Takaisin

Columbia-Suicide Severity Rating Scale -mittari (C-SSRS) itsetuhoisen potilaan hoidon seurannassa

Näytönastekatsaukset
Pekka Jylhä
7.1.2020

Näytön aste: C

Yksittäisistä oirekartoituslomakkeista Columbia-Suicide Severity Rating Scale -mittari (C-SSRS) soveltunee osana kliinistä strukturoitua arviota itsetuhoisen potilaan hoidon seurantaan sekä aikuisilla että nuorilla.

Tutkimuksessa «Posner K, Brown GK, Stanley B ym. The Columbia-Sui...»1 arvioitiin Columbia-Suicide Severity Rating Scalen (C-SSRS) konvergenssi-, divergenssi- ja ennustevaliditeettia, mittarin sensitiivisyyttä ja spesifisyyttä, sensitiivisyyttä tilamuutokselle sekä itsetuhoisten ajatusten intensiteettialaskaalan sisäistä konsistenssia. C-SSRS mittaa itsetuhoista-ajattelua ja käyttäytymistä 4 eri alaskaalalla: 1) itsemurha ajatusten vakavuus, 2) itsemurha ajatusten intensiteetti, 3) itsemurhakäyttäytyminen ja 4) toteutuneen itsemurhayrityksen tosiasiallinen kuolemanvaara tai mahdollinen kuolemanvaara. Tutkimuksessa käytettiin 3 erillisen monikeskustutkimuksen aineistoa.

Osatutkimus 1:ssa kehitettiin ja arvioitiin itsemurhaa yrittäneiden nuorten hoitointerventioita uusintayritysten ehkäisemiseksi. Tutkimus koostui 124:stä 12–18-vuotiaasta nuoresta, joilla oli ollut itsemurhayritys tai keskeytetty itsemurhayritys 90 päivän sisällä ennen tutkimuksen alkua. Osallistujat arvioitiin tutkimuksen alussa, viikoilla 6, 12 (77,4 % osallistui), 18 (70,2 % osallistui) ja 24 (66,9 % osallistui) sekä mahdollisilla välikäynneillä. Arvioon kuului C-SSRS, Columbia Suicide History Form (CSHF), Scale for Suicide Ideation (SSI) ja Beck´s Lethality Scale (BLS), Beck Depression Inventory (BDI) ja Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). Tutkimuksessa itsetuhoisuustutkijoista koostunut itsetuhoisuuden arviointipaneeli arvioi kaikki tutkimuksen aikaiset mahdolliset itsetuhoiset tapahtumat. Seuranta-aikana tapahtui 1 itsemurha ja 24 tosiasiallista tai keskeytettyä itsemurhayritystä tai itsemurhayrityksestä luopumista (15 eri nuorta).

Osatutkimus 2 oli lääketehtaan sponsoroima multikeskus kaksoissokkoutettu lumekontrolloitu rinnakkaisryhmä (parallel-group) kliininen tutkimus, jossa arvioitiin essitalopraamin tehoa lumeeseen vakavassa masennuksessa (n = 312, ikä 11–17 vuotta). Tutkimuksesta poissuljettiin nuoret, joiden arvioitiin olevan "itsemurhariskissä" eli ne, joilla oli itsetuhoista ajattelua tai jotka olivat yrittäneet itsemurhaa, vaikkakin tutkimuksen alussa noin 5,5 %:a nuorista raportoi jonkin asteista ideaatiota. Suicidal Ideation Questionnaire-Junior (SIQ-J) ja C-SSRS täytettiin seulontavaiheessa, alkuarviossa ja viikoilla 4, 8, 16 ja 24 (tai silloin, kun tutkimukseen osallistunut lopetti tutkimuksen). 259 nuorta osallistui ainakin 1 alkuarvion jälkeiseen arvioon.

Osatutkimus 3:n 3 eri päivystyspoliklinikassa arvioitiin itsemurhayrityksen ja ei-itsetuhoisen itseä vahingoittavan käyttäytymisen tunnistamista ja luokittelua (n = 237). Tutkittavat olivat 18-vuotiaita tai vanhempia, jotka tulivat päivystykseen psykiatrisen syyn takia. Tutkittavat jaettiin 3 ryhmään: itsemurhayritys, ei-itsetuhoinen itsensä vahingoittaminen 1 viikon sisällä ennen päivystykseen tuloa ja psykiatrisia oireita ilman itsemurhayritystä tai ei-itsetuhoista itsensä vahingoittamista. Arvioon kuului C-SSRS, SSI, BLS ja CSHF.

