Tuore systemaattinen katsaus «Bennett K, Manassis K, Duda S ym. Treating child a...»1 kokosi lasten ja nuorten (alle 19-vuotiaiden) ahdistuneisuushäiriöiden (sosiaalinen ahdistuneisuushäiriö, yleistynyt ahdistuneisuushäiriö, paniikkihäiriö, eroahdistushäiriö) hoitoja käsittelevät 1/2000–9/2015 julkaistut systemaattiset katsaukset ja meta-analyysit. Pakko-oireista häiriötä tai traumaperäistä stressihäiriötä koskevat meta-analyysit suljettiin pois, muita ahdistuneisuushäiriöitä käsiteltiin yhtenä ryhmänä. Systemaattinen haku tuotti 22 meta-analyysia: 13 niistä käsitteli psykososiaalisia hoitoja, 5 Internetin tai tietokoneen käyttöön perustuvia hoitoja ja 4 lääkehoitoja.
Psykososiaalisia hoitoja koskeneista meta-analyyseista 4:ssä potilaat olivat pääsääntöisesti lapsia tai varhaisnuoria (vanhimpien tutkittavien ikä 14 vuotta tai alle), 9:ssä myös varttuneempia nuoria (vanhimpien tutkittavien ikä 18 vuotta).
Meta-analyyseista 9 käsitteli kognitiivista käyttäytymisterapiaa (CBT). Nämä meta-analyysit sisälsivät 7–55 tutkimusta (meta-analyysien potilasmäärä 84–2 434). Hoitojen kesto vaihteli 1–20 viikon välillä (tyypillisesti 9–16 viikkoa), hoidot sisälsivät 1–40 terapiatapaamista (tyypillisesti 9–16 tapaamista). 6 niistä vertasi CBT:tä hoidon odottamiseen, 3 muuta aktiivista hoitoa, kuten tavanomaista hoitoa, saaneiden vertailuryhmään.
4 meta-analyysia raportoi ahdistuneisuusoireiden oirevähenevän verrattuna hoidon odottamiseen. Kaikissa 4:ssä ahdistuneisuussoireet vähenivät standardoiduilla oireasteikoilla (Revised Children's Manifest Anxiety Scale (RCMAS), Child Behavior Checklist (CBCL), Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS, ADIS-C, ADIS-IV), State Trait Anxiety Inventory for Children (STAIC), Fear Survey Schedule for Children (FSSC-II, FSSC-R), Spence Children's Anxiety Scale (SCAS), Social Phobia Anxiety Inventory for Children (SPAI, SPA1-C), Social Anxiety Scale for Children (SAS-C), Social Anxiety Scale for Adolescents (SAS-A), Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC), Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED, SCARED-R), Depression Anxiety Stress Scales (DASS), Pediatric Anxiety Rating Scale (PARS) CBT:tä saaneilla kliinisesti ja tilastollisesti merkitsevästi enemmän kuin vertailuryhmässä. SMD (standardised mean difference) oli -0,44 (95 % luottamusväli -0,83 – -0,04), -0,74 (95 % luottamusväliä ei raportoitu), -0,77 (95 % luottamusväli -1,00 – -0,55) ja -0,98 (95 % luottamusväli -1,21 – 0,74).
3 meta-analyysia raportoi diagnostisen remission saavuttamista koskevat tulokset verrattuna hoidon odottamiseen. Diagnostinen remissio määriteltiin siten, että ahdistuneisuushäiriön diagnoosikriteerit eivät enää täyttyneet. 3 meta-analyysissa remission saavutti tilastollisesti merkitsevästi suurempi osuus CBT-ryhmissä (56,5–58,9 % CBT-ryhmissä, 16,0–34,8 % vertailuryhmissä) olleista. Remission OR oli CBT:tä saaneilla 3,27; 95 % luottamusväli 1,92–5,55, 3,65; 95 % luottamusväli 2,95–4,52 ja 7,85; 95 % luottamusväli 5,31–11,60.
Ahdistuneisuusoireet vähenivät kahdessa kolmesta meta-analyysissa CBT:tä saaneilla tilastollisesti merkitsevästi enemmän verrattuna aktiiviseen vertailuhoitoon (SMD -0,37; 95 % luottamusväliä ei raportoitu), ja -0,39; 95 % luottamusväli -0,64 – -0,15). Kolmannessa ero hoitoryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevä (SMD -0,50; 95 % luottamusväli -1,09 – 0,09).
1 meta-analyysissa arvioitiin hoitotuloksen pysyvyyttä 6–24 kuukauden seuranta-aikana. Oirevähenemässä hoitoa odottaneisiin tai aktiivisiin verrokkeihin ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa, mutta seuranta-ajan remissio oli CBT-ryhmässä todennäköisempää (OR 2,03; 95 % luottamusväli 1,22–3,36) kuin muuta aktiivista hoitoa saaneilla.
