Cochrane-katsaukseen «Hawton K, Witt KG, Taylor Salisbury TL ym. Interve...»1 (ks. myös näytönastekatsaus Ryhmämuotoiset kehitykselliset psykoterapeuttiset hoitomenetelmät nuorten itsetuhoisuuden hoidossa «Ryhmämuotoinen kehityksellinen psykoterapia ei liene tehokas nuorten toistuvan itsensä vahingoittamisen hoidossa.»C) koottiin kaikki lasten ja nuorten (alle 18-vuotiaat) itsetuhoisuuden psykososiaalisia ja farmakologisia hoitomenetelmiä koskevat RCT-tutkimukset. Lisäksi soveltuvin osin tehtiin hoitomenetelmäkohtainen meta-analyysi hoitomenetelmän vaikuttavuudesta verrattuna vertailuhoitoon itsetuhoisilla lapsilla ja nuorilla.
Huom! Tässä esitetään vain hoitoon sitoutumista ja verkoston mukanaoloa suosivia hoitomenetelmiä, koskevat tulokset, ei perheterapioita.
Terapeuttinen arvio (therapeutic assessment) näytti lisäävän myöhempään hoitoon sitoutumista tavanomaiseen hoitoon verrattuna (N = 70, k = 1, OR = 5,12, 95 % luottamusväli 1,70–15,39), mutta tällä ei ollut näkyvää vaikutusta toistuvaan itsen vahingoittamiseen (self-harm) 12 kuukauden (N = 69, k = 1, OR = 0,75, 95 % luottamusväli 0,18–3,06, tutkimuksen laadullinen arvio (GRADE): heikko) tai 24 kuukauden seurannassa (N = 69, k = 1, OR = 0,69, 95 % luottamusväli 0,23–2,14, GRADE: heikko). Tulokset pohjautuivat yhteen klusteroituun satunnaistettuun tutkimukseen, jonka vuoksi menetelmän vaikuttavuuteen voi liittyä yliarviointia. (Ougrin ym. 2011, menetelmä: KAT-pohjainen, kiireellinen lähete, mittarit: toteutuneiden käyntien määrä, Strengths and difficulties questionnaire SDQ).
Merkittävää interventio- ja vertailuryhmän välistä eroa toistuvan itsensä vahingoittamisen osalta ei todettu hoitoon sitoutumista vahvistavan hoidon (compliance enhancement) 3 kuukauden seurannassa (N = 63, k = 1, OR = 0,67, 95 % luottamusväli 0,15–3,08, GRADE: hyvin heikko) (Spirito ym. 2002, menetelmä: spesifi ratkaisukeskeinen, päivystyslähete, mittarit: Suicide Intervention Scale (Beck).
Systemaattinen katsaus ja RCT-tutkimusten meta-analyysi «Ougrin D, Tranah T, Stahl D ym. Therapeutic interv...»2 (ks. myös näytönastekatsaus Kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan pohjautuvat hoitomenetelmät nuorten itsetuhoisuuden hoidossa «Kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan pohjautuvat hoitomenetelmät ovat ilmeisesti tehokkaita nuorten itsetuhoajatusten ja ilman itsemurhatarkoitusta tapahtuvan itsensä vahingoittamisen hoidossa.»B) terapeuttisten hoitomenetelmien vaikuttavuudesta nuorten itsemurhayritysten ja itsetuhoisuuden (self harm) hoidossa. Toukokuuhun 2014 mennessä julkaistut tutkimukset haettiin eri tietokannoista. Itsetuhoisuus oli meta-analyysin ensisijainen vastemuuttuja. Ks. myös näytönastekatsaus Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) epävakaan pesoonallisuushäiriön piirteitä omaavien nuorten itsetuhoisuuden hoidossa «Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) on ilmeisesti vaikuttava epävakaan persoonallisuushäiriön piirteitä omaavien nuorten ilman itsemurhatarkoitusta tapahtuvan itsensä vahingoittamisen hoidossa.»B.
