Takaisin

Kaksoisavaavat keuhkoahtaumataudissa

Näytönastekatsaukset
Terttu Harju
21.11.2019

Näytön aste: A

Pitkävaikutteisten bronkodilataattoreiden yhdistelmä on tehokkaampi kuin pitkävaikutteinen β2-agonisti tai antikolinergi yksin keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheiden estossa ja saattaa vähentää oireita monoterapiaa tehokkaammin.

Tuoreessa Cochrane-katsauksessa «Oba Y, Keeney E, Ghatehorde N ym. Dual combination...»1 verrattiin LABA/LAMA-yhdistelmän, LABA/ICS- yhdistelmän, LABAn ja LAMAn tehoa ja turvallisuutta keskivaikeaa ja vaikeaa keuhkoahtaumatautia sairastavilla ajantasaistaen aiempaa systemaattista katsausta kaksoisavaavien ja pitkävaikutteisten bronkodilaattoreiden suhteen käyttäen verkostometa-analyysiä (network meta-analysis NMA).

Katsaukseen sisällytettiin satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset yli 35-vuotiailla keuhkoahtaumatautipotilailla, joilla FEV1 oli alle 80 % viitearvosta lähtötilanteessa, tutkimuksen kesto oli vähintään 12 viikkoa ja tutkimuksessa verrattiin vähintään 2 lääkeryhmää 4 edellä mainitusta.

Korkean pahenemisvaiheriskin potilaiksi katsottiin ne, joilla oli vähintään 1 pahenemisvaihe tutkimusta edeltävän 12 kuukauden aikana ja muut matalan pahenemisvaiheriskin potilaiksi. Ensisijainen päätetapahtuma oli keuhkoahtaumataudin pahenemisvaihe (kohtalainen – vaikea) ja toissijainen päätetapahtuma oireet, elämänlaatupisteet, turvallisuus ja keuhkofunktio.

Systemaattiseen katsaukseen hyväksyttiin 99 tutkimusta, joissa oli yhteensä 101 311 osallistujaa: 26 tutkimusta, joissa oli 32 265 osallistujaa korkean pahenemisvaiheriskin populaatiosta ja 73 tutkimusta, joissa oli 69 046 potilasta matalan riskin väestöstä. Keskimääräinen tutkimuksen kesto oli 52 viikkoa korkean riskin väestössä ja 26 viikkoa matalan riskin väestössä.

Molemmissa väestöissä LABA/LAMA-yhdistelmä esti parhaiten pahenemisvaiheita ja seuraavaksi tehokkain oli LAMA. LAMA/LABA-yhdistelmä vähensi kohtalaisia ja vaikeita pahenemisvaiheita verrattuna LABA/ICS-yhdistelmään, LAMAan ja LABAan korkean pahenemisvaiheriskin väestössä (vaarasuhde HR 0,86; 95 % luottamusväli 0,76–0,99), 0,87 (95 % luottamusväli 0,78–0,99), ja 0,70 (95 % luottamusväli 0,61–0,8) vastaavasti). LAMA vähensi kohtalaisia – vaikeita pahenemisvaiheita LABAan verrattuna sekä korkean että matalan pahenemisvaiheriskin väestöissä (HR 0,80; 95 % luottamusväli 0,71–0,88) ja 0,87 (95 % luottamusväli 0,78–0,97), vastaavasti. LABA/LAMA-yhdistelmä vähensi vakavia pahenemisvaiheita enemmän kuin LABA/ICS-yhdistelmä ja LABA korkean riskin väestössä (HR 0,78; 95 % luottamusväli 0,64–0,93) ja 0,64 (95 % luottamusväli 0,51–0,81), vastaavasti.

Tutkimuksissa oli yleinen suuntaus suurempaan oirehyötyyn ja elämänlaatupisteisiin yhdistelmälääkkeillä verrattuna monoterapioihin.

