Takaisin

Kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian hoitotulosta ennustavat tekijät yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä

Näytönastekatsaukset
Sari Lindeman
7.1.2019

Näytön aste: B

Kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian tehoa saattaa heikentää yleistyneen ahdistuneisuushäiriön oireiden vakavuus ja muut samanaikaiset psykiatriset häiriöt.

Australialaistutkijat Haby ja kumppanit «Haby MM, Donnelly M, Corry J ym. Cognitive behavio...»1 tekivät meta-analyysin depressiosta, paniikkihäiriöstä ja yleistyneestä ahdistuneisuushäiriöstä (GAD). Tutkimuskysymyksenä oli se, että mitkä tekijät spesifisesti ennustavat CBT:n tehoa.

Tutkijat kävivät läpi kaikki siihen mennessä julkaistut meta-analyysit, ja ottivat niistä omaan meta-analyysiinsä seuraavat kriteerit täyttävät alkuperäistutkimukset:

  1. RCT-asetelma, jossa oli verrattu CBT-hoitoa, pelkkää altistamista (behavioraalista terapiaa) tai pelkkää kognitiivista restrukturointia johonkin seuraavista: odotuslista, lumetabletti tai psykologinen lume.
  2. Tutkittavien tuli olla vähintään 18-vuotiaita.
  3. GAD-diagnoosi oli asetettu strukturoidusti (Research Diagnostic Criteria, DSM-III tai DSM-III-R).
  4. Vastemuuttujina tuli olla raportoituna oireet, toimintakyky ja elämänlaatu (jatkuvina muuttujina raportoituna).

Poissulkukriteereinä olivat psykoosit ja sellaiset tutkimukset, joissa ei ollut raportoitu keskiarvoja ja -hajontoja (tai keskivirheitä). Näiden perusteella tutkijat laskivat efektikokoja. Hoidon tehoa koskevan tiedon lisäksi tutkijat poimivat meta-analyyseistä psykoterapiaa (muun muassa tiheys, muoto), psykoterapeuttia (muun muassa koulutus) ja häiriötä koskevia tarkempia tietoja, ja pyrkivät arvioimaan näiden selitysosuutta hoitotulosta ennustavina tekijöinä metaregression keinoin.

Tutkijat käsittelivät dataa laskemalla efektikoot, arvioimalla tutkimusten heterogeenisuus (Q-statistiikka) ja toteuttamalla metaregression, jonka tarkoitus oli arvioida kunkin muuttujan vaikutus efektikokoon.

Tulos: Kelpoisuuskriteerit täytti 3 tutkimusta (56 tutkittavaa), joissa oli yhteensä 5 tutkimusasetelmaa (98 tutkittavaa). 1 tutkimuksessa CBT:tä verrattiin lume-terapiaan (attention lume) ja 2:ssa odotuslistaan.

Edellä mainituissa vertailuissa CBT-hoidon efektikoko (random-effects) oli 0,64 (95 % luottamusväli 0,28–1,00, Q = 5,47, df = 4, p = 0,24). Tutkijoiden mukaan efektikoossa oli vähän heterogeenisuutta.

Meta-regression keskeinen tulos oli se, että CBT:n tehoa eniten vähentävä tekijä oli GAD-oireiden vakavuus.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Durham ja kumppanit «Durham RC, Allan T, Hackett CA. On predicting impr...»2 julkaisivat satunnaistetun tutkimuksen siitä, mitkä tekijät ennustavat psykoterapian hoitotulosta ja mahdollisia relapseja yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä. Potilailla tuli olla DSM-III-R:n mukainen yleistynyt ahdistuneisuushäiriö. Yhteensä 110 potilasta satunnaistettiin 3 hoitoryhmään (kognitiivinen psykoterapia, analyyttinen psykoterapia ja ryhmä, jossa keskityttiin ahdistuksen hallinnan harjoitteluun).

80 potilasta (67 % naisia, ikä keskimäärin 39 vuotta) kävi keskeytyksettä hoidon loppuun. Mittauksia tehtiin ennen hoidon alkua, hoidon päätyttyä sekä 6 ja 12 kuukauden seurannoissa. Arvioitsijat olivat lähtökohtaisesti sokkoja allokoitumisen suhteen. Tutkittavien samanaikaiset häiriöt arvioitiin ADIS-mittarilla. Muita käytettyjä mittareita olivat muun muassa STAI-T, BSI, BAI, BDI, SES, HAS ja SAS.

Psykoterapian alkuvaiheessa eli 3. psykoterapiaistunnon jälkeen kartoitettiin tutkittavien odotukset toipumisen suhteen sekä heidän käsityksensä vuorovaikutussuhteen toimivuudesta (allianssista), jota kysyttiin myös terapeuteilta. Hoitoryhmät erosivat toisistaan merkitsevästi (odotus toipumisen suhteen: analyyttinen psykoterapia 4,1 (2,0), kognitiivinen psykoterapia 5,7 (1,9), ahdistuksen hallintaryhmä 4,9 (1,8), F(2,79) = 5,3, p < 0,01; allianssi tutkittavien näkökulmasta: analyyttinen psykoterapia 52,4 (6,1), kognitiivinen psykoterapia 57,2 (7,7), ahdistuksen hallintaryhmä 58,9 (6,3), F(2,79) = 6,0, p < 0,01; allianssi psykoterapeutin näkökulmasta: analyyttinen psykoterapia 39,7 (44,8), kognitiivinen psykoterapia 44,8 (7,1), ahdistuksen hallintaryhmä 47,4 (7,0), F(2,79) = 5,7, p < 0,01).