C-SSRS:n konvergenssi- ja divergenssivaliditeettia tutkittiin osatutkimuksissa 1 ja 2 (itsemurhakäyttäytymisen ja kuolemanvaara alaskaaloja ei tutkittu osatutkimus 2:ssa, koska ei ollut käytettävissä vertailuskaaloja) sekä konvergenssivaliditeettia osatutkimus 3:ssa (vakavuus, intensiteetti ja itsemurhakäyttäytymisen alaskaalat). C-SSRS:n sensitiivisyyttä ja spesifisyyttä tutkittiin osatutkimus 1:ssä ja 3:ssa vertaamalla C-SSRS:n oikeita positiivisia (sensitiivisyys) ja negatiivisia (spesifisyys) tapauksia CSHF:n antamiin tuloksiin sekä itsetuhoisuuden arviointipaneelin arviointeihin. Vakavuus ja itsemurhakäyttäytymisen alaskaalojen sensitiivisyyttä muutoksille tutkittiin osatutkimus 1:ssä ja 2:ssa. Ennusteen (predictive) validiteettia tutkittiin osatutkimus 1:ssä (vaikein elämänaikainen itsemurha-ajattelu ennustajana) suhteessa 1) toteutuneisiin itsemurhayrityksiin ja 2) CSHF:n raportoimiin toteutuneisiin tai keskeytettyihin itsemurhayrityksiin tai itsemurhayrityksistä luopumisiin viikkojen 1–24 välillä. Lisäksi verrattiin C-SSRS:n ja SSI:n ennustevaliditeetteja suhteessa toteutuneisiin itsemurhayrityksiin ja CSHF:n antamiin tuloksiin toteutuneista tai keskeytetyistä itsemurhayrityksistä tai itsemurhayrityksistä luopumisiin.

Kaikissa 3 osatutkimuksessa C-SSRS:n itsemurha-ajatusten ja itsemurhakäyttäytymisen alaskaalat korreloivat selkeästi käytettyihin muihin mittareihin (SSI r = 0,34–0,69; SIQ-J r = 0,23–0,36; MADRS-itsetuhokysymys r = 0,63–0,69; BDI-itsetuhokysymys r = 0,51–0,80). C-SSRS ei korreloinut MADRS:n ja BDI:n muihin kysymyksiin viitaten hyvään erotteluvaliditeettiin. Osatutkimus 1:ssä C-SSRS:n sensitiivisyys havaita oikein keskeytettyjä ja tosiasiallisia itsemurhayrityksiä verrattuna CSHF:ään ja arviointipaneelin arvioihin oli 100 % ja spesifisyys verrattuna CSHF:ään 100 % sekä verrattuna arviointipaneelin arvioon 96 %. Verrattuna CSHF:ään, C-SSRS:n sensitiivisyys havaita itsemurhayrityksestä luopumisia oli 100 % ja spesifisyys 99,4 %. Osatutkimus 3:ssa C-SSRS:n sensitiivisyys havaita oikein itsemurhayrityksiä verrattuna CSHF:ään oli 94 % ja spesifisyys 99 % sekä sensitiivisyys ja spesifisyys havaita oikein itsemurhayrityksiä verrattuna elämänaikaisiin toteutuneisiin (actual) itsemurhayrityksiin 100 %. Osatutkimus 1:ssä baselinen C-SSRS itsemurha-ajatusten pistemäärän ajankohtana, jolloin henkilö tunsi olonsa itsetuhoisimmaksi koko elinaikana, ennusti merkitsevästi itsemurhayrityksiä seurannassa (OR 1,45, 95 % luottamusväli 1,07–1,98, p = 0,02). C-SSRS:n elämänaikaisten itsetuhoisten ajatusten intensiteetin noustessa 1 SD:llä itsemurhayrityksen odds-suhde kasvoi 43 %:lla (OR = 1,43, 95 % luottamusväli 0,99–2,05, p = 0,05). Toisaalta SSI ei ennustanut merkitsevästi itsemurhayrityksiä. Osatutkimus 1:ssä, kun SSI:n pisteet laskivat 1 yksikön, C-SSRS:n itsetuhoisten ajatusten intensiteetin pisteet laskivat 0,106 yksikköä (p < 0,001) viitaten siihen, että C-SSRS on sensitiivinen tilamuutokselle. Osatutkimus 1:ssä C-SSRS:n itsetuhoisten ajatusten alaskaalan sisäinen konsistenssi oli korkea, Cronbach'n alfa 0,73–0,95.