Huom! Tässä esitetään vain hoitoon sitoutumista ja verkoston mukanaoloa suosivia hoitomenetelmiä, koskevat tulokset, ei perheterapioita.
Terapeuttisten hoitomenetelmien vaikuttavuus nuorten itsensä vahingoittamiseen (self-harm) verrattuna kontrolliryhmään olivat (risk difference, 95 % luottamusväli) seuraavat: terapeuttinen arvio (therapeutic assessment) itsetuhoisuuden hoitoon -0,06, -0,26–0,13 (Ougrin ym. 2013, menetelmä: KAT-pohjainen, mittarit: nuorten lukumäärä, joilla vähintään 1 toteutunut päivystyskäynti itsetuhoisuuden vuoksi, ei-päivystykseen johtaneiden itsetuhoisuusepisodien lukumäärä ja niiden nuorten osuus, jotka jatkoivat itsensä vahingoittamista 1 ja 2 vuoden seurannassa), Nuorten nimittämä supportiivinen tiimi (youth nominated support team) 0,06, -0,03–0,15 (King ym. 2006) ja -0,04, -0,12–0,04 (King ym. 2009, mittari: SIQ-JR), spesifinen ratkaisukeskeinen hoitomenetelmä hoitoon sitouttamisen vahvistamiseksi -0,04, -0,21–0,12 (Spirito ym. 2002, menetelmä: spesifi ratkaisukeskeinen, mittarit: Suicide Intervention Scale (Beck)).
Terapeuttisten hoitomenetelmien vaikuttavuus nuorten itsemurhayritysten ehkäisemiseen verrattuna kontrolliryhmään oli (OR, 95 % luottamusväli): 1,67, 0,80–3,50 (King ym. 2006), 0,77, 0,45–1,33 (King ym. 2009), 0,67, 0,15–3,08 (Spirito ym. 2002). Terapeuttisten hoitomenetelmien ja TAU-hoidon välillä vaikuttavuudessa ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa itsemurhayritysten vähenemisessä (risk difference: -0,03, 95 % luottamusväli -0,09–0,03, z = 0,93, p = 0,35).
Satunnaistetusti kontrolloidun hoitomenetelmätutkimuksen ja kuolleisuustilastotietojen jatkoanalyysissä «King CA, Arango A, Kramer A ym. Association of the...»3 arvioitiin Youth Nominated Support Team Intervention for Suicidal Adolescents-Version II (YST-II) -hoitomenetelmän vaikuttavuutta kuolleisuuden vähenemiseen 11–14 vuoden kuluttua itsemurhariskin vuoksi toteutuneesta sairaalahoidosta. Kyseessä oli aiemmin tehdyn RCT-tutkimuksen (King ym. 2009) seurantatutkimus.
YST-tutkimukseen osallistujien rekrytointi ja alkutilanteen arviointi toteutettiin ajalla 11/2002–10/2005. Tutkittaviksi hyväksyttiin nuoret, jotka olivat 13–17-vuotiaita yliopistollisen tai yksityisen sairaalan psykiatristen yksiköiden potilaita, jotka olivat raportoineet vakavia itsemurha-ajatuksia viimeisen 4 viikon aikana (useita kertoja tai suunnitelman kanssa) tai jotka olivat yrittäneet itsemurhaa viimeisen kuukauden aikana. Poissulkukriteereitä olivat vaikea kognitiivisen kehityksen ongelma, välitön siirtyminen lääketieteellisen tai sijaishuollon yksikköön tai asuinpaikka tutkimuksen maantieteellisen alueen ulkopuolella.
Tutkittavia oli yhteensä 448, ja heistä 132 rekrytoitiin yliopistollisesta ja 316 yksityisestä psykiatrisesta sairaalasta. Tutkittavista 390 (87 %) osallistui vähintään 1 seurantavaiheeseen, ja 346 (77 %) osallistui koko tutkimukseen. Tutkimukseen osallistuneiden ja keskeyttäneiden ryhmien välillä ei ollut eroja. Tutkittavien keski-ikä oli 15,6 vuotta, ja suurin osa tutkittavista oli tyttöjä (N = 319, 71,2 %). Tutkittavilla oli diagnooseina masennus (87,9 %), PTSD/ASD (25,2 %), muu ahdistuneisuushäiriö (28,7 %), käytöshäiriö (41,5 %) tai päihdehäiriö (20,8 %).
