Okolie ja työtoverit tarkastelivat systemoidussa katsauksessaan «Okolie C, Dennis M, Simon Thomas E ym. A systemati...»1 eri interventioiden tehokkuutta vanhusten itsemurhavaaran ehkäisyssä ja hoidossa. Katsaus perustui huhtikuuhun 2016 ulottuneeseen tietohakuun. Katsaukseen otettiin mukaan sellaiset tutkimukset, jotka raportoivat intervention itsetuhokäyttäytymistä estävää tehoa tai tehoa itsetuhoajatusten vähentäjänä.
Systemoituun katsaukseen otettiin mukaan 19 tutkimusta ja 21 niistä tehtyä julkaisua. Perusterveydenhuollossa toteutetut tutkimukset olivat satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia (6 kappaletta). Muut tutkimukset olivat prospektiivisia kohorttitutkimuksia, tapaus-verrokkitutkimuksia tai retrospektiivisiä tutkimuksia. Tutkimuksiin osallistuneiden potilaiden keski-ikä oli 75,9 vuotta, naisia oli 65 % ja niissä 5 tutkimuksessa, jotka raportoivat tutkittavien etnisen taustan, oli suurin osa osallistuneista kaukaaseja. Interventiot olivat yleisväestöön kohdennettuja (tavoitteena uusien tapausten ilmaantumisen vähentäminen, 8 tutkimusta), korkean riskin ryhmiin kohdennettuja (10 tutkimusta) tai itsetuhokäyttäytymistä osoittaneisiin henkilöihin kohdennettuja (3 tutkimusta). Itsetuhoisuutta ja/tai depression vaikeusastetta mitattiin eri arvioasteikoin (SCL-90; PHQ-9, HDRS, Cornell) tai itsemurhayritysten määrillä tai itsemurhakuolleisuudella. Kontrolliryhmä sai tukea-antavaa terapiaa.
Kirjoittajien mukaan tehokkaat hoitointerventiot olivat perusterveydenhuollossa toteutetut depression seulonta- ja hoito-ohjelmat, depression hoito-ohjelmat (lääkehoito, psykoterapia), iäkkäiden puhelinohjaus, perusväestöön kohdennetut ryhmätoiminnot ja depressiivisten henkilöiden hoitoonohjaus.
Collaborative care -mallilla perusterveydenhuollossa toteutettu depression hoito vähensi itsetuhoajatuksia 4,8 ja 24 kuukauden kuluttua interventiosta. Samoin perusterveydenhuollon lääkäreihin kohdennettu depression tunnistamista ja hoitoa koskeva koulutus ja hoitokäytäntöjen auditointi vähensivät itsetuhokäyttäytymistä noin 10 % (tarkempia lukuja ei anneta). Masennuslääkehoito vähensi 1 vuoden seuranta-aikana toteutuneita itsemurhia kolmanneksella (629/100 000 masennuslääkeryhmässä ja 930/100 000 kontrolliryhmässä). Myös psykoterapia osoittautui tehokkaaksi itsetuhoajatusten vähentäjäksi 12 ja 36 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta (OR molemmissa aikapisteissä 0,5). Puhelinohjaus osoittautui tehokkaaksi itsemurhien vähentämisessä 4 ja 11 vuoden seurannassa, ja puhelinpalvelut osoittautuivat toimiviksi erityisesti iäkkäillä naisilla. Perustasolla toteutettu depression seulonta, ryhmätoiminnot ja hoitoonohjaus osoittautuivat tehokkaiksi korkean itsemurhavaaran alueilla (6 tutkimusta oli tehty Japanissa, 1 Hong Kongissa) sairaalahoitoon johtaneiden itsetuhoyritysten määrällä arvioituna (RR = 0,35, 95 % luottamusväli 0,17–0,71; p = 0,004).
Tutkijoiden mukaan erilaiset perusterveydenhuollon lääkäreihin ja potilaisiin kohdennetut interventiot voivat ehkäistä itsetuhokäyttäytymistä ja vähentää itsetuhoajatuksia, mutta lisätutkimuksia tarvitaan.
