Takaisin

Maapähkinäsiedätyksen teho ja haittavaikutukset lapsipotilailla

Näytönastekatsaukset
Mikael Kuitunen
14.8.2019

Näytön aste: A

Maapähkinäsiedätys nostaa lasten oirekynnystä (desensitisaatio) maapähkinälle siedätyshoidon aikana mutta haittavaikutuksia esiintyy merkittävässä määrin.

Maapähkinäallergia on yleinen ja pysyvä allergia, ja siihen liittyy usein anafylaksia. Ainoa hoitokeino on ollut välttäminen. Maapähkinäsiedätys on mahdollinen hoitovaihtoehto.

Cochrane-katsauksessa «Nurmatov U, Venderbosch I, Devereux G ym. Allergen...»1 tutkittiin oraalisen maapähkinäsiedätyksen tehoa ja turvallisuutta IgE-välitteistä maapähkinäallergiaa sairastavilla lapsilla ja aikuisilla. 14 yleisimmästä lääketieteellisestä hakutietokannasta tietokannasta suoritettiin haku 1/2012 saakka. RCT-tutkimukset, jossa verrattiin aktiiviryhmää lumeryhmään tai välttämiseen, hyväksyttiin mukaan. 1 pieni tutkimus, jossa valikoitiin 19 lasta (ikä 1–16 vuotta) interventio- ja 9 lumeryhmään, joista oli ensin poistettu vaikeaa astmaa sairastavat ja anafylaksian saaneet lapset. Vastemuuttujana oli kaksoissokkoaltistus. 3 lasta sai haittavaikutuksia ja keskeytti.

Kaikki 16 lasta sietivät 5 g (= 20 maapähkinää) ilman oireita, kun lumeryhmä sieti 280 mg (vaihteluväli 0–1 900 mg), ennen kuin oireita ilmeni. Haittavaikutuksia ilmeni paljon: 47 %:lla oli merkittäviä oireita, johon he kaikki saivat antihistamiinia ja 2 adrenaliinia.

Tutkijat totesivat, että desensitisaatio maapähkinälle on mahdollinen, mutta haittavaikutukset ovat hyvin yleisiä, vaikka useimmilla ne olivat lieviä. Pitkäaikaisseurantadataa siedätyksen jälkeen ei ollut.

Haittavaikutusten ja puutteellisen pitkäaikaistehon vuoksi maapähkinäsiedätystä ei voida suositella hoitomuodoksi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Soveltuvuus: hyvä
  • Kommentti: Maapähkinäallergia ei ole vielä Suomessa niin yleinen.

Systemoitu katsaus ja meta-analyysi «Sun J, Hui X, Ying W ym. Efficacy of allergen-spec...»2 maapähkinäsiedätyksen (oral immunotherapy, OIT ja kielenalussiedätys, SLIT) tehosta, turvallisuudesta maapähkinäallergisilla. Suoritettiin haku tietokantoihin Medline, CINAHL, Embase, ISI Web of Science ja Cochrane ajankohtaan 3/2013 saakka. Mukaan otettiin RCT:t, joissa oli vertailtu OIT:tä tai SLIT:iä lumehoitoon maapähkinäallergisilla. Mukana oli 2 riippumatonta arvioijaa. Päälopputulosmuuttuja oli niiden potilaiden osuus, joiden tila parani. Myös immunologisia muutoksia ja haittavaikutuksia arvioitiin. Meta-analyysissä käytettiin random effects -mallia. 3 RCT:tä, joissa oli yhteensä 86 henkilöä, arvioitiin.

OIT:llä ja SLIT:llä oli merkittävä teho maapähkinäallergiassa: OR 38,44 (95 % luottamusväli 6,01–245,81). Adrenaliinia tarvitsevien määrissä ei löytynyt eroja ryhmien välillä: OR 0,51 (95 % luottamusväli 0,03–10,20).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Soveltuvuus: hyvä
  • Kommentti: Maapähkinäallergia ei ole vielä Suomessa niin yleinen. Havainnot perustuivat pieneen määrään RCT-tutkimuksia. Tutkijat peräänkuuluttavat isompia, hyvin suunniteltuja kaksoissokkoutettuja RCT-tutkimuksia.

