Aivojen tasavirtastimulaatio (transcranial direct current stimulation, tDCS) on depression hoitoon kehitetty neuromodulaatiomenetelmä. Hoitoa toteutetaan päähän vedettävän elektrodimyssyn avulla. Tavallisesti anodi asetetaan vasemman dorsolateraalisen prefrontaalikorteksin (DLPFC) alueelle, katodi joko oikealle DLPFC:n alueelle tai vasemmalle supraorbitaaliselle alueelle. Hoidon perusajatuksena on stimuloida aivokuoren neuroneja kallon läpi annettavan heikon (1–2 mA) tasavirtastimulaation avulla. Tämän ajatellaan laskevan aktiopotentiaalien syntymisen kynnystä (depolarisaatiokynnystä) anodialueella, ja siten kohdennetusti voimistavan hermovälitystä sellaisilla aivokuoren alueilla, joilla se on depression yhteydessä lamaantunut. Tavallinen hoitoprotokolla on antaa hoitoa 20–30 minuuttia kerrallaan 5. päivänä viikossa 2–3 viikon ajan. Potilas on hoidon aikana hereillä. Hoito on yleensä hyvin siedetty, tavallisin haittavaikutus on päänahan ihon lievä paikallinen ärsytys.
Meta-analyysissä «Mutz J, Edgcumbe DR, Brunoni AR ym. Efficacy and a...»1 kartoitettiin erilaisten ei-invasiivisten aivostimulaation menetelmien tehoa ja haittoja. Tutkijat analysoivat hoitovasteen saamisen, täyden toipumisen ja hoidon keskeyttämisen todennäköisyyttä sekä oirepistemäärien laskua hoidon aikana. Kattava kirjallisuushaku ulottui toukokuuhun 2018. Kaikki eri hoitomuodot mukaan lukien meta-analyysi sisälsi 56 RCT:tä, joissa verrattiin aktiivista stimulaatiota lumehoitoon (sham), ja niissä oli yhteensä 3 058 aikuista depressiopotilasta. Tasavirtastimulaatiota koskevia tutkimuksia oli yhteensä 10 (Ntot = 456), ja niissä annettiin 1–2 mA:n stimulaatiota 20–30 minuutin ajan 5–22 kertaa. Potilaat olivat avohoitopotilaita, ja psykoottinen depressio oli poissuljettu. Osassa tutkimuksista hoitoa annettiin ainoana hoitona (monoterapia), osassa lisähoitona muulle hoidolle (augmentaatio).
Hoitovasteen todennäköisyys oli aktiivisella tasavirtastimulaatiolla lumehoitoa todennäköisempää (9 tutkimusta; OR = 4,17 (95 % luottamusväli 2,25–7,74), samoin remission todennäköisyys (8 tutkimusta; OR = 2,88 (95 % luottamusväli 1,65–5,04); myös oirepisteet laskivat lumeryhmää enemmän (7 tutkimusta; Hedgesin g = -0,76 (95 % luottamusväli -1,31 – - 0,21).
Alaryhmäanalyysit viittasivat siihen, että TDCS oli tehokas vain ei-hoitoresistenttien potilaiden ryhmässä. Hoidon keskeyttäminen ei aktiivisessa tasavirtastimulaatiossa ollut merkitsevästi yleisempää kuin lumehoidossa (10 tutkimusta; OR = 1,34 (95 % luottamusväli 0,71–2,52), tosin laajojen luottamusvälien vuoksi kliinisesti merkitsevää eroa ei voida sulkea pois.
Verkkometa-analyysissä «Mutz J, Vipulananthan V, Carter B ym. Comparative ...»2 kartoitettiin erilaisten ei-invasiivisten aivostimulaatiomenetelmien keskinäisiä tehon ja hyväksyttävyyden eroja depression hoidossa. Kattavaan kirjallisuushakuun perustuva meta-analyysi sisälsi kaikkiaan 113 satunnaistettua kliinistä koetta, joissa oli yhteensä 6 750 depressiopotilasta (osa kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheesta kärsiviä). Erilaisia aivostimulaation menetelmiä (sähköhoidon, magneettistimulaation ym. menetelmiä) oli tutkittavana kaikkiaan 18, näistä 10 osoittautui lumetta tehokkaammiksi.