Lopputuloksena tutkijat esittävät, että C-SSRS on käyttökelpoinen/sopiva mittari arvioimaan itsetuhoista ajattelua ja käyttäytymistä sekä kliinisessä että tutkimuskäytössä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: Sovellettavissa suomalaiseen terveydenhuoltojärjestelmään

Retrospektiivinen yliopistoklinikassa tehty pitkittäistutkimus «Horwitz AG, Czyz EK, King CA. Predicting Future Su...»2, jossa tutkittiin spesifisiä itsemurha-ajatteluun liittyviä piirteitä yhdessä aiemman itsemurhayrityksen kanssa riskinä uuteen itsemurhayritykseen korkean itsemurhariskin omaavilla nuorilla. Tutkimukseen osallistui 473 potilasta (tyttöjä 253, poikia 220; ikä 15–24 vuotta, keskiarvo 19,39 ± 2,9 vuotta, 48 % oli 18-vuotiaita tai nuorempia; valkoihoisia 69,2 %, mustaihoisia 16,8 %), jotka tulivat psykiatriseen päivystykseen. Sisäänottokriteereinä olivat asuinpaikka sairaalan sijainnin maakunnassa ja alkuarviokäynti ajalla 1.10.2009–30.6.2010. 51,6 %:lla alkuarviokäynnin syynä oli itsetuhoisuuteen liittyvä syy (esim. itsetuhoiset ajatukset, itsemurhayritys). Muita syitä olivat mm. masennus, ahdistuneisuus, psykoosi, maaniset oireet ja ei-itsetuhoinen itsensä vahingoittaminen. Alkuarviossa 34,9 % potilaista otettiin vuodeosastolle, 63 %:lla jatkohoito oli avohoidossa, 2,1 % oli osa-sairaalahoidossa. Potilaista kerättiin tietoa sähköisestä potilastietojärjestelmästä: etninen alkuperä, ikä, vakuutus, käynnin syy, luonne (disposition), psykiatrinen sairaushistoria, aiempi lääkitys, fyysinen ja/tai seksuaalinen kaltoinkohtelu, edellinen päivystyskäynti. Lisäksi kerättiin tieto Columbia-Suicidality Severity Rating Scalesta (C-SSRS), joka rutiinisti täytetään päivystyksessä.

Seuranta-aika oli 18 kuukautta alkuarviokäynnistä, jona aikana 31,1 %:lla (77 tyttöä ja 70 poikaa) oli uusintakäynti päivystyksessä. Näistä 18,2 % (46 tyttöä ja 40 poikaa) otettiin uudelleen osastolle ja 7,2 % (16 tyttöä ja 18 poikaa) yritti itsemurhaa ainakin kerran. Seuranta-aikana kuoli 2 poikaa, kuolinsyy ei ole tiedossa.

Verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut itsemurhayritystä seuranta-aikana, itsemurhayrityksen seuranta-aikana tehneillä potilailla oli alkuarviossa enemmän itsemurha-ajatuksia (χ2(1) = 7,14, p = 0,008), itsemurhaintentiota (χ2(1) = 21,57, p < 0,001), alkuarviota edeltävällä viikolla itsemurhayritys (χ2(1) = 10,36, p < 0,01), elämänaikaista seksuaalista hyväksikäyttöä (χ2(1) = 4,22, p < 0,05), elämänaikainen ei-itsetuhoinen itsensä vahingoittaminen (χ2(1) = 6,40, p < 0,05), korkeampi itsemurha-ajatusten vakavuus (t = 4,19, p < 0,001) ja korkeampi itsemurha-ajatusten intensiteetti (t = 3,94, p < 0,001).

Logistisessa regressiomallissa ikä, sukupuoli ja sosioekonominen asema vakioituina, alkuarvion itsemurha-ajatusten vakavuus (OR = 1,51, 95 % luottamusväli 1,24–1,84, p < 0,001), intensiteetti (OR = 1,15, 95 % luottamusväli 1,03–1,29, p < 0,05), elämänaikainen aiempi itsemurhayritys (OR = 4,80, 95 % luottamusväli 2,23–10,32, p < 0,001) ja elämänaikainen aiempi ei-itsetuhoinen itsensä vahingoittaminen (OR = 3,12, 95 % luottamusväli 1,36–7,19, p < 0,01) ennustivat itsemurhayritystä seuranta-aikana. Alkuarvion itsemurha-ajattelun vakavuus ennusti seurannassa tapahtuvaa itsemurhayritystä, vaikka aiempi itsemurhayritys otettiin huomioon. Itsemurha-ajatusten intensiteettikysymyksistä yleisyys ennusti seurannassa tapahtuvia itsemurhayrityksiä (OR = 1,54, 95 % luottamusväli 1,06–2,23, p < 0,05). Sukupuoli moderoi itsemurha-ajatusten keston ja seurannassa tapahtuneen itsemurhayrityksen välistä suhdetta pojilla (1 pisteen lisäys nosti riskisuhdetta 3-kertaiseksi), mutta ei tytöillä.