Lasten ja nuorten ahdistuneisuushäiriöiden (eroahdistushäiriö, spesifi fobia, sosiaalinen ahdistuneisuushäiriö, yleistynyt ahdistuneisuushäiriö, paniikkihäiriö) 41 yksilö- ja ryhmäpsykoterapiatutkimusta (1 955 tutkittavaa) kattaneen Cochrane-katsauksen ja meta-analyysin «James AC, James G, Cowdrey FA ym. Cognitive behavi...»2 tutkimuksista 27:ssä tutkittavat olivat sekä lapsia että nuoria, 6 tutkimusta koski spesifisesti lapsia, 8 spesifisesti nuoruusikäisiä. Alkuperäistutkimusten osallistujamäärä vaihteli välillä 12–488, ja hoitojen kestot vaihtelivat 9–20 terapiatapaamisen välillä, keskimäärin tapaamisia oli 13,1 (keskipoikkeama 2,9).
CBT oli tehokkaampaa kuin hoidon odottaminen arvioitaessa strukturoidulla haastattelulla (Anxiety Disorder Interview Schedule for Parents, ADIS-P; Anxiety Disorder Interview Schedule for Children, ADIS-C; Diagnostic Interview Schedule for Children, Adolescents and Parents, DISCAP) arvioitua diagnostista remissiota (26 tutkimusta, 1 350 tutkittavaa). Ahdistuneisuushäiriön remissio CBT-hoidossa oli 58,9 %, hoitoa odottavilla 16 % (OR 7,85, 95 % luottamusväli 5,31–11,60; NNT = 6,0; 95 % luottamusväli 7,5–4,6). Kun arvioitiin ahdistuneisuusoireiden vähenemää (30 tutkimusta, 1 394 tutkittavaa), oli CBT hoidon odottamista tehokkaampaa standardoiduilla oireasteikoilla (Revised Children's Manifest Anxiety Scale (RCMAS), Child Behavior Checklist (CBCL), State Trait Anxiety Inventory for Children (STAIC), Fear Survey Schedule for Children (FSSC-II, FSSC-R), Spence Children's Anxiety Scale (SCAS), Social Phobia Anxiety Inventory for Children (SPAI, SPA1-C), Social Anxiety Scale for Children (SAS-C), Social Anxiety Scale for Adolescents (SAS-A), Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC), Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED, SCARED-R), SMD (standardised mean difference) oli 0,98 (95 % luottamusväli -1,21 – -0,74, Z = 8,20, P < 0,00001).
Kun CBT:tä verrattiin aktiivisiin vertailuhoitoihin, kuten psykoedukaatioon, biblioterapiaan tai supportiiviseen työskentelyyn, joihin ei sisältynyt CBT-elementtejä (8 tutkimusta, 426 tutkittavaa) tai tavanomaiseen hoitoon, joka koostui esimerkiksi perheterapiasta, supportiivisesta psykoterapiasta, psykodynaamisesta psykoterapiasta tai ei-CBT-tyyppisistä eklektisistä interventioista (3 tutkimusta, 98 tutkittavaa), tilastollisesti merkitseviä eroja ei todettu hoidon päättyessä diagnostisen remission yleisyydessä tai ahdistuneisuusoireiden määrän vähenemisessä.
Hoitotuloksen pysyvyyttä arvioitaessa (3 tutkimusta, 124 tutkittavaa, seuranta-aika keskimäärin 13,5 kuukautta) diagnostinen remissio oli seuranta-aikana CBT-hoidossa yleisempää kuin hoitoa odottaneilla, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (OR 3,22; 95 % luottamusväli 0,96–10,75, Z = 1,90, P = 0,06). Myös ahdistuneisuusoireiden määrää arvioitaessa hoitotuloksen pysyvyys oli (4 tutkimusta, 186 tutkittavaa) ei-tilastollisesti merkitsevästi yleisempää CBT-hoidossa kuin hoitoa odottaneilla (SMD = -1,55; 95 % luottamusväli -3,22–0,11, Z = 1,83, P = 0,07).
Aktiivisiin vertailuhoitoihin verrattuna (3 tutkimusta, 273 tutkittavaa) diagnostinen remissio oli CBT-hoidossa seurannassa yleisempää (OR 2,03; 95 % luottamusväli 1,22–3,36, Z = 2,74, P = 0,006), mutta ahdistuneisuusoireiden määrässä ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa.
Kommentti:
Tutkimusnäyttö CBT:n tehosta nuorten ahdistuneisuushäiriöiden akuuttihoidossa ei-aktiiviseen hoitoon verrattuna on vakuuttavaa. Muuhun aktiiviseen hoitoon verrattuna CBT on tehokkaampi monissa, mutta ei kaikissa vertailuissa. CBT-hoidon tulosten pysyvyyttä koskeva tieto on vähäistä, ja lisätutkimus on tarpeen.
Osassa alkuperäistutkimuksista oli tutkittu vain lapsia. Suuressa osassa tutkimusaineistot olivat iän suhteen heterogeenisia, ja osassa oli tutkittu spesifisesti nuoruusikäisiä. Tämä on otettava huomioon tulosten yleistämisessä juuri nuorten ahdistuneisuushäiriöiden hoitoon, vaikka CBT:n tehossa ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa ei liene eroa lasten ja nuorten välillä «Bennett K, Manassis K, Walter SD ym. Cognitive beh...»3. Esitellyt meta-analyysit yhdistivät eri ahdistuneisuushäiriöt, joten tulosten yleistämisessä nuorten spesifisten ahdistuneisuushäiriöiden hoitoon on oltava varovainen. Nuorten spesifisten ahdistuneisuushäiriöiden hoidosta tarvitaan lisätutkimusta.