PubMed