Lapierren ja työtovereiden systemoidussa katsauksessa «Lapierre S, Erlangsen A, Waern M ym. A systematic ...»2 tarkasteltiin 60-vuotiailla ja sitä vanhemmilla toteutettuja itsemurhien ehkäisyohjelmia. Katsaukseen otettiin 19 tutkimusta, jotka kohdistuivat pääosin itsetuhokäyttäytymisen riskitekijöiden, kuten depression seulontaan ja hoitoon, sekä sosiaalisen eristäytymisen lievittämiseen. Tutkimuksiin osallistuneet olivat 60-vuotiaita tai sitä vanhempia, intervention laatua ei oltu rajattu. Pääasiallinen tulosmuuttuja oli itsetuhoisuus, toissijainen oli muutos depression arviointiasteikoissa. Tutkimuksien (interventio + mahdollinen seuranta) kesto vaihteli 16 viikosta 11 vuoteen.
Katsaukseen (ja myös «Okolie C, Dennis M, Simon Thomas E ym. A systemati...»1:een) sisältyvässä, collaborative care -mallilla toteutetussa RCT:ssa todettiin interventioryhmässä itsetuhoajatusten vähentyneen 2,1 kertaa (0,8-5,5) enemmän kuin tavanomaista hoitoa saaneiden ryhmässä (interventioryhmässä itsetuhoajatuksia lähtötilanteessa 29,7 %:lla ja 24 kuukauden kuluttua 16,9 %:lla), ero ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä (p = 0,11). Itsetuhoajatusten väheneminen rajoittui MDD-potilaisiin, mutta ei ollut todettavissa lievemmistä masennusoireistoista kärsivillä.
Perusväestöön kohdennetuissa tutkimuksissa edistettiin väestön tietoutta masennuksesta ja itsetuhoisuudesta, kehitettiin psykiatrisia palveluita, seulottiin yli 65-vuotiaita masennuksen suhteen ja ohjattiin seulapositiiviset hoitoon. Tutkimuksissa itsemurhien määrän todettiin vähentyneen iäkkäillä naisilla 70 %:lla lähtötilanteeseen verrattuna. Iäkkäiden miesten riskivähenemä oli yhteydessä psykiatrin toteuttamaan seurantaan (IRR = 0,3; 0,1–0,7). Sen sijaan vähenemää ei todettu yleislääkärin toteuttamassa seurannassa (IRR 0,7; 0,4–1,2).
4 tutkimuksessa selvitettiin puhelinpalvelujen (24 tunnin puhelinpalvelu, 2 kertaa viikossa toteutuva puhelinkontakti) tehoa toteutuneiden itsemurhien vähentäjänä. Pisimmässä, 11 vuoden seurannan omaavassa tutkimuksessa interventioalueella asuneiden iäkkäiden palvelujen käyttäjien itsemurhat olivat odotusarvoa pienemmät ja tutkijat arvioivat, että vain 28,8 % odotetusta itsemurhakuolleisuudesta toteutui. Interventiolla oli myös alentavaa vaikutusta masennuksen vaikeusasteeseen ja hoitopalvelujen käyttöön sairaalahoitojaksojen ja kotikäyntien vähentyessä. 84 % puhelinpalveluja käyttäneistä oli naisia, ja interventio oli tehokas vain naisilla.
Masennuksen hoitotutkimuksissa 12 viikon masennuslääkehoito yhdistettynä interpersoonalliseen terapiaan poisti kaikilta osallistujilta itsetuhoajatukset, mutta vaikea-asteisia itsetuhoajatuksia omaavilla vaste tuli vasta 6 viikossa, kun se lieväasteisista itsetuhoajatuksista kärsivillä tuli 3 viikossa. 2 pienessä tutkimuksessa tarkasteltiin 11 viikon ryhmäterapian ja 16 viikon interpersoonallisen terapian vaikutusta itsetuhoisuuteen. Ne molemmat osoittautuivat tehokkaiksi.
