Takaisin

Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia ja hoitotulosta ennustavat tekijät paniikkihäiriössä

Näytönastekatsaukset
Sari Lindeman
7.1.2019

Näytön aste: A

Kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian tulosta heikentää se, jos potilaalla on julkisten paikkojen pelosta johtuva välttämiskäyttäytyminen. Hoitotulosta heikentää myös paniikkihäiriön oireiden vakavuus tai mikäli henkilöllä on samanaikainen persoonallisuushäiriö. Hoitotulosta parantavat hoitoon liittyvät myönteiset odotukset.

Porter ja Chambless «Porter E, Chambless DL. A systematic review of pre...»1 tekivät systemaattisen katsauksen CBT:lla annetun hoidon tulosta ennustavista tekijöistä paniikkihäiriössä ja agorafobiassa.

Systemaattiseen katsaukseen hyväksyttiin alkuperäistutkimukset, joissa tutkittavilla oli semistrukturoiduilla menetelmillä todettu DSM-kriteereiden mukainen paniikkihäiriö ja agorafobia. Hoitomuotona tuli olla kognitiivinen psykoterapia tai behavioraalinen terapia yksinään tai näiden yhdistelmä eli kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia. Katsaukseen hyväksytyissä tutkimuksissa psykoterapian tuli olla sellaista, jossa oli käytetty kognitiivista restrukturointia ja/tai altistamista. Sellaiset tutkimukset, joissa oli käytetty pelkkiä hengitysharjoitteita tai rentoutusharjoituksia, suljettiin pois. Koska tutkijat olivat kiinnostuneita psykoterapiassa tapahtuvasta muutoksesta, katsaukseen sisällytettyjen tutkimusten tuli olla sellaisia, joissa oli pyritty selvittämään hoitotulosta ennustavia ja sääteleviä tekijöitä, toisin sanoen niiden tuli sisältää ennen-jälkeen-mittauksia. Mittauksissa oli pitänyt käyttää spesifejä paniikki- ja agorafobiaoiremittareita.

Vertaisarvioituja julkaisuja saatiin yhteensä 51 kappaletta (joista 45:ssä oli pyritty selittämään psykoterapiassa tapahtunutta muutosta ennen hoitoa – hoidon jälkeen toteutuneilla mittauksilla, 19:ssä oli mitattu muutosta ennen hoitoa ja seurannassa, 3:ssä oli pyritty tunnistamaan hoitotulosta sääteleviä tekijöitä eli moderaattoreita). Katsaukseen hyväksytyt 51 julkaisua kattoivat 39 tutkimusta (3 466 tutkittavaa), joista suurimmassa osassa (n = 28, 71,7 %) tutkittavat olivat sellaisia, joilla oli diagnosoitu paniikkihäiriö (jossa oli tai ei ollut mukana agorafobia), ja joista 4 tutkimusta oli sellaisia, joissa vaikeasta agorafobiasta kärsivät tutkittavat oli jätetty pois, ja 2:ssa oli kohtalaisesta agorafobiasta kärsivät potilaat jätetty pois. 9 tutkimuksessa (23,1 %) tutkittavilla tuli olla paniikkihäiriö ja agorafobia (PDA), ja niistä 4 tutkimuksessa oli edellytetty, että agorafobia on vähintään kohtalainen. 2 tutkimuksessa (5,1 %) tutkittavilla tuli olla agorafobia (toisessa tutkimuksessa sen tuli olla kohtalainen) ja potilaalla oli ollut tai ei ollut ollut aiemmin paniikkikohtauksia. Valtaosassa tutkimuksia (n = 29, 74,4 %) oli toteutettu CBT:lla.

Tutkimusten kelpoisuuden arvioi 2 toisistaan riippumatonta arvioitsijaa. Kaikki katsaukseen hyväksytyt artikkelit koodattiin useiden muuttujien suhteen (otoskoko, sisäänotto- ja poissulkukriteerit, asetelma, tutkimustapa, hoidon kesto ja intensiteetti jne). Hoitotulosta ennustavat ja säätelevät tekijät luokiteltiin 10 pääluokkaan, kuten sosiodemograafiset tekijät, häiriöön liittyvät tekijät (kesto, agorafobisen välttelyn vakavuus), elämänlaatu, toimintakyky ja terveys, komorbiditeetti (sekä oire- että häiriötasolla), persoonallisuuteen liittyvät tekijät (piirteet ja persoonallisuushäiriöt) ja kognitiiviset tekijät (muun muassa odotukset ja motivaatio). Jos jostain tietystä ennustetekijästä oli julkaistu vähintään 3 tutkimusta, tehtiin meta-analyysi. Lisäksi tutkimusten laatu varmistettiin erilaisin tilastollisin menetelmin (muun muassa tyypin I virheen eliminoimiseksi ja riittävän voiman varmistamiseksi).