Tulokset viittaavat siihen, että itsemurhariskiä arvioitaessa aiempi itsemurhakäyttäytyminen ja ajankohtaiset itsemurha-ajatukset tulee ottaa huomioon. Lisäksi itsemurha-ajatusten kesto erillisenä riskitekijänä tulee ottaa huomioon, etenkin pojilla. Kirjoittajat totesivat myös, että C-SSRS on validi mittari korkean itsemurhariskin omaavilla nuorilla ennustamaan itsemurhakäyttäytymistä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: Sovellettavissa suomalaiseen terveydenhuoltojärjestelmään

Havainnoiva pitkittäistutkimus «Gipson PY, Agarwala P, Opperman KJ ym. Columbia-su...»3 nuorista, jotka hakeutuivat yliopistoklinikan psykiatriseen päivystykseen 10/2009–4/2010. Tutkimukseen otettiin klinikan alueella asuvia nuoria. Tutkimuksessa oli 178 nuorta (poikia 44,4 %) ikä 13–17 vuotta, keskiarvo 15,25 ± 1,34 vuotta; 73,6 % kaukaasialaisia, 20,8 % Afrikan amerikkalaisia; 78 %:lla oli aiempaa psykiatrista historiaa. Päivystyksessä sosiaalityöntekijä ja psykiatri tai psykiatriaan erikoistuva lääkäri haastattelivat nuoren ja heidän huoltajansa.

Tavallisimmat diagnoosit olivat mieliala ja/tai ahdistuneisuushäiriö (n = 151, 84,8 %). Muita diagnooseja olivat mm. ADHD (n = 36, 20,2 %), häiritsevän käyttäytymisen häiriö (disruptive behavior disorder, n = 27, 15,2 %), psykoosi (n = 16, 9,0 %), päihteidenkäyttöhäiriö (n = 13, 7,3 %), autismispektrin häiriö (n = 5, 2,8 %), syömishäiriö (n = 5, 2,8 %) ja muu (n = 13, 7,3 %). Kaksi tai useampi häiriö oli 69:llä (38,8 %). Potilaista otettiin osastolle 36,5 %, jatkohoito nykyisessä avohoitoyksikössä 30,3 %, suositeltiin avohoitoa 28,1 %, osittainen sairaalahoito 3,4 % ja muu 1,7 %. Aloituskäynnillä sosiaalityöntekijä täytti Columbia-Suicide Severity Rating Scalen (C-SSRS). Tutkimuksen alkua edeltävällä viikolla (elämänaikaisesti) tutkittavilla oli ollut itsemurhayritys n = 23;12,9 % (n = 54, 30,4 %), itsemurhayrityksestä luopuminen n = 11; 6,2 % (n = 22, 12,4 %), keskeytetty itsemurhayritys n = 13; 7,3 % (n = 23, 12,9 %), valmistelevia toimia n = 7; 3,9 % (n = 14, 7,9 %) ja ei-itsetuhoinen itsensä vahingoittaminen n = 35; 19,7 % (n = 61, 34,3 %). Tytöillä oli enemmän elämänaikaista itsemurhakäyttäytymistä (χ2(1) = 8,91, p = 0,003).

Seurantatieto kerättiin 1 vuoden aikana tapahtuneilla uusintakäynneillä päivystyksessä. 1 vuoden aikana uusintakäynti oli 62:lla (34,7 %), joista 12:lla (6,7 %) oli ollut itsemurhayritys edeltävän viikon aikana. Monimuuttujamallissa, jossa vakioitiin edellinen päivystyskäynti, elämänaikainen ei-itsetuhoinen itsensävahingoittaminen ennusti uusintakäyntiä päivystyksessä (OR = 2,19, 95 % luottamusväli 1,09–4,39, p < 0,05). Uusintakäynnillä itsemurhayritystä ennusti alkuarvion C-SSRS:n itsemurha-ajatusten intensiteettikysymysten kokonaispistemäärä koko aineistossa (OR = 1,09, 95 % luottamusväli 1,061–1,17, p = 0,02) ja itsemurha-ajatusten kesto henkilöillä, joilla oli alkuarviossa itsemurha-ajatuksia (OR = 1,80, 95 % luottamusväli 1,06–3,04, p < 0,05).