LABA/ICS-yhdistelmä lisäsi keuhkokuumeen todennäköisyyttä verrattuna LAMA/LABA-yhdistelmään, LAMAan ja LABAan (network ORs: 1,69; 95 % luottamusväli 1,20–2,44), 1,78 (95 % luottamusväli 1,33–2,39), ja 1,50 (95 % luottamusväli 1,17–1,92) korkean riskin väestössä ja myös matalan pahenemisvaiheriskin väestössä (OR 2,33; 95 % luottamusväli 1,03–5,26), 2,02 (95 % luottamusväli 1,16–3,72), ja 1,93 (95 % luottamusväli 1,29–3,22) vastaavasti.

Keuhkojen toimintakokeiden erot eivät saavuttaneet pienimmän kliinisesti merkitsevän eron tasoa paitsi LABA/LAMA-yhdistelmän vertailu LABAan korkean riskin väestössä (keskimääräinen ero 0,13 L; 95 % luottamusväli 0,10–0,15).

Pohdinta:

LABA/LAMA-yhdistelmä vähensi pahenemisvaiheita tehokkaimmin mutta tuloksiin liittyy joitain epävarmuustekijöitä, kun tarkastellaan pahenemisvaiheriskin ja -vaikeusasteen mukaan tuloksia.

LAMAan verrattuna LABA/LAMA ei eronnut, kun tutkittiin kohtalaisesta vaikeaan vaihtelevia pahenemisvaiheita korkean riskin väestössä – 2 tutkimus, jossa 2 206 potilasta ja OR 1,06 (0,89–1,27), näytön aste kohtalainen ja matalan riskin väestössä – 8 tutkimusta, 5 192 potilasta, OR 0,93 (0,66–1,3), näytön aste matala. Kun tutkittiin vaikeita pahenemisvaiheita korkean riskin väestössä, tutkimuksia oli 1 ja potilaita 304, OR 0,73 (0,45–1,16) ja näytön aste kohtalainen. Matalan riskin väestössä vastaavasti 7 tutkimusta, 4 937 potilasta, OR 0,99 (0,57–1,72) ja näytön aste kohtalainen.

LABA vs LABA/LAMA-yhdistelmää ei ole suoraan vertailtu korkean riskin väestössä. Matalan riskin väestössä kohtalaisen–vaikean pahenemisvaiheriskin vertailu on tehty 5 tutkimuksessa, 2 488 potilaalla, ja OR on 0,77 (0,62–0,97). Vaikean pahenemisvaiheen riskiä on tutkittu 6 tutkimuksessa, 2 898 potilaalla (OR 0,78; 0,55–1,12).

Network meta-analyses LABA vs LABA/LAMA löysi 21 tutkimusta, 11 113 potilasta korkean riskin populaatiossa ja kohtalainen – vaikea pahenemisvaihe väheni merkittävästi yhdistelmähoidolla, HR 0,70 (0,61–0,80). Matalan riskin väestössä tutkimuksia oli 28, potilaita 14 450 ja HR 0,78 (0,67–0,9). Vaikeat pahenemisvaiheet vähenivät korkean riskin väestössä yhdistelmällä merkitsevästi, HR 0,64 (0,51–0,81) perustuen 13 tutkimukseen ja 9 045 potilaaseen; matalan riskin väestössä 31 tutkimuksessa 11 127 potilaan aineistossa HR oli 0,72 (0,48–1,02).

LAMAa sisältävät valmisteet saattavat olla edullisempia kuin ilman LAMAa olevat yhdistelmät pahenemisvaiheiden estossa. Yhdistelmät näyttävät olevan tehokkaampia kuin monoterapiat oireiden hallinnassa ja elämänlaadun parantamisessa. ICS-yhdistelmiin liittyy kohonnut keuhkokuumeriski.

  • Laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Tuloksia sovellettaessa on huomioitava, että suosittelemme kuitenkin ensisijaisesti aloittamaan monoterapialla, huomioiden sen, että lääketutkimusväestö on valikoitunutta, ja arkielämän keuhkoahtaumatautipotilaat monisairaita ja iäkkäitä. Ellei toivottua hoitovastetta saavuteta monoterapialla, on syytä harkita pitkävaikutteista kaksoisavaavaa lääkitystä.

Kirjallisuutta

  1. Oba Y, Keeney E, Ghatehorde N ym. Dual combination therapy versus long-acting bronchodilators alone for chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a systematic review and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2018;12:CD012620 «PMID: 30521694»PubMed