Tutkijat selvittivät 15 tekijän yhteyttä toipumiseen: sukupuoli, häiriöön liittyvät tekijät (sairastumisikä, häiriön kesto, paniikkioireiden vakavuus, agorafobinen välttely), ahdistusherkkyys, jokin samanaikainen psykiatrinen häiriö (kuten persoonallisuushäiriö), depressio-oireet, potilaan kokema luottamus hoidon vaikuttavuuteen, motivaatio, samanaikainen jonkin psyykelääkkeen käyttäminen ja samanaikainen masennuslääkkeiden käyttäminen.

Tutkijoiden tekemien meta-analyysien mukaan sukupuoli ei ennustanut hoitotulosta (miessukupuoli: OR = 0,79 (95 % luottamusväli 0,49–1,29), z = -0,93, p = 0,35). Häiriöön liittyvistä tekijöistä agorafobinen välttely ennusti hoitotulosta: mitä vakavampi agorafobinen välttely alussa, sitä huonompi toipuminen (r = -0,25 (95 % luottamusväli -0,36 – -0,12), z = -3,80, p < 0,001). Tutkijat totesivat, että vaikka efektikoko oli korkeintaan kohtalainen, niin se oli merkitsevä. Se, että kuinka kauan paniikkihäiriö oli tutkittavan koko elinajan kestänyt, oli myös ennusteeseen vaikuttava tekijä (mitä pidempään elinikäinen paniikkihäiriö oli kestänyt, sitä huonompi vaste), ei samanaikaisen episodin kesto. Samanaikainen ykkösakselin häiriö (kaikki häiriöt huomioiden) ei ollut ennustava tekijä paranemisen suhteen (OR = 1,17 (95 % luottamusväli 0,72–1,91), z = 0,65, p = 0,52). Kun samanaikaissairastavuutta tarkasteltiin häiriökohtaisesti, havaittiin, että samanaikaisella yleistyneellä ahdistuneisuushäiriöllä tai sosiaalisella fobialla, kummallakaan, ei ollut hoitotulosta ennustavaa merkitystä (GAD: r = 0,04 (95 % luottamusväli -0,09–0,17), z = 0,58, p = 0,57; SA: OR = 0,86 (95 % luottamusväli 0,38–1,93), z = -0,37, p = 0,71). Komorbidin vakavan depression ennustearvoa suhteessa paranemiseen oli selvitetty 9 tutkimuksessa, joista 6:ssa vakava masennus ei ennustanut hoitotulosta ja 2:ssa löytyi trendi, että vakava masennus ennusti huonompaa hoitotulosta. 9 tutkimusta käsittäneen meta-analyysin mukaan komorbidi vakava masennus ei ennustanut huonompaa hoitotulosta (r = 0,00 (95 % luottamusväli -0,12–0,12), z = -0,00, p = 0,998). Depressio-oireilla oli 5 tutkimusta kattavan meta-analyysin mukaan hoitotulosta heikentävä tulos, joka tosin ei ollut tilastollisesti merkitsevä (r = 0,01 (95 % luottamusväli 0,09–0,08), z = 0,20, p = 0,84).

3 tutkimusta käsittänyt meta-analyysi tuotti tuloksen, että samanaikainen persoonallisuushäiriö yhdistyi merkitsevästi huonompaan hoitotulokseen, vaikkakin efektikoko jäi pieneksi (r = -0,11 (95 % luottamusväli – 0,22–0,01), z = -2,11, p = 0,03). Tuloksista ei voinut luotettavasti päätellä sitä, että oliko kyseessä spesifisti estynyt persoonallisuushäiriö.