Tutkijat suosittelevat C-SSRS:n käyttöä muiden riskin arviointimenetelmien ohella kliinisessä päätöksenteossa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: Sovellettavissa suomalaiseen terveydenhuoltojärjestelmään

Havainnoiva tanskalainen itsemurhien ehkäisyklinikan tutkimus «Conway PM, Erlangsen A, Teasdale TW ym. Predictive...»4, jossa vuonna 2014 tutkittiin Columbia-Suicide Severity Rating Scalen (C-SSRS) ennustevaliditeettia. Klinikassa hoidetaan 17-vuotiaita ja nuorempia itsemurhariskissä olevia nuoria 466 000 asukkaan alueelta. Vuosittain klinikassa hoidetaan noin 150 lasta ja nuorta.

Tutkimukseen otettiin lapsia ja nuoria, jotka olivat olleet klinikan hoidossa itsetuhoisen käyttäytymisen tai vakavien itsemurha-ajatusten takia, ja osallistujille lähetettiin online-kyselylomake. Kaiken kaikkiaan kysely lähetettiin 199 nuorelle (tyttöjä n = 167, 83,9 %) ja 99 (49,7 %, tyttöjä 88 ja poikia 11) heistä vastasi. Seurantakyselyyn vastasi 85 henkilöä (85,9 %, tyttöjä 77 ja poikia 8). Seuranta-aika oli 32–258 päivää (keskiarvo 80,8 ± 52,4). Seurantakyselyyn osallistujat eivät eronneet alkuarvion osallistujista sukupuolen, iän, psykologisen ahdingon, itsetuhoisen käyttäytymisen eikä itsemurha-ajatusten vakavuuden tai intensiteetin perusteella. Kyselyjen välillä osallistujat saivat terapiaa (psykologisia konsultaatioita tai dialektinen käyttäytymisterapia), jossa erityisfokuksena oli itsemurhaehkäisy. C-SSRS täytettiin alkuarviossa ja seurannassa. Osallistuja pyydettiin kummallakin kerralla vastaamaan edeltävän 30 vuorokauden tilan mukaisesti. Päätemuuttujana (outcome) oli C-SSRS:n itsemurhakäyttäytymiskysymys, joka dikotomoitiin 2 eri tavalla: 1) itsemurhayritys vs. yhdistetty kategoria, jossa oli muu itsetuhoinen käyttäytyminen + ei-itsetuhoinen käyttäytyminen 2) mikä tahansa itsetuhoinen käyttäytyminen vs. ei-itsetuhoinen käyttäytyminen. Ennustajana oli itsemurha-ajattelun vakavuus ja intensiteetti.

Lähtötilanteessa 18 osallistujalla (21,1 %) oli ollut edeltävän 30 vuorokauden aikana C-SSRS:n mukaista itsetuhoista käyttäytymistä ja 12 (14,1 %) ilmoitti yrittäneensä itsemurhaa. Seurannassa itsetuhoista käyttäytymistä ilmoitti 16 (18,8 %) henkilöä, kaikki tyttöjä, ja 8 (9,4 %) heistä oli yrittänyt itsemurhaa. Lähtötilanteessa itsetuhoista ajattelua oli ollut 56:lla (65,9 %). Itsemurhayritykset alussa ennustivat itsemurhayritystä seurannassa (OR = 16,67, 95 % luottamusväli 3,27–38,68, p < 0,01), lähtötilanteen itsemurha-ajatusten vakavuus ja intensiteetti ei ennustanut tilastollisesti merkitsevästi itsemurhayritystä seurannassa sen jälkeen, kun oli vakioitu lähtötilanteen itsemurhayrityksellä. Sen sijaan itsemurha-ajatusten intensiteettikysymys ajatusten hallittavuudesta ennusti merkitsevästi itsemurhayritystä seurannassa senkin jälkeen, kun oli vakioitu lähtötilanteen itsemurhayrityksellä (OR = 2,73, 95 % luottamusväli 1,13–6,58, p < 0,05) sekä kysymys ajatusten kestosta, kun oli vakioitu millä tahansa lähtötilanteen itsetuhokäyttäytymisellä (OR = 2,60, 95 % luottamusväli 1,02–6,62, p < 0,05). Lisäksi seurannassa tapahtunutta mitä tahansa itsetuhoista käyttäytymistä ennusti lähtötilanteen itsemurha-ajattelun vakavuus (OR = 1,75, 95 % luottamusväli 1,22–2,51, p < 0,01) ja intensiteetti (OR = 1,27, 95 % luottamusväli 1,04–1,54, p < 0,05) sekä intensiteettikysymyksistä ajattelun yleisyys (OR = 2,24, 95 % luottamusväli 1,25–4,02, p < 0,01), kesto (OR = 2,18, 95 % luottamusväli 1,08–4,38, p < 0,05) ja hallittavuus (OR = 1,92, 95 % luottamusväli 1,07–3,45, p < 0,05) senkin jälkeen, kun lähtötilanteen itsetuhoinen käyttäytyminen oli vakioitu.

