Takaisin

Lasten ja nuorten päiväsairaalahoito syömishäiriöissä

Näytönastekatsaukset
Eila Laukkanen
25.8.2014

Näytön aste: D

Päiväsairaalahoidon tehosta syömishäiriöiden hoidossa 8–18-vuotiailla lapsilla ja nuorilla ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä.

Goldstein ym. havainnoivassa tutkimuksessa «Goldstein M, Peters L, Baillie A ym. The effective...»1 selvitettiin australialaisen syömishäiriöisille nuorille kehitetyn päiväohjelman (transition program) tehoa.

Mittausajakohdat olivat lähtötilanne, viikko ja 6 kuukautta hoito-ohjelman jälkeen. Hoito-ohjelma kesti 10 viikkoa, siihen liittyi kuukauden kuluttua relapsinestoistunto ja seurantaistunto 6 kuukauden kuluttua. Ohjelma sisälsi kolme puolen päivän hoitoa viikossa. Näin potilaat saattoivat käydä koulussa ja elää perheissään. Hoito oli moniammatillista, ja se sisälsi valvotut ateriat, viikoittaisen terveyden- ja ravitsemustilan arvioinnin ja terapiaryhmät. Ryhmän vetäjinä olivat psykologi, ravitsemusterapeutti ja toimintaterapeutti. Lähestymistapa oli muutosta edistävä, kognitiivis-behavioraalinen ja stressin sietoa lisäävä, ja siinä opeteltiin tunnistamaan vaikeita tunteita, kirjoitettiin oma historia, toipumissuunnitelma ja opeteltiin taitoja sairauden uusiutumisen ehkäisemiseksi. Lisäksi käytettiin taideterapiaa ja ravitsemukseen liittyviä ryhmiä (tietoa, opetusta ja sosiaaliset syömiseen liittyviä ryhmiä).

Vanhemmat osallistuivat vanhempien ryhmiin (yhteensä 4 tuntia viikossa). Kaikkien ryhmien sisältö oli ohjekirjan mukaista (manualisoitu). Tutkimuksessa oli mukana pilottivaiheen potilaita. Siitä syystä myöhemmin ohjelmaan lisättyjä perheen dynamiikan ja potilaan mielialan arviointeja ei raportoitu.

Tutkittavat (n = 28) olivat 12–18-vuotiaita syömishäiriötä sairastavia tyttöjä. Heistä 86 % tuli avohoidon kautta ja 14 % sairaalahoidon jälkeen tai sen aikana. Sisäänottokriteerinä oli lääketieteellisesti stabiili tilanne ja vähintään yhden vanhemman sitoutuminen hoitoon, ei siis painoindeksi (BMI) tai kuukautisstatus. Avohoidosta tulleiden ja osastohoidon kautta tulleiden välillä ei ollut eroa BMI:ssä tai sairauden kestossa; (BMI avohoidosta tulleilla keskimäärin 16,2 kg/m2 (SD = 1,58) ja osastohoidosta tulleilla 17,4 kg/m2 (SD = 1,25). Sairauden kesto oli ennen tätä jaksoa avohoidosta tulleilla keskimäärin 1,27 vuotta (SD = 1,13) ja osastohoidosta tulleilla 0,86 vuotta (SD = 0,38). Aineisto kerättiin vuosina 2004–2006.

Syömishäiriödiagnoosi (DSM-IV) oli 78,6 %:lla laihuushäiriö ja 21,4 %:lla tarkemmin määrittämätön syömishäiriö. Yleisin komorbidi häiriö laihuushäiriöryhmässä oli vakava masennustila 17,9 %:lla, toisessa ryhmässä ei ollut muita samanaikaisia häiriöitä. Tutkittavista 28,6 % käytti psyykelääkitystä (SSRI tai antipsykootti). Aineistosta 10 nuorta joutui intervention aikana sairaalahoitoon, heistä 8 jatkoi osallistumista päiväohjelmaan. Syy sairaalahoitoon oli lääketieteellinen riski, ei potilaan turvallisuus. Lisäksi kaksi tähän aineistoon tulleista nuorista kävi ohjelman kahdesti. Vain ensimmäisen kerran tulokset ovat mukana tässä aineistossa.