Vaikeasti maapähkinäallergisilla lapsilla selvitettiin «Reier-Nilsen T, Michelsen MM, Lødrup Carlsen KC ym...»3maapähkinäsiedätyksen soveltuvuutta, tehoa ja haittavaikutuksia. Tavoitteena oli selvittää, miten OIT:ssa onnistuu pääseminen maapähkinäproteiinin 5 g:n tavoiteannokseen tai pienemmän annoksen sietokykyyn. Toissijaisena tavoitteena selvitettiin haittavaikutusten määrää. 77 iältään 5–15-vuotiasta lasta, joilla oli positiivinen maapähkinäaltistus, hyväksyttiin tutkimukseen. 57 satunnaistettiin OIT-ryhmään, jossa annosta nostettiin 2 kertaa viikossa 5 g:n tavoiteannokseen tai siedettyyn pienempään annokseen. Kontrolliryhmässä oli 20 lasta.

Kaikki lapset reagoivat alkualtistukseen (altistus ennen inkluusiota) anafylaksialla eli 2 elinjärjestelmän oireilla. Maksimiannokseen 5 g pääsi 22,1 %, ja mediaani 2,7 g:aan 54,4 %. 24,5 % keskeytti. Annoksen nostovaiheessa 19,4 %:lla ilmeni anafylaksia. Tavoiteannokseen pääsyn esteenä oli epämiellyttävä maku (66,7 %), sietämättömät haittavaikutukset (26,7 %) ja sosiaaliset syyt (6,7 %). Vaikka 75,5 % saavuttivat 0,25–5 g:n annoksen, vain 21 % tavoiteannoksen. Hoidon soveltuvuutta rajoitti paha maku ja haittavaikutukset, mukaan lukien anafylaksia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Soveltuvuus: hyvä
  • Kommentti: Iso aineisto.

Tutkimuksessa «Inuo C, Tanaka K, Suzuki S ym. Oral Immunotherapy ...»4tutkittiin maapähkinä-OIT:n tehoa ja turvallisuutta lapsilla, joille oli tullut maapähkinästä anafylaksia kaksoissokossa lumekontrolloidussa altistuksessa. Vuosina 2011–13 osallistui 22 lasta ensin sairaalassa annettavaan ja sen jälkeen kotona toteutettuun OIT:hen, ja annos nostettiin 795 mg:aan. 3 oireettoman kuukauden jälkeen osallistujille tehtiin altistus 2 viikon maapähkinävälttämisvaiheen jälkeen. Historiallisina kontrolleina käytettiin 11 anafylaksian saanutta lasta, joille tehtiin 2 vuotta myöhemmin uusi maapähkinäaltistus. Kaikki 22 lasta saavutti desensitisaation maapähkinälle 8 kuukauden OIT-hoidolla. 2 vuotta myöhemmin 68,1 %:lla ei ilmennyt altistuksessa oireita 2 viikon uudelleen välttämisessä, kun kontrolliryhmässä 2/11 (18,1 %) ei saanut oireita altistuksessa. Haittavaikutusreaktioita ilmeni 43 % sairaalajakson ja 5 % kotona annettujen annosten jälkeen. Adrenaliinia sai 3 potilasta sairaalassa ja 2 kotona.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Soveltuvuus: hyvä
  • Kommentti: Poikkeavan vähän haittavaikutuksia verrattuna muihin RCT-tutkimuksiin ja meta-analyyseihin.