Hoidon keskeyttäneillä oireiden vakavuus oli suurempi kuin ei-keskeyttäneillä ja niillä, jotka eivät aloittaneetkaan interventiojaksoa (oireiden vakavuuden keskiarvo (SD) keskeyttäneillä = 6,5 (0,9), ei-keskeyttäneillä = 6,1 (0,8) ja niillä, jotka eivät aloittaneet psykoterapiaa = 5,4 (0,7)).

Vastemuuttujat luokiteltiin toipumisen mukaan:

  1. pysyvä (sustained) toipuminen (kohtalainen tai huomattava)
  2. toipuminen aluksi, jonka jälkeen relapsi ja
  3. ei pysyvää muutosta.

Aineisto analysoitiin vaiheittaisella regressioanalyysillä.

Ensimmäisessä logistisessa mallinnuksessa toipumista ennustivat parhaiten siviilisääty, psykoterapiamuoto ja sosioekonominen status siten, että suurin todennäköisyys toipumiselle oli parisuhteessa oleminen, kognitiivisen psykoterapian saaminen ja korkea sosioekonominen status (B = 0,43, merkitsevyys 0,04, Exp (B) = 5,60 (parisuhde); B = 1,86, merkitsevyys 0,01, Exp (B) = 6,45 (kognitiivinen psykoterapia); B = 1,25, merkitsevyys 0,03, Exp (B) = 3,49 (korkea sosioekonominen status)).

Kun toisessa vaiheessa malliin lisättiin seulontavaiheessa kerätyt tiedot ja tieto samanaikaisista I akselin häiriöistä, niin toipumista parhaiten ennustava tekijä oli se, jos henkilöllä ei ollut samanaikaista I akselin häiriötä (B = 2,14, merkitsevyys 0,02, Exp (B) = 8,53 (parisuhde); B = 1,71, merkitsevyys 0,02, Exp (B) = 5,53 (kognitiivinen psykoterapia); B = 3,47, merkitsevyys 0,00, Exp (B) = 32,25 (ei muita samanaikaisia I akselin häiriöitä); B = 0,70, merkitsevyys 0,26, Exp (B) = 2,01 (yksi muu samanaikainen I akselin häiriö)).

Kolmannessa vaiheessa malliin lisättiin vielä psykoterapian alkuvaiheessa kerätty tieto terapeutin näkemyksestä allianssista: (B = 1,69, merkitsevyys 0,06, Exp (B) = 5,42 (parisuhde); B = 2,10, merkitsevyys 0,01, Exp (B) = 8,20 (kognitiivinen psykoterapia); B = 3,96, merkitsevyys 0,00, Exp (B) = 52,37 (ei muita samanaikaisia I akselin häiriöitä); B = 1,04, merkitsevyys 0,13, Exp (B) = 2,84 (yksi muu samanaikainen I akselin häiriö);); B = 0,10, merkitsevyys 0,03, Exp (B) = 1,10 (positiivinen allianssi psykoterapeutin arvioimana)).

Samat tekijät, jotka ennustivat parhaiten toipumista, ennustivat myös relapsia: siviilisääty, psykoterapiamuoto ja komorbiditeetti ykkösakselin häiriöiden suhteen (relapsin todennäköisyys eli Exp (B) = 0,06 (parisuhde, merkitsevyys 0,02), Exp (B) = 0,64 (yksin, leski, eronnut, merkitsevyys 0,71); Exp (B) = 0,54 (analyyttinen psykoterapia, merkitsevyys 0,50), Exp (B) = 0,05 (kognitiivinen psykoterapia, merkitsevyys 0,01); Exp (B) = 0,19 (yksi muu I akselin häiriö, merkitsevyys 0,05), Exp (B) = 0,02 (ei muita I akselin häiriöitä, merkitsevyys 0,00). Näiden lisäksi relapsiriskiä selvästi lisäsivät psykoottisuuspisteet BSI-mittarilla mitattuna (Exp (B) = 6,02, merkitsevyys 0,01), ja jonkin verran potilaan vähäiset odotukset toipumisen suhteen (Exp (B) = 0,72, merkitsevyys 0,07).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Haby MM, Donnelly M, Corry J ym. Cognitive behavioural therapy for depression, panic disorder and generalized anxiety disorder: a meta-regression of factors that may predict outcome. Aust N Z J Psychiatry 2006;40:9-19 «PMID: 16403033»PubMed
  2. Durham RC, Allan T, Hackett CA. On predicting improvement and relapse in generalized anxiety disorder following psychotherapy. Br J Clin Psychol 1997;36:101-19 «PMID: 9051282»PubMed