Takaisin

Sedaation syvyys spinaalianestesiassa ja deliriumin ilmaantuvuus lonkkamurtumaleikkauksen jälkeen

Näytönastekatsaukset
Esa Jämsen ja Hannu Kokki
16.10.2017

Näytön aste: B

Kevyempi sedaatio (bispektraalinen indeksi > 80 vs. noin 50) spinaalianestesian yhteydessä ilmeisesti vähentää deliriumin ilmaantuvuutta lonkkamurtuman leikkaushoidon jälkeen.

Propofolia ja midatsolaamia voidaan käyttää potilaan sedatoimiseen spinaalianestesiassa tehtävän leikkauksen yhteydessä. Sedaation syvyyttä voidaan mitata EEG:sta määritettävällä bispektraalisella indeksillä (BIS).

Yhdysvaltalaisessa «Sieber FE, Zakriya KJ, Gottschalk A ym. Sedation d...»1 kaksoissokkoutetussa tutkimuksessa satunnaistettiin 65-vuotiaita ja sitä vanhempia lonkkamurtumapotilaita 2 ryhmään spinaalianestesian yhteydessä annettavan propofolisedaation syvyyden mukaan. Sedaation syvyyttä mitattiin BIS:llä. Kevyen sedaation ryhmässä BIS-tavoite oli arvo 80 tai yli (havahtuu puheelle), syvän sedaation ryhmässä BIS-arvo noin 50 (ei reagoi kipuärsykkeeseen). Päätulosmuuttuja oli deliriumin kehittyminen leikkauksen jälkeen. Tutkimushoitaja arvioi deliriumin kehittymistä Confusion Assessment Methodilla päivittäin (aamupäivisin) toisesta postoperatiivisesta päivästä leikkaushoitojakson loppuun asti.

Tutkimusjakson (3,5 vuotta) aikana arvioitiin 478 lonkkamurtumapotilasta, joista 259 täytti sisäänottokriteerit ja 114 otettiin mukaan tutkimukseen. Poissulkukriteereitä olivat spinaalianestesian vasta-aiheet (kliinisesti merkittävä aorttastenoosi, hyytymishäiriö tai antikoagulanttilääkitys, selkäydinsairaus, spinaalianestesiasta kieltäytyminen), aiempi lonkkaleikkaus, vaikea sydämen vajaatoiminta (NYHA IV), vaikea keuhkoahtaumatauti, MMSE <1 5 ennen leikkausta, delirium jo ennen leikkausta tai yhteisen kielen puuttuminen.

Rekrytoitujen potilaiden keski-ikä oli 81 vuotta. Heistä 73 % oli naisia, 35 %:lla oli aiemmin diagnosoitu muistisairaus ja 65 % asui itsenäisesti kotona. Satunnaistaminen tehtiin stratifioiden iän ja MMSE-tason mukaan. Ryhmien välillä ei todettu tilastollisesti merkitseviä eroja lähtötilanteessa, mutta syvän sedaation ryhmässä pienempi osa potilaista asui itsenäisesti kotona ennen murtumaa (56 vs. 74 %, p = 0,08). Syvän sedaation ryhmässä 4 ja kevyen sedaation ryhmässä 6 potilaan kohdalla leikkauksen aikana siirryttiin yleisanestesiaan (p = 0,74). Nämä potilaat huomioitiin asianmukaisesti hoitoaieanalyysissä. Leikkauksen kesto oli pidempi syvän anestesian ryhmässä (93 vs. 79 minuuttia, p = 0,05). Keskimääräiset propfoliannokset olivat 10,2 mg/kg syvän ja 2,5 mg/kg kevyen sedaation ryhmässä. Kevyen sedaation ryhmässä 19 % potilaista sai midatsolaamia, syvän sedaation ryhmässä 5 % (p = 0,04). Leikkauksenaikaisessa kipulääkkeiden käytössä ja verenpaineen laskussa ei ollut eroja.

Delirium kehittyi seurannassa 23 potilaalle syvän ja 11 potilaalle kevyen sedaation ryhmässä (40 vs. 19 %, p = 0,02, NNT 4,7). Ryhmien välinen ero säilyi myös tarkasteltaessa potilaita, joilla leikkausta edeltävät MMSE-pisteet olivat yli 20 ja niillä, joilla pisteet olivat yli 24. Jos delirium kehittyi, sedaation syvyydellä ei ollut vaikutusta sen kestoon. Postoperatiivisessa kivussa, tehohoidon tarpeessa, komplikaatioiden esiintymisessä, hoitojakson kestossa tai hoitojakson aikaisessa kuolleisuudessa ei ollut eroja.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tutkimusryhmän myöhemmässä raportissa «Brown CH 4th, Azman AS, Gottschalk A ym. Sedation ...»2 tarkasteltiin tutkimukseen rekrytoitujen potilaiden kuolleisuutta keskimäärin 2,7 vuoden seuranta-aikana. Vuoden seurannassa kuolleisuus oli 19 % kevyen ja 30 % syvän sedaation ryhmässä (HR 0,61, 95 % luottamisväli 0,23–1,33). Alaryhmäanalyyseissä todettiin, että kuolleisuus oli kevyen sedaation ryhmässä pienempi potilailla, joilla oli merkittäviä pitkäaikaissairauksia (Charlson Comorbidity Index 4 tai yli) (HR 0,43, 95 % luottamusväli 0,19–0,97) tai korkea ennustetta kuvaava Nottingham Hip Fracture Score (4 tai yli) (HR 0,44, 95 % luottamusväli 0,21–0,96). Regressiomalleissa otettiin huomioon lähtötilanteen ero itsenäisesti kotona asuvien osuudessa. Deliriumin kehittyminen ei ollut yhteydessä kuolleisuuteen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Rekrytoituja potilaita ei verrata tutkimuksesta kieltäytyneisiin tai poissuljettuihin. Kaiken kaikkiaan tutkittujen aiempi toimintakyky oli varsin hyvä: melkein kaikki olivat itsenäisiä päivittäistoiminnoissa ja IADL-indeksin mediaani oli 6/8. Lisäksi ennen leikkausta arvioitu MMSE oli keskimäärin 24–25 pistettä. Lisäksi koska delirium tai lähtötilanteen erot kotona selviytymisessä eivät selittäneet kuolleisuuden eroja, on epäselvää, millä mekanismilla sedaation syvyys vaikuttaisi kuolleisuuteen varsinkaan enää pidemmän ajan kuluttua leikkauksesta. Raportoitujen elinkaarianalyysien perusteella varhaiskuolleisuudessa (< 30 vrk) ei näytä olleen eroja. Lisäksi pieni potilasmäärä varsinkin alaryhmäanalyyseissä vaikeuttaa johtopäätösten tekoa kuolleisuutta koskevasta jatkotutkimuksesta.

Kirjallisuutta

  1. Sieber FE, Zakriya KJ, Gottschalk A ym. Sedation depth during spinal anesthesia and the development of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip fracture repair. Mayo Clin Proc 2010;85:18-26 «PMID: 20042557»PubMed
  2. Brown CH 4th, Azman AS, Gottschalk A ym. Sedation depth during spinal anesthesia and survival in elderly patients undergoing hip fracture repair. Anesth Analg 2014;118:977-80 «PMID: 24781567»PubMed