Tutkittavat satunnaistettiin joko pelkän tavanomaisen hoidon (TAU) ryhmään (N = 225) tai YST + TAU -ryhmään (N = 223). Satunnaistaminen toteutettiin tietokoneavusteisesti siten, että ryhmien ikä- ja sukupuolijakauma että aiemmat toistuvat itsemurhayritykset jakautuivat tasaisesti ryhmien välillä. Ryhmäjako pysyi tutkittaville salassa suostumukseen saakka. Tutkimukseen osallistuvat nuoret ja huoltajat saivat jokaisesta osallistumiskerrasta rahallisen korvauksen.
Alkuarviointi toteutettiin 1 viikon kuluessa sairaalaan ohjautumisesta. Seuranta-arvioinnit toteutettiin 6 viikon sekä 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua hoidon alkamisesta joko avohoidon yksikössä tai tutkittavan kotona. DISC-IV:n avulla arvioitiin ennen hoitoa tutkimukseen soveltuvuutta itsemurha-ajatusten ja -käyttäytymisen, aiempien itsemurhayritysten ja niiden lukumäärän osalta. KSADS-PL-haastattelulla arvioitiin psyykkistä oireilua (mielialaoireiden osalta haastateltiin myös huoltajia). SIQ-JR-kyselylomakkeella arvioitiin itsemurha-ajatusten vaikeusastetta ja frekvenssiä. BHS-itsearviointikyselyllä arvioitiin toivottomuutta tulevaisuuden suhteen. Lisäksi masennusta arvioitiin puolistrukturoidulla haastattelulla (CDRSR), päihdekäyttöä PESQ-itsearviointikyselyllä ja toimintakykyä CAFAS-mittarilla.
Kansallisen kuolinsyytilaston (National Death Index, NDI) tiedot hankittiin kaikkien tutkittavien osalta ajalta 01/2002–12/2016 henkilörekisteritietojen avulla. Seuranta-aika vaihteli 11,2–14,1 vuoden välillä (Mean 12,8). Tässä tutkimuksessa käytettiin alkutilanne- ja seuranta-arviointiaineistoa sekä NDI-aineistoa. Vastetta arvioitiin seurantavaiheissa palveluiden käytön osalta haastattelemalla vanhemmat (The Services Assessment Record Review, tähän tutkimukseen mukautettu versio).
YST on suunniteltu itsetuhoisille (suicidal) nuorille tavanomaisen hoidon rinnalle 3 kuukauden ajaksi psykiatrisesta sairaalahoidosta kotiutumisen jälkeen. Interventio tarjoaa psykoedukaatiota ja jatkuvaa konsultaatiota vanhempien hyväksymille, nuorten nimittämille aikuistukihenkilöille. Nuorten nimittämät tukihenkilöt (perhe, koulu, yhteisö) osallistuivat joko yksilö- tai ryhmämuotoisiin psykoedukaatiotapaamisiin. Tukihenkilöille suositeltiin viikoittaista yhteydenpitoa nuoreen. Tässä tutkimuksessa käytettiin aiemman YST-I-version sijaan mm. psykoedukaation sisällön ja keston suhteen paranneltua YST-II-versiota (King ym. 2009).