Tulosmittarit olivat % ihannepainosta (Ideal Body Weight, % IBW) muutettuna BMI:ksi ja kolme potilaan itse täytettävää kyselyä; asennoituminen syömiseen (Eating Attitudes Test-26, EAT-26), syömishäiriöoireita ja niiden vakavuutta mittaava kysely (Eating Disorders Inventory-2 ja 3, EDI-2, EDI-3) ja laihuushäiriön vaihetta ja muutoshalukkuutta mittaava kysely (Anorexia Stages of Change Questionnaire, ANSOCQ).

Tilastollisina menetelminä olivat parittainen t-testi, Pearsonin ristiintaulukointi, jolla mitattiin yksilökohtaista muutosta ja regressioanalyysi, jolla testattiin esitietojen yhteyttä hoidon tulokseen. Hoidon effect size laskettiin Cohenin d -arvolla.

Tulokset: Muutos BMI:ssä ja % IBW:ssä oli merkitsevä heti hoidon jälkeen 16,51 kg/m2 (SD 1,46) vs 17,11 kg/m2 (SD 1,92), p < 0,05 ja 6 kuukauden seurannassa 16,15 kg/m2 (SD 1,92) vs 18,27 kg/m2 (SD 2,51), p < 0,01. Effect size ennen vs jälkeen 0,35 ja ennen vs 6 kuukauden seuranta 0,86. Lisäksi EDI-3:n kyselyn osaskaalan pistearvossa halu laihtua oli tilastollisesti merkitsevät muutokset; heti hoidon jälkeen 13,81 (SD 9,08) vs 10,08 (SD8, 32), p < 0,01, effect size 0,43 ja 6 kuukauden seurannassa 13,81 (SD 9,08) vs 5,88 (sd 6,58), p = 0,01,effect size 0,99. Myös täydellisyyden tavoittelu osaskaalan pistearvoissa oli tilastollisesti merkitsevät erot: 8,96 (SD 6,79) vs 8,19 (SD 6,87), p < 0,05 effect size 0,11 ja vs 6 kuukauden hoidon jälkeen 8,96 (SD 6,79) vs 5,59 (SD 6,95) p < 0,05, effect size 0,49, samoin kuin ANSOCQ-pistearvossa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Amerikkalaisessa retrospektiivisessä potilasasiakirjoista tehdyssä kohorttitutkimuksessa «Ornstein RM, Lane-Loney SE, Hollenbeak CS. Clinica...»2 selvitettiin päiväsairaalahoidon tehoa. Hoito toteutui 5 päivänä viikossa, 6–8 tuntia päivässä siten, että päiväsairaalahoidon määrä väheni toipumisen mukaan. Hoito loppui intensiiviseen avohoitovaiheeseen, jolloin potilaat olivat hoidossa 3 tuntia/vrk, 1–3 päivänä viikossa. Hoitomalli oli intensiivinen ryhmäorientoitunut hoito, jonka teemat määräytyivät potilaiden tarpeiden mukaan. Hoitoon liittyivät terapiaistunnot yksilö- ja perhekokoonpanossa. Vanhemmat olivat mukana hoidossa päivittäin, vähintään 9 tuntia viikossa. Käytöstä muuttavia tekniikoita hyödynnettiin sekä päiväsairaalassa että kotona. Potilaista 77 % sai SSRI-lääkkeitä ja 30 % epätyypillisiä antipsykootteja.

Tutkimukseen otettiin päiväsairaalassa hoidetut 8–16-vuotiaat tytöt ja pojat, joilla oli vakavaoireinen syömishäiriö, johon liittyi paastoamista, ahmimista ja oksentelua siinä määrin, että se rajoitti heidän päivittäistä toimintaansa tai aiheutti terveysriskin. Syömishäiriön ja muiden samanaikaisten häiriöiden diagnoosin asetti lasten tai nuorten psykiatri DSM-IV-TR:n mukaisesti (laihuushäiriö 33 %, ahmimishäiriö 7 %, epätyypillinen syömishäiriö 60 %; komorbidit häiriöt vakava masennustila 27 %, masennus 27 %, dystymia 10 %, ahdistuneisuushäiriö 54 %, obsessiivis-kompulssiivinen häiriö 20 %).