Kirjoittajien mukaan suurin osa interventioista kohdistui masennuksen seulontaan ja hoitoon (lääkehoito ja/tai psykoterapia) tai sosiaalisen eristäytymisen vähentämiseen. Tehokkaiksi osoittautuneita interventioita oli 6/9. Ne vähensivät itsetuhoajatuksia tai toteutuneita itsemurhia sekä myös arvioasteikoilla mitattuja depressio-oireita. Suojaavien tekijöiden aktivoimiseen perustuneita tutkimuksia oli vähän, mutta sosiaalisen vuorovaikutuksen tai kommunikaation aktivointiin tähtäävät ohjelmat olivat kirjoittajien mielestä lupaavia. Interventiot olivat tehokkaampia naisille johtuen kirjoittajien mukaan siitä, että naisia ohjattiin enemmän mm. kolmiomallihoitoon, ja interventiot (ryhmät, puhelinpalvelut) olivat naisille hyväksyttävämpiä. Yksikään interventioista ei kohdistunut päihteiden käyttöhäiriöihin.
Systemoitujen katsausten kokonaistulosten lisäksi tarkasteltiin vielä erikseen niihin sisältyneitä 3 interventiotutkimusta, joiden kohderyhmänä olivat äskettäin itsemurhaa yrittäneet. Näistä tutkimuksista 2 oli retrospektiivisiä tapaus-verrokkitutkimuksia ja 1 prospektiivinen interventiotutkimus.
Barakin ja työtovereiden «Barak Y, Olmer A, Aizenberg D. Antidepressants red...»3 tutkimuksessa indeksiryhmän muodostivat tutkimukseen mukaantuloa edeltäneen kuukauden aikana itsemurhaa yrittäneet MDD-potilaat, joita verrattiin retrospektiivisessa tapaus-verrokkiasetelmassa aina seuraavaan iän ja sukupuolen suhteen kaltaistettuun MDD-potilaaseen. Indeksipotilaita oli yhteensä 101, ja he olivat olleet itsemurhayrityksen vuoksi sairaalahoidossa vuosina 1995–2004. Heidän keski-ikänsä oli 76,5 vuotta (SD 6,6 vuotta), miehiä heistä oli 42 ja naisia 59. Kontrolliryhmä koostui samoin 101 potilaasta, joiden keski-ikä oli 76,6 vuotta (SD 6,9 vuotta). Itsemurhaa yrittäneistä 54 % oli ottanut yliannoksen lääkkeitä, 16 % oli viiltänyt ranteitaan ja 11 % oli yrittänyt itsemurhaa hyppäämällä.
Ennen itsemurhayritystä masennuslääkehoitoa saaneita oli merkittävästi enemmän kontrolliryhmässä kuin itsemurhaa yrittäneiden ryhmässä (58 vs. 42 %; OR 1,94; 95 % luottamusväli 1,1–3,4, p = 0,019). SSRI-ryhmän masennuslääkkeitä oli määrätty kontrolliryhmässä 29 %:lle ja indeksiryhmässä 21 %:lle (p = 0,03). Tutkijoiden mukaan masennuslääkehoito voi vähentää itsemurhayrityksen riskiä.
Aizenbergin ja työtovereiden «Aizenberg D, Olmer A, Barak Y. Suicide attempts am...»4 tutkimuksessa indeksiryhmän muodostivat kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivät potilaat, jotka olivat yrittäneet itsemurhaa viimeksi kuluneen kuukauden aikana. Tutkimus oli retrospektiivinen tapaus-verrokkitutkimus, joka toteutettiin vuosina 1995–2004. Indeksiryhmän keski-ikä oli 74,8 vuotta (SD 1,3 vuotta), 16 potilaasta puolet oli naisia ja kontrolliryhmä koostui iän ja sukupuolen suhteen indeksiryhmälle kaltaistetuista kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivistä potilaista, jotka eivät olleet yrittäneet itsemurhaa kuukauden aikana ennen sairaalahoidon alkua. Kontrolliryhmän keski-ikä oli 74,3 vuotta (SD 1,5 vuotta). Tutkimuksessa tarkasteltiin potilaiden käyttämää lääkitystä ennen itsemurhayritystä ja sairaalahoitoa. Indeksiryhmässä karbamatsepiinia käytti 4/16, SSRI:ta 2/16, TCA:ta 3/16. Vastaavat luvut olivat kontrolliryhmässä karbamatsepiini 4/16, litium 3/16, valproaatti 1/16, SSRI 4/16, TCA 5/16 ja MAO-estäjä 1/16 potilasta.