Lopputuloksena tutkijat esittävät, että korkean itsemurhariskin omaavilla nuorilla C-SSRS:n itsemurha-ajatusten intensiteettialaskaalalla on lisävaliditeettia ennustamaan mitä tahansa itsetuhoista käyttäytymistä lyhyen aikavälin seurannassa sen jälkeenkin, kun mahdollinen alkuarviohetkellä ollut itsetuhoinen käyttäytyminen on huomioitu.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: Sovellettavissa suomalaiseen terveydenhuoltojärjestelmään

Havainnoivassa prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa «Madan A, Frueh BC, Allen JG ym. Psychometric Reeva...»5 tutkittiin Columbia-Suicide Severity Rating Scalen (C-SSRS) psykometrisia ominaisuuksia, erityisesti ennustevaliditeettia. 1.7.2012–30.6.2014 välisenä aikana 1 075:stä psykiatriseen sairaalaan sisäänkirjatusta aikuispotilasta 1 055 (98,1 %) osallistui hoidon tuloksellisuustutkimukseen. Potilaat tutkittiin lähtötilanteessa sekä viikoilla 2, 12 ja 24. Seuranta tapahtui puhelinhaastatteluilla. Poissulkukriteereitä ei ollut. Ainoastaan lähtötilannetieto saatiin 737 potilaasta ja lähtötilanne sekä seurantatieto 318 potilaasta. Naisia tutkimuksessa oli 515 (48,8 %), keski-ikä 35,2 ± 14,7 vuotta, 88,1 %:lla oli vähintään muuta vuosi collegeopintoja, 61,3 % oli työttömiä, 57,7 % ei ollut naimisissa, kaukaasialaisia oli 90,2 %. Lähtötilanteen diagnoosina oli masennushäiriö (62,7 %), bipolaarihäiriö (18,9 %), ahdistuneisuushäiriö (57,6 %), päihteidenkäyttöhäiriö (57,4 %) ja psykoottinen häiriö (8,3 %). Samalla potilaalla oli useampi akseli I:n häiriö (keskiarvo 2,9 ± 1,6). Persoonallisuushäiriö oli 37,1 %:lla, yleisin persoonallisuushäiriö oli epävakaa persoonallisuushäiriö (17,1 %) ja estynyt persoonallisuushäiriö (14,2 %).

Tutkimuksessa käytetyt mittarit olivat C-SSRS, Patient Health Questionnaire (PHQ-9), Beck Scale for Suicide Ideation (BSS), Beck Hopelessness Scale (BHS) ja Suicide Cognitions Scale (SCS). BSS-, BHS- ja SCS -mittarit täytti 318 potilasta liittyen itsemurhahoitotutkimukseen. C-SSRS:n reliabiliteetti oli hyvä, sisäinen konsistenssi, ordinal α oli 0,95, kuten myös mittarin alaskaaloista itsemurha-ajatusten vakavuus (ordinal α = 0,98) ja itsemurhakäyttäytyminen (ordinal α = 0,95). Reliabiliteetti oli huono itsemurha-ajatusten intensiteetti alaskaalalla (ordinal α = 0,59). C-SSRS:n pääkomponenttianalyysi paljasti 2 faktoria, jotka vastasivat 65,3 %:sta itemien välisestä varianssista. Itsemurha-ajatusten vakavuus ja itsemurhakäyttäytyminen latautuivat ensimmäiselle faktorille ja itsemurha-ajatusten intensiteetti toiselle.

C-SSRS:n kokonaispistemäärä, kummatkin faktorit ja vakavimman itsemurha-ajatuksen intensiteetti kysymys korreloivat PHQ-9:n (r = 0,32–0,58), BHS:n (r = 0,30–0,37), BSS:n (r = 0,33–0,47) ja SCS:n (r = 0,27–0,45) kanssa. C-SSR:n kokonaispistemäärä korreloi seurannan aikana tapahtuneeseen itsetuhoiseen käyttäytymiseen (itsemurhayritys r = 0,143, p = 0,011; keskeytetty itsemurhayritys r = 0,239, p < 0,0001; itsemurhayrityksestä luopuminen r = 0,265, p < 0,0001; valmistelevat toimet tai käyttäytyminen r = 0,247, p < 0,0001 ja mikä tahansa itsemurhakäyttäytyminen r = 0,289, p < 0,0001). ROC-analyysissa C-SSRS:n kokonaispistemäärä ennusti kohtuullisesti itsetuhoisuuteen liittyvän tapahtuman (AUC = 0,757, sensitiivisyys 0,694 ja spesifisyys 0,652). Tutkimuksessa olleiden muiden mittareiden vastaavat arvot olivat PHQ-9 (AUC = 0,624, sensitiivisyys 0,861, spesifisyys 0,331), BHS (AUC = 0,624, sensitiivisyys 0,633 ja spesifisyys 0,561), BSS (AUC = 0,651, sensitiivisyys 0,581 ja spesifisyys 0,650) ja SCS (AUC = 0,666, sensitiivisyys 0,581 ja spesifisyys 0,678).