Seuranta-ajalla yhteensä 15 tutkittavaa kuoli, joista 4 oli itsemurhaa, 8 päihteen yliannostelua, 1 liikennetapaturma, 1 henkirikos ja 1 päihdekäytön aiheuttama endokardiitti. TAU-ryhmässä oli 13 ja YST-ryhmässä 2 kuolemaa (joista toinen itsemurha). Survival-kuvaajien mukaan ryhmät erosivat toisistaan (log-rank test x2 = 8,27, p = 0,004). Kuoleman HR TAU-ryhmässä verrattuna YST-ryhmään oli 6,62 (95 % luottamusväli 1,49–29,35). Kun tarkasteltiin pelkästään 9 itsemurha- tai päihteisiin liittyvää kuolemaa (8 TAU-ryhmässä, 1 YST-ryhmässä), (log-rank test osoitti ryhmien välisen eron) kuolemien HR oli 8,18 (95 % luottamusväli 1,02–65,43, p = 0,02). Jos tarkasteltiin pelkästään 4 itsemurhakuolemaa (3 TAU-ryhmässä, 1 YST-ryhmässä), ryhmien välinen ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (HR 3,05, 95 % luottamusväli 0,32–29,31, p = 0,31).
Yhteensä 656 nuorten nimittämää aikuista osallistui tutkimukseen, joista jokaista nuorta kohti keskimäärin 3,4 tukihenkilöä osallistui psykoedukaatiotapaamisiin. Tukihenkilöt ottivat nuoreen kontaktia keskimäärin 9,5 kertaa 3 kuukauden intervention aikana. Huoltajien raportoinnin mukaan YST-ryhmän tutkittavat kävivät useammin avohoidon psykoterapiassa kuin TAU-ryhmän tutkittavat (Mean 26,2 SD 25,7, vs. Mean 22,5 SD 18,3, p = 0,04) samoin kuin lääkityskontrolleissa (Mean 9,4 SD 10,5 vs. Mean 8,5 SD 9,8, p = 0,03) ja jonkinlaisessa avohoidon päihdeinterventiossa (12,1 vs. 6,0 %, x 23,7, p = 0,03).
Kirjoittajien mukaan itsetuhoisten nuorten lähiverkoston aikuisia koskeva psykoedukatiivinen sosiaalinen tuki liittyi nuorten kuolleisuuden vähenemiseen 11–14 vuoden seurannassa, mutta itsemurhakuolleisuuteen ei ollut vaikutusta. Kirjoittajat pohtivat tukihenkilöiden merkitystä nuorten itsemurhakuolleisuuden ennaltaehkäisemisessä ja psykiatriseen hoitoon sitoutumisessa.
Yleiskommentti: Systemaattisissa katsauksissa (tutkimukset «Hawton K, Witt KG, Taylor Salisbury TL ym. Interve...»1 ja «Ougrin D, Tranah T, Stahl D ym. Therapeutic interv...»2) nuorten hoitoon sitoutumista vahvistavien menetelmien ja vertailuhoitojen väliset erot tukivat viitteellisesti näiden hoitojen tehoa itsetuhoisuuden vähentämisessä, vaikka eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. Pitkässä seurantatutkimuksessa «King CA, Arango A, Kramer A ym. Association of the...»3 kuolleisuus oli interventioryhmässä alhaisempaa, itsemurhakuolleisuus pienten tapausmäärien vuoksi vain viitteellisesti.
Tekstissä on mainittu seuraavat tutkimukset:
King CA, Kramer A, Preuss L, Kerr DC, Weisse L, Venkataraman S. Youth-Nominated Support Team for Suicidal Adolescents (Version 1): a randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol 2006;74:199-206
King CA, Klaus N, Kramer A, Venkataraman S, Quinlan P, Gillespie B. The Youth-Nominated Support Team-Version II for suicidal adolescents: A randomized controlled intervention trial. J Consult Clin Psychol 2009;77:880-93
Ougrin D, Zundel T, Ng A, Banarsee R, Bottle A, Taylor E. Trial of Therapeutic Assessment in London: randomised controlled trial of Therapeutic Assessment versus standard psychosocial assessment in adolescents presenting with self-harm. Arch Dis Child 2011;96:148-53
Ougrin D, Boege I, Stahl D, Banarsee R, Taylor E. Randomised controlled trial of therapeutic assessment versus usual assessment in adolescents with self-harm: 2-year follow-up. Arch Dis Child 2013;98:772-6
Spirito A, Boergers J, Donaldson D, Bishop D, Lewander W. An intervention trial to improve adherence to community treatment by adolescents after a suicide attempt. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:435-42