Hoitomuodoista tehokkain oli bitemporaalisesti annettu sähköhoito (ECT; hoitovasteen saamisen OR = 8,91; 95 % luottamusväli 2,57–30,91. Tasavirtastimulaatio (tDCS) oli 10 lumehoidosta eroavasta hoidosta teholtaan heikoin (hoitovasteen saamisen OR = 2,65; 95 % luottamusväli 1,55–4,55; suorissa vertailuissa mukana 675 satunnaistettua potilasta 13 tutkimuksesta). Hoidon keskeyttämisen suhteen tasavirtastimulaatio ei eronnut merkitsevästi lumehoidosta (OR 1,17; 95 % luottamusväli 0,72–1,91), mutta kohtalaisen laaja luottamusväli ei sulje pois kliinisesti merkitsevän eron hyväksyttävyydessä mahdollista olemassaoloa.
Laajassa ELECT-TDCS-tutkimuksessa «Brunoni AR, Moffa AH, Sampaio-Junior B ym. Trial o...»3 verrattiin toisiinsa tasavirtastimulaation (tDCS) ja essitalopraamin tehoa. Tutkimuksessa satunnaistettiin avohoidon ei-psykoottisia depressiopotilaita saamaan joko (a) tDCS:ää ja lumetabletteja, (b) lume-tDCS:ää ja essitalopraamia (20 mg/vrk) tai (c) lume-tDCS:ää ja lumetabletteja. Diagnosoitujen depressiopotilaiden HAMD-17-pistemäärä oli hoidon alussa ≥ 17. Tasavirtastimulaatio toteutettiin 2 mA:n teholla 30 minuutin hoitokertoina, joita oli ensin 3 viikon ajan 5 kertaa viikossa, minkä jälkeen kertaviikkoisesti.
Tutkimusasetelman avulla pyrittiin osoittamaan, ettei tDCS ole essitalopraamia heikompi hoito (non-inferiority design). Kriteerinä oli se, että hoidossa tapahtuvan oirepistemäärän Hamiltonin depressioasteikolla (HAMD-17) laskun erotuksen essitalopraamin ja tDCS:än välillä luottamusvälin alaraja on suurempi kuin 50 % lumeen ja essitalopraamin oirepistemäärien muutoksen erotuksesta. Tutkimukseen satunnaistettiin kaikkiaan 245 depressiopotilasta, joiden hoitovasteita tutkittiin intention-to-treat-periaatteella 10 viikon hoitojakson jälkeen.
Tutkimuksessa sekä aktiivista essitalopraamia että tasavirtastimulaatiota saaneet potilasryhmät erosivat merkitsevästi kaksoislumehoidetuista (ero lumeeseen essitalopraami 5,5 pistettä; 95 % luottamusväli 3,1–7,8, p < 0,001, ja tDCS 3,2 pistettä; 95 % luottamusväli 0,7–5,5, p < 0,01. Tutkimus ei kuitenkaan osoittanut odotetulla tavalla tasavirtastimulaatiota essitalopraamin veroiseksi, sillä aktiivisten hoitomuotojen oirepistemäärän laskun erotuksen (-2,3 pistettä; 95 % luottamusväli 4,3 – -0,4) luottamusvälin alempi arvo oli matalampi kuin 50 % essitalopraamin ja lumeen erotuksesta (-2,75 pistettä).
Haittavaikutuksia ilmeni molemmissa aktiivisen hoidon ryhmissä vastaavia lumeryhmiä enemmän: tasavirtastimulaation ryhmässä ihon punoitusta, tinnitusta ja hermostuneisuutta ja essitalopraamiryhmässä uneliaisuutta ja ummetusta.
Kommentti: Tasavirtastimulaatio (tDCS) on uusi ei-invasiivisen aivostimulaation muoto, jonka vaikuttavuudesta depression hoidossa on alkanut kumuloitua tutkimusnäyttöä. Hoitomuodon keskeisin etu on toteutuksen suhteellinen helppous muihin aivostimulaation muotoihin verrattuna. Hoidon teho on kuitenkin todennäköisesti heikompi kuin sähköhoidolla tai TMS:llä, ja se voi myös olla heikompi kuin masennuslääkehoidolla. Tutkimusnäytön vahvistuessa todennäköisesti myös kuva tehosta sekä spesifeistä hyödyistä, haitoista ja soveltuvimmista potilasryhmistä tarkentuu.