Tutkittiin «Blumchen K, Trendelenburg V, Ahrens F ym. Efficacy...»5 pieniannoksisen maapähkinäsiedätyksen tehoa, turvallisuutta ja elämänlaatua kaksoissokossa monikeskus-RCT:ssä. 62 lasta, ikä 3–17 vuotta, joilla oli IgE-välitteisesti positiivinen maapähkinäallergia, satunnaistettiin 1:1 saamaan maapähkinä-OIT, jossa maapähkinäylläpitoannos oli 125–250 mg tai lumetta. Ensisijainen lopputulema oli ≥ 300 mg maapähkinää sietokykyaltistuksessa 16 kuukautta OIT:n jälkeen.

23/31 (74,2 %) aktiiviryhmässä sieti ≥ 300 mg maapähkinää loppualtistuksessa vs. 5/31 (16,1 %) lumeryhmässä, p < 0,001. Haittatapahtumia oli 20,3 % maapähkinä- ja 20,7 % lume-OIT-ryhmissä. Haittavaikutusten vuoksi keskeyttäneitä oli kummassakin ryhmässä 2. Ryhmien välillä ei olut eroa haittavaikutusten vuoksi keskeyttäneiden määrissä. 5:llä lumeryhmässä ja 3:lla maapähkinä-OIT-ryhmässä esiintyi vakavia haittavaikutuksia. Kaikilla aktiiviryhmässä esiintyi haittavaikutuksia. 4,3 %:ssa aktiivi- ja 1,2 % lumeryhmästä oireet ilmenivät 2 tunnin sisällä annoksesta. Haittavaikutuksia oli merkitsevästi useammin maapähkinä-OIT-ryhmässä kuin lumeryhmässä, p < 0,001. Subjektiivisia haittavaikutuksia oli merkitsevästi useammalla aktiivi- (83 %) kuin lumeryhmässä (45 %), p = 0,002.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Soveltuvuus: hyvä

Tutkimuksessa «Kukkonen AK, Uotila R, Malmberg LP ym. Double-blin...»6 oli mukana 60 iältään 6–18-vuotiasta maapähkinäallergista potilasta, joilla oli keskivaikea–vaikea reaktio maapähkinäaltistuksessa. 39 kävi läpi maapähkinä-OIT:n, 21 vertailuryhmään kuulunutta vältti maapähkinää. 85 % toteutti nostovaiheen, ja 67 % sieti 5 g maapähkinää hoidon jälkeisessä altistuksessa.

Yksikään kontrolliryhmässä ei saavuttanut desensitisaatiota, joten riskisuhteeksi saadaan 29 (1,9–455). Mediaani seuranta-aika oli 30 kuukautta. Vuotuinen haittavaikutusten insidenssi oli 11 %. Maapähkinäsiedätys oli tehokasta mutta ennustamattomia haittavaikutuksia voi ilmaantua.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Soveltuvuus: hyvä
  • Kommentti: Prospektiivinen tutkimus, iso aineisto, ei lumeryhmää, oli seurantaryhmä.

Tutkimuksessa «Anagnostou K, Islam S, King Y ym. Assessing the ef...»7 selvitettiin maapähkinä-OIT:n tehoa desensitisaation saavuttamiseksi maapähkinäallergisilla lapsilla. RCT-tutkimus, vaihtovuoroisessa asetelmassa annettiin maapähkinäjauhetta 2–800 mg ja seurattiin kontrolliryhmää, joka vältti maapähkinää. Ryhmänjako ei ollut sokkouutettu. Potilaat olivat iältään 7–16-vuotiaita, ja allergia verifioitiin positiivisella maapähkinä-PRICK:llä ja kaksoissokkoaltistuksella. Lopputulema oli desensitisaatio eli ei oireita 1 400 mg altistuksessa 6 kuukautta OIT:n jälkeen.