2 tutkimuksessa havaittiin, että hoitoon kohdentuva myönteinen odotus ennusti parempaa tulosta. Sen sijaan 3 tutkimuksesta tehty meta-analyysi ei osoittanut, että motivaatiolla hoidon alussa ei ollut ennustearvoa hoitotulokseen (r = 0,01 (95 % luottamusväli -0,13–0,14), z = 0,07, p = 0,94), kuten ei myöskään lääkityksellä (OR = 1,46 (95 % luottamusväli 0,42–5,13), z = 0,60, p = 0,55). Jälkimmäiseen havaintoon tutkijat suhtautuivat kuitenkin varauksella, koska efektikokoja koskeva tieto oli käytettävissä vain 3 tutkimuksesta (kun tutkimusten kokonaismäärä oli 9).

Yhteenvetona tutkija toteavat, että agorafobisen välttelyn on systemaattisesti osoitettu ennustavan huonompaa CBT:n hoitotulosta paniikkihäiriössä ja/tai agorafobiassa, samoin kuin samanaikaisen C-ryhmän persoonallisuushäiriön. Sen sijaan parempaa hoitotulosta ennustavat odotukset siitä, että hoidon myötä tapahtuu muutosta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Australialaistutkijat Haby ja kumppanit «Haby MM, Donnelly M, Corry J ym. Cognitive behavio...»2 tekivät meta-analyysin depressiosta, paniikkihäiriöstä ja yleistyneestä ahdistuneisuushäiriöstä. Tutkimuskysymyksenä oli se, että mitkä tekijät spesifisesti ennustavat CBT:n tehoa.

Tutkijat kävivät läpi kaikki siihen mennessä julkaistut meta-analyysit, ja ottivat niistä omaan meta-analyysiinsä tietyt kriteerit täyttävät alkuperäistutkimukset. Inkluusiokriteerit: RCT-tutkimukset, joissa oli verrattu CBT-hoitoa, pelkkää altistamista (behavioraalista terapiaa) tai pelkkää kognitiivista restrukturointia johonkin seuraavista: odotuslista, lumetabletti tai psykologinen lume. Tutkittavien tuli olla vähintään 18-vuotiaita, joille paniikkihäiriödiagnoosi (agorafobian kanssa tai ilman agorafobiaa) oli asetettu strukturoidusti (Research Diagnostic Criteria, DSM-III tai DSM-III-R). Sellaisia tutkimuksia, joissa ei ollut raportoitu keskiarvoja ja -hajontoja (tai keskivirheitä). Vastemuuttujina tuli olla oireet, toimintakyky ja elämänlaatu (jatkuvina muuttujina raportoituna). Näiden perusteella tutkijat laskivat efektikokoja. Hoidon tehoa koskevan tiedon lisäksi tutkijat poimivat meta-analyyseistä psykoterapiaa (muun muassa tiheys, muoto), psykoterapeuttia (muun muassa koulutus) ja häiriötä koskevia tarkempia tietoja.

Tutkijat käsittelivät dataa laskemalla efektikoot, arvioimalla tutkimusten heterogeenisuuden (Q-statistiikka) ja toteuttamalla metaregression, jonka tarkoitus oli arvioida kunkin muuttujan vaikutus efektikokoon.

Tulos: Paniikkihäiriötä koskien kelpoisuuskriteerit täytti 19 tutkimusta, jotka kattoivat 33 hoitoasetelmaa. Kun CBT-hoitoa verrattiin mihin tahansa verrokkiryhmään (random-effects), efektikoko oli 0,64 ((95 % luottamusväli 0,43–0,86), Q = 70,99, df = 29, p < 0,001). Sensitiivisyysanalyysin jälkeen (fixed-effects) efektikoko oli 0,61 (95 % luottamusväli 0,48–0,75). Meta-regression keskeisin tulos oli se, että oireiden vakavuus oli tärkein hoitotulosta ennustava tekijä. Hoitotulosta oli depressio-oireiden osalta mitattu BDI:llä ja Hamiltonin-asteikolla. Tutkijoiden mukaan ahdistuneisuusoireiden vakavuuden arvioimisessa ei ollut käytetty vastaavaa vakiintunutta mittaria.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Porter E, Chambless DL. A systematic review of predictors and moderators of improvement in cognitive-behavioral therapy for panic disorder and agoraphobia. Clin Psychol Rev 2015;42:179-92 «PMID: 26443228»PubMed
  2. Haby MM, Donnelly M, Corry J ym. Cognitive behavioural therapy for depression, panic disorder and generalized anxiety disorder: a meta-regression of factors that may predict outcome. Aust N Z J Psychiatry 2006;40:9-19 «PMID: 16403033»PubMed