Lopputuloksena todetaan, että C-SSRS on vakaa ja luotettava mittari ja käytettävissä itsemurhariskin arviointiin.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: Sovellettavissa suomalaiseen terveydenhuoltojärjestelmään

Ruotsalaisessa monikeskustutkimuksessa «Lindh ÅU, Waern M, Beckman K ym. Short term risk o...»6 tutkittiin, miten Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) pystyy ennustamaan itsemurhaa ja itsemurhayritystä. Osallistujat olivat 18-vuotiaita tai vanhempia potilaita, jotka olivat olleet psykiatrisessa arviossa (psykiatri, psykologi tai psykiatrinen sairaanhoitaja) itsetuho (self-harm, sekä itsemurhayritys että ei-itsetuhoinen itsensä vahingoittaminen) yrityksen jälkeen 25.4.2012–6.4.2016 välisenä aikana. Varsinaisia poissulkukriteerejä ei ollut, mutta tutkimukseen ei otettu potilaita, joiden oireet häiritsivät suullista kommunikaatiota (esim. vakavat psykoosioireet, aggressio, sekavuus, vakava somaattinen tila tai vaikea kognitiivinen häiriö). Tutkimuksen lopputulos oli ei-fataali tai fataali itsemurhayritys 6 kuukauden seurannassa, varmistettuna sairaskertomuksista, jotka oli yhdistetty väestörekisteriin. Itsensä vahingoittaminen, johon liittyi ainakin jossain määrin toive kuolla, määriteltiin itsemurhayritykseksi.

Psykiatrinen arvio tehtiin 1 138 potilaalle, joista 804 (71 %) osallistui tutkimukseen (naisia n = 541, 67 %; mediaani-ikä 33 vuotta; poissa työelämästä n = 395, 49 %; yksinasuvia n = 424, 53 %; meneillään oleva psykiatrinen hoito n = 573, 71 %; sairaalahoito edellisen 3 kuukauden aikana n = 231, 29 %; aiempi itsemurhayritys n = 544, 68 %; aiempi ei-itsetuhoinen itsensä vahingoittaminen n = 421, 53 %; lähtötilanteessa itsemurhayritys n = 666, 83 %, psykiatrinen sairaanhoito n = 750, 93 %, mielialahäiriö n = 295, 37 %, päihteidenkäyttöhäiriö n = 172, 21 %). Cronbachin α C-SSRS:n itsemurha-ajatusten vakavuus kysymyksille oli 0,64 ja intensiteetti yhteispisteille 0,49. Inter-rater kappa vakavimman itsemurha-ajatuksen intensiteetille, yleisyydelle, kestolle, hallittavuudelle ja syille itsemurha-ajatuksiin vaihteli välillä 0,82–0,95, kun taas itsemurha-ajatusten ehkäisykeinokysymyksessä kappa oli 0,63. Itsemurhakäyttäytymiskysymyksissä kappa vaihteli välillä 0,70–0,90. Lähtötilanteessa vakavimman itsemurha-ajatuksen intensiteetti (asteikolla 0–5) edeltävältä 30 vuorokaudelta oli 4,5 ± 1,2 ja elämänaikaisesti 4,7 ± 0,9. C-SSRS:n kokonaispistemäärä (asteikolla 0–42) edeltävältä 30 vuorokaudelta oli 26 ± 7 ja elämänaikaisesti 29 ± 7, alaskaaloista itsemurha-ajatusten intensiteettipisteet (asteikolla 0–25) olivat edeltävältä 30 vuorokaudelta 17,2 ± 5,3 ja elämänaikaisesti 18,6 ± 4,8.