Desensitisaatio todettiin 24/39 lapsella (65 %) OIT-ryhmässä, ei kenelläkään kontrolliryhmässä, p < 0,0001. 84 % OIT-ryhmästä sieti 800 mg (5 maapähkinää). Haittavaikutukset olivat enimmäkseen lieviä; suolisto-oireet olivat yleisimpiä, 31 %:lla pahoinvointia, 31 % oksensi. Suun kutinaa ilmeni 63 %:ssa annoksista (76 osallistujaa) ja vinkunaa 21 osallistujalla. Adrenaliinia käytettiin 1 potilaalla. Elämänlaatu parani OIT-ryhmässä. Useimmat osallistuneet saavuttivat desensitisaation.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Soveltuvuus: hyvä
  • Kommentti: Iso aineisto, ei lumeryhmää, oli seurantaryhmä, ryhmät eivät olleet sokkoutettuja. Desensitisaatio 65 %:lla on kohtalainen tulos.

Kyseessä oli satunnaistettu kaksoissokkoutettu monikeskustutkimus «Varshney P, Jones SM, Scurlock AM ym. A randomized...»8 1–16-vuotiailla lapsilla, jotka olivat maapähkinäjauhe-OIT- tai lumeryhmässä. Nosto- ja ylläpitovaiheiden jälkeen suoritettiin maapähkinäaltistus 1 vuoden kohdalla. Tutkimukseen aloitti 28 lasta. 3 lasta OIT-ryhmässä keskeytti varhaisvaiheessa haittavaikutusten vuoksi.

Maapähkinäaltistuksessa kaikki loput 16 lasta söivät 5 g (20 maapähkinää), kun lumeryhmässä annos oli 280 mg (0–1 900 mg), p < 0,001. 47 % (9/19) sai haittavaikutuksia 1. nostopäivänä, ja heistä 2 tarvitsi adrenaliinia. Lumeryhmässä ei esiintynyt haittavaikutuksia tai hoidon tarvetta. Nostovaiheessa annosten nosto suoritettiin 2 viikon välein sairaalassa. Kotiannoksista 1,2 % johti haittavaikutuksiin. Ylläpitovaiheessa ei OIT-ryhmässä esiintynyt adrenaliinia vaatineita reaktioita.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Soveltuvuus: hyvä
  • Kommentti: N = 19 OIT-ryhmässä. Haittavaikutusten raportointi oli niukkaa.

Tutkimus «Kim EH, Bird JA, Kulis M ym. Sublingual immunother...»9, jossa oli 18 lasta, ikä 1–11 vuotta, toteutti kaksoissokkoutetusti 12 kuukauden SLIT-vaiheen (11 OIT, 7 lume) «Kim EH, Bird JA, Kulis M ym. Sublingual immunother...»9. Haittavaikutuksia esiintyi 11,5 vs. 8,6 % lapsista. Ne olivat lähinnä suun tai nielun kutinaa, joka harvoin tarvitsi hoitoa, ei adrenaliinia.

Kaksoissokossa maapähkinäaltistuksessa SLIT:n jälkeen OIT-ryhmä sieti 20 kertaa enemmän maapähkinää kuin lumeryhmä, 1 710 mg vs. 85 mg, p = 0,01.

Maapähkinä-SLIT vaikuttaa turvalliselta indusoimaan desensitisaatio maapähkinäallergisilla lapsilla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Soveltuvuus: hyvä
  • Kommentti: N = 11 OIT-ryhmässä. Haittavaikutusten raportointi oli niukkaa.

Faasi 3 tutkimukseen «PALISADE Group of Clinical Investigators., Vickery...»10 osallistui 4–55-vuotiaita potilaita, joilla 100 mg maapähkinäproteiinia tai vähemmän aiheutti oireita kaksoissokkoutetussa altistuksessa. Osallistujat satunnaistettiin suhteessa 3:1 saamaan maapähkinää sisältävää AR101-tutkimusvalmistetta tai lumevalmistetta nousevin annoksin annokseen 300 mg/pv ylläpitovaiheessa, joka kesti 24 viikkoa. Tällöin suoritettiin kaksoissokkoutettu maapähkinäaltistus. Ensisijainen lopputulema oli osuus 4–17 vuoden ikäisistä potilaista, jotka pystyivät syömään altistusannoksen 600 mg tai enemmän ilman oireita.