Indeksiryhmässä 7/16 potilasta oli yrittänyt itsemurhaa aiemmin, sen sijaan vastaava luku kontrolliryhmässä oli 2/16 (p = 0,039). Kontrolliryhmässä mielialan tasaajia ja masennuslääkkeitä saaneilla potilailla aiempia itsemurhia oli vähemmän (p = 0,047).
Tutkijoiden mukaan mielialan tasaajia ja masennuslääkkeitä käyttävien itsetuhovaara oli pienempi.
Chan ja työtoverit tarkastelivat «Chan SS, Leung VP, Tsoh J ym. Outcomes of a two-ti...»5 Hong Kongissa itsemurhien interventio-ohjelman tuloksia itsemurhien määriä ja uusintayritysten määriä hyväksikäyttäen. Tutkimuksen potilasintervention kohteena olivat 65-vuotiaat ja sitä vanhemmat itsemurhaa yrittäneet Hong Kongin kiinalaisväestöön kuuluvat, jotka saivat tavanomaista hoitoa, joka annettiin ennen vuosina 2002–2007 toteutetun interventio-ohjelman aloitusta (preinterventioryhmä), tai edellä mainitun interventio-ohjelman mukaista hoitoa. Interventio sisälsi alkuun 6 kuukauden intensiivihoitojakson, joka sisälsi depression hoitoa sekä itsemurhaa yrittäneiden jälkihoitoa, seurantaa ja myöhemmän hoidon järjestelyä. 6 kuukauden jälkeen psykogeriatrinen seuranta jatkui tarpeen mukaan. Itsemurha-yritysten ja toteutuneiden itsemurhien määrää seurattiin 2 vuoden ajan. Interventio-ohjelma toteutettiin perusterveydenhuollossa ja tertiääritason vanhuspsykiatrisissa palveluissa. Edellä mainitun intervention toteutumisen lisäksi tarkasteltiin tilastojen perusteella itsemurhien määrän muuttumista kyseisenä tarkasteluajanjaksoina.
Itsemurhien määrä interventiota edeltäneenä aikana hoidettujen ryhmässä (N = 66) oli 7,58 % (5/66) ja 1,99 % interventioryhmässä (7/351; p = 0,028); uusien itsemurhayritysten määrässä ei ollut eroa (lukuja ei ilmoiteta). Edellä mainittujen ryhmien välillä ei ollut eroa masennuslääkehoidon käytössä, mutta sen sijaan ennen interventio-ohjelman aloitusta hoidettujen potilaiden hoito keskeytyi useammin. Väestötasolla itsemurhat vähenivät merkittävästi vain yli 85-vuotiailla naisilla.
Tutkijoiden mukaan interventio-ohjelma vähensi itsemurhaa yrittäneiden myöhempää itsemurhakuolleisuutta ja saattoi vaikuttaa väestötasolla todettuun itsemurhien määrän vähenemiseen.
Tutkijoiden mukaan depression tunnistamiseen tähtäävä koulutus perusterveydenhuollon lääkäreille, sosiaalityöntekijöille ja vapaaehtoistyöntekijöille saattoi auttaa erityisesti ikääntyneiden naisten depression tunnistamista ja hoitoonohjaamista.
Kommentti:
Systemoidut katsaukset «Okolie C, Dennis M, Simon Thomas E ym. A systemati...»1 ja «Lapierre S, Erlangsen A, Waern M ym. A systematic ...»2 kuvaavat depressioon kohdistuvien hoitointerventioiden olevan tehokkaita itsetuhoajatusten ja itsemurhakäyttäytymisen vähentäjänä. Katsauksen perustan muodostavissa tutkimuksissa tutkimusmenetelmät ovat vaihdelleet, ja seuranta-aikana muiden itsetuhoriskiin vaikuttavien tekijöiden hallinta on ollut puutteellista. Tällöin intervention pitkäaikaisvaikutuksen todentaminen on vaikeaa. Edellä mainittuihin katsauksiin sisältyvissä tutkimuksissa oli muitakin interventiokohderyhmiä kuin tuoreesti itsemurhaa yrittäneet henkilöt. Depressioon kohdentuvien interventiotutkimusten lisäksi tarvittaisiin iäkkäiden päihdehäiriöihin kohdistuvia tutkimuksia.