Hoito-ohjelmaan tuli 56 potilasta, tutkimusaineistosta suljettiin pois 26 potilasta (hoidon keskeytys ja puutteellisen aineisto n = 5, puutteellisen aineisto n = 11, siirto osastohoitoon n = 11, itsemurhavaara n = 2). Poissuljetut eivät eronneet aineistoon tulleista iän, sukupuolen, rodun, suhteellisen tulopainon tai syömishäiriödiagnoosin suhteen. Lopullinen aineisto oli 26 tyttöä ja 4 poikaa, iän keskiarvo 12,8 vuotta (SD = 2), paino tullessa keskiarvo 40,4 kg (SD = 10,1), sairaalassa oloaika eli 10,3 viikkoa (SD = 5,4).

Ensisijaiset tulosmittarit olivat painon muutos (BMI ja % IBM = Ideal Body Weight) ja muutos ChEAT-kokonaispistemäärässä (ChEAT Children’s Eating Attitudes Test, 26-kysymyksen strukturoitu kysely syömiseen liittyvistä asenteista ja käytöksestä, validoitu 8 v:lle). Toissijaiset tulosmittarit olivat Children’s Depression Inventory (CDI), itsetäytettävä 27 kysymyksen masennusoirekysely ja Revised Children’s Manifest Anxiety Scale (RCMAS) itsetäytettävä 37 kysymyksen ahdistuneisuuskysely 6–17-vuotiaille. Tilastollisina menetelminä käytettiin parittaista t-testiä ja lineaarista regressiota.

Tulokset: Muutos ensi- ja toissijaisissa tulosmittareissa (ennen ja jälkeen hoidon) oli kaikilla muuttujilla tilastollisesti erittäin merkittävä: BMI 16,5 kg/m2 (SD 2,3 kg/m2) vs 18,4 kg/m2 (SD 1,6 kg/m2), % IBM 86 % (SD 10 %) vs 96 % (SD 7 %), ChEAT- kokonaispisteissä ja -osaskaaloissa muutos oli tilastollisesti merkitsevä (p-arvot < 0,001), tarkkoja lukuarvoja ei esitetä, vain graafiset kuvat. Taustatekijät (lähettävä yksikkö, vanhempien koulutus, rotu) tai lääkkeiden käyttö eivät korreloineet pistemääriin. Päiväsairaalassa olon pituus viikkoina ennusti suurempaa painon nousua (p = 0,004, R2 = 0,26).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentit:

«Goldstein M, Peters L, Baillie A ym. The effective...»1: Mahdollisesti sovellettavissa Suomeen, mutta todennäköisesti tarvittaisiin melko suuri väestöpohja tälle hoitomuodolle. Edellyttäisi hoidon sisällön viemistä käsikirjaan. Aineisto oli pieni, ja siinä tapahtui paljon muutoksia. Osa aineistosta oli välillä sairaalahoidossa ja samanaikaisesti myös päivähoidossa eli hoidon panos oli näille potilasryhmille erilainen.

«Ornstein RM, Lane-Loney SE, Hollenbeak CS. Clinica...»2: Aineisto oli pieni ja heterogeeninen, potilaiden lähtöpaino oli suhteellisen korkea, kuvaus interventiosta oli epätarkka ja psykofarmakoiden käyttö oli runsasta verrattuna Suomeen. Tutkimus on kuitenkin yksi harvoista lapsilla ja nuorilla tehdyistä.

Kirjallisuutta

  1. Goldstein M, Peters L, Baillie A ym. The effectiveness of a day program for the treatment of adolescent anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2011;44:29-38 «PMID: 20063371»PubMed
  2. Ornstein RM, Lane-Loney SE, Hollenbeak CS. Clinical outcomes of a novel, family-centered partial hospitalization program for young patients with eating disorders. Eat Weight Disord 2012;17:e170-7 «PMID: 23086252»PubMed