496/551 osallistujista olivat iältään 4–17-vuotiaita, ja 250/372 (67,2 %) aktiivihoitoa saaneista ja 5/124 (4,0 %) lumehoitoryhmässä pystyi syömään 600 mg maapähkinäproteiinia ilman annosta rajoittavia oireita hoidon lopetusaltistuksessa: 63,2 % (95 % luottamusväli 53,0–73,3; p < 0,001).

Hoidon lopetusaltistuksessa haittavaikutusten maksimi: keskivaikeita haittavaikutuksia 25 %:lla aktiiviryhmässä ja 59 %:lla lumeryhmässä ja vakavia haittavaikutuksia 5 %:lla ja 11 %:lla, vastaavasti. Intervention aikana haittavaikutuksia ilmeni > 95 %:lla osallistujista 4–17 vuoden iässä. Yhteensä 34,7 %:lla aktiiviryhmässä esiintyi lieviä haittavaikutuksia vs 50.0 %:lla lumeryhmässä. 59,7 ja 44,4 % haittavaikutuksista oli vastaavasti keskivaikeita ja 4,3 % ja 0,8 % vastaavasti vakavia.

  • Tutkimuksen laatu: laadukas
  • Soveltuvuus: hyvä
  • Kommentti: AR101-valmistetta on vain tutkimusvalmiste, ei kaupallinen valmiste.

Kirjallisuutta

  1. Nurmatov U, Venderbosch I, Devereux G ym. Allergen-specific oral immunotherapy for peanut allergy. Cochrane Database Syst Rev 2012;:CD009014 «PMID: 22972130»PubMed
  2. Sun J, Hui X, Ying W ym. Efficacy of allergen-specific immunotherapy for peanut allergy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Allergy Asthma Proc 2014;35:171-7 «PMID: 24717795»PubMed
  3. Reier-Nilsen T, Michelsen MM, Lødrup Carlsen KC ym. Feasibility of desensitizing children highly allergic to peanut by high-dose oral immunotherapy. Allergy 2019;74:337-348 «PMID: 30225844»PubMed
  4. Inuo C, Tanaka K, Suzuki S ym. Oral Immunotherapy Using Partially Hydrolyzed Formula for Cow's Milk Protein Allergy: A Randomized, Controlled Trial. Int Arch Allergy Immunol 2018;177:259-268 «PMID: 30134240»PubMed
  5. Blumchen K, Trendelenburg V, Ahrens F ym. Efficacy, Safety, and Quality of Life in a Multicenter, Randomized, Placebo-Controlled Trial of Low-Dose Peanut Oral Immunotherapy in Children with Peanut Allergy. J Allergy Clin Immunol Pract 2019;7:479-491.e10 «PMID: 30423449»PubMed
  6. Kukkonen AK, Uotila R, Malmberg LP ym. Double-blind placebo-controlled challenge showed that peanut oral immunotherapy was effective for severe allergy without negative effects on airway inflammation. Acta Paediatr 2017;106:274-281 «PMID: 27859599»PubMed
  7. Anagnostou K, Islam S, King Y ym. Assessing the efficacy of oral immunotherapy for the desensitisation of peanut allergy in children (STOP II): a phase 2 randomised controlled trial. Lancet 2014;383:1297-304
  8. Varshney P, Jones SM, Scurlock AM ym. A randomized controlled study of peanut oral immunotherapy: clinical desensitization and modulation of the allergic response. J Allergy Clin Immunol 2011;127:654-60 «PMID: 21377034»PubMed
  9. Kim EH, Bird JA, Kulis M ym. Sublingual immunotherapy for peanut allergy: clinical and immunologic evidence of desensitization. J Allergy Clin Immunol 2011;127:640-6.e1 «PMID: 21281959»PubMed
  10. PALISADE Group of Clinical Investigators., Vickery BP, Vereda A ym. AR101 Oral Immunotherapy for Peanut Allergy. N Engl J Med 2018;379:1991-2001 «PMID: 30449234»PubMed