6 kuukauden seurannassa 165 (20,5 %) henkilöä teki fataalin tai ei-fataalin itsemurhayrityksen. Näistä 159 henkilöä (19,8 % kohortista; 18 % kaikista miehistä ja 20,5 % kaikista naisista) tekivät vähintään 1 ei-fataalin itsemurhayrityksen ja 10 henkilöä (1,2 % kohortista, 1,9 % kaikista miehistä ja 0,9 % kaikista naisista) kuoli itsemurhaan. 4 henkilöä teki itsemurhayrityksen ja selvisi, mutta he kuolivat itsemurhaan myöhemmin seuranta-aikana. 9 henkilöä kuoli muista syistä. Monimuuttujamallissa iän, sukupuolen ja aiemman itsemurhayrityksen vakioinnin jälkeen kaikki itsemurha-ajatusten intensiteettikysymykset, paitsi syyt itsemurha-ajatuksiin, assosioituivat tilastollisesti merkitsevästi ei-fataaliin tai fataaliin itsemurhayritykseen (itsemurha-ajatusten yleisyys, OR = 1,2 (95 % luottamusväli 1,1–1,4, p = 0,002); itsemurha-ajatusten kesto, OR = 1,2 (95 % luottamusväli 1,03–1,3, p = 0,01); itsemurha-ajatusten hallittavuus, OR = 1,1 (95 % luottamusväli 1,01–1,3, p = 0,03); itsemurha-ajatusten ehkäisykeinoja, OR = 1,1 (95 % luottamusväli 1,03–1,3, p = 0,02). Lisäksi myös itsemurha-ajatusten intensiteettikysymysten yhteispistemäärä sekä C-SSRS:n kokonaispistemäärä assosioituivat monimuuttujamallissa tilastollisesti merkitsevästi ei-fataaliin tai fataaliin itsemurhayritykseen (OR = 1,07, 95 % luottamusväli 1,03–1,1, p = 0,001 ja OR = 1,08, 95 % luottamusväli 1,04–1,1, p < 0,001, vastaavasti). ROC-analyysi osoitti, että itsemurha-ajatusten intensiteettikysymysten yhteispistemäärä ennusti ei-fataalia tai fataalia itsemurhaa hieman sattumaa paremmin (AUC 0,62, 95 % luottamusväli 0,57–0,66, p < 0,001). Raja-arvo 18,5 pistettä antoi 59 % sensitiivisyyden ja 57 % spesifisyyden. Vastaavat luvut C-SSRS:n kokonaispistemäärällä olivat: AUC 0,65, 95 % luottamusväli 0,60–0,69, p < 0,001 sekä 28,5 pisteen raja-arvolla sensitiivisyys 69 % ja spesifisyys 54 %.

Loppupäätelmänä tutkijat toteavat, että C-SSRS:n itsemurha-ajatusten yleisyys, kesto ja hallittavuuskysymykset assosioituivat ei-fataaliin ja fataaliin itsemurhayritykseen lyhyellä aikavälillä, kuten myös itsemurha-ajatusten intensiteettikysymysten yhteispistemäärä ja C-SSRS:n kokonaispistemäärä. Kuitenkin kummankin pistemäärän kokonaiskyky ennustaa itsetuhoista käyttäytymistä oli rajoitettu.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: Sovellettavissa suomalaiseen terveydenhuoltojärjestelmään

Kommentti:

Yleistä ohjetta laskea C-SSRS:n kokonaispistemäärä ei ole.

Kirjallisuutta

  1. Posner K, Brown GK, Stanley B ym. The Columbia-Suicide Severity Rating Scale: initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. Am J Psychiatry 2011;168:1266-77 «PMID: 22193671»PubMed
  2. Horwitz AG, Czyz EK, King CA. Predicting Future Suicide Attempts Among Adolescent and Emerging Adult Psychiatric Emergency Patients. J Clin Child Adolesc Psychol 2015;44:751-61 «PMID: 24871489»PubMed
  3. Gipson PY, Agarwala P, Opperman KJ ym. Columbia-suicide severity rating scale: predictive validity with adolescent psychiatric emergency patients. Pediatr Emerg Care 2015;31:88-94 «PMID: 25285389»PubMed
  4. Conway PM, Erlangsen A, Teasdale TW ym. Predictive Validity of the Columbia-Suicide Severity Rating Scale for Short-Term Suicidal Behavior: A Danish Study of Adolescents at a High Risk of Suicide. Arch Suicide Res 2017;21:455-69 «PMID: 27602917»PubMed
  5. Madan A, Frueh BC, Allen JG ym. Psychometric Reevaluation of the Columbia-Suicide Severity Rating Scale: Findings From a Prospective, Inpatient Cohort of Severely Mentally Ill Adults. J Clin Psychiatry 2016;77:e867-73 «PMID: 27464320»PubMed
  6. Lindh ÅU, Waern M, Beckman K ym. Short term risk of non-fatal and fatal suicidal behaviours: the predictive validity of the Columbia-Suicide Severity Rating Scale in a Swedish adult psychiatric population with a recent episode of self-harm. BMC Psychiatry 2018;18:319 «PMID: 30285661»PubMed