Takaisin

Lapsi-vanhempi-psykoterapia (CPP) ja traumaperäinen stressihäiriö

Näytönastekatsaukset
Ilona Luoma
9.1.2020

Näytön aste: C

Lapsi-vanhempi-psykoterapia (CPP) saattaa vähentää perheväkivallalle ja muille kuormittaville elämäntapahtumille altistuneiden pikkulasten traumaperäisiä oireita.

Lapsi-vanhempi-psykoterapiaa (Child-Parent Psychotherapy, CPP) verrattiin parisuhdeväkivallalle altistuneiden leikki-ikäisten lasten tavanomaiseen hoitoon amerikkalaisessa satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa «Lieberman AF, Van Horn P, Ippen CG. Toward evidenc...»1 . Äiti-lapsidyadit oli lähetetty lapsen käyttäytymiseen tai äidin vanhemmuuteen liittyvän huolen vuoksi, kun lapsi oli nähnyt tai kuullut vanhempien välistä väkivaltaa. Lähettäjinä oli perheoikeus (40 %), perheväkivaltaan liittyvien palvelujen tarjoajat (12 %), terveydenhuollon toimipisteet (9 %), esikoulut (6 %), muut toimipisteet (12 %) tai lastensuojelu (3 %). Aiempia asiakkaita oli 6 % ja itseilmoittautuneita 3 %. Tutkittava ryhmä oli etnisesti heterogeeninen. Äidit olivat parisuhdeväkivallan lisäksi kokeneet 2–26 (keskiarvo 12,36) traumaattista tapahtumaa.

Tutkimukseen otettiin 3–5-vuotiaita lapsia (keskiarvo 4,06 vuotta, SD 0,82) äiteineen. Lapset olivat altistuneet parisuhdeväkivallalle, mikä varmistettiin äidin täyttämällä Conflict Tactics Scale 2 lomakkeella (Straus ym. 1996). Kriteerinä oli myös, että väkivallantekijä ei asunut lapsen kotona. Aineistossa oli 75 lasta, joista 39 tyttöjä ja 36 poikia. Poissulkukriteereinä oli äidin lapseen kohdistama kaltoinkohtelu, äidin ajankohtainen päihteiden käyttö ja kodittomuus, äidin kehitysviiveisyys ja psykoottisuus. Lapsia koskevina poissulkukriteereinä olivat kehitysvammaisuus ja autismikirjon häiriöt.

CPP sisälsi viikoittaisia vanhemman ja lapsen käyntejä noin 1 vuoden ajan. Hoitomenetelmä oli manualisoitu ja asetelma sisälsi terapeuttien koulutuksen ja työnohjauksen.

Interventio alkoi äidin/vanhemman kanssa toteutettavilla käynneillä, joiden sisältönä oli kertoa tutkimustuloksista, sopia hoidosta ja siitä, miten lapselle kerrotaan hoitokäynneistä. Viikoittaiset vanhemman ja lapsen hoitokäynnit räätälöitiin siten, että äitiä tavattiin tarvittaessa myös yksin, jos se oli kliinisesti perusteltua. Hoito tähtää ongelmallisen käyttäytymisen muuttamiseen, lapsen kehitysvaiheen mukaisen vuorovaikutuksen tukemiseen ja äidin ja lapsen välisen yhteisen narratiivin luomiseen traumaattisista tapahtumista.

Hoitomanuaali sisälsi kliinisiä lähestymistapoja leikin, sensorimotoristen häiriöiden, biologisen rytmisyyden häiriöiden, pelokkuuden, pelottomuuden, itsensä vaarantamisen, onnettomuusalttiuden, aggression sekä rankaisevan ja kriittisen vanhemmuuden hoitoon, mukaan lukien myös suhteen väkivallantekijään tai poissa olevaan toiseen vanhempaan.

Hoito kesti 50 viikkoa. Dyadit arvioitiin hoidon alussa, 6 kuukauden kohdalla ja hoidon loppuessa. Menetelmän referenssi: Lieberman AF, Van Horn P. Don't Hit My Mommy Washington, DC: Zero to Three Press, 2005.

Kontrolliryhmälle tarjottiin case management -kontakti kokeneella kliinikolla (vähintään puhelinkontakti kerran kuukaudessa ja tapaamisia tai kriisihoito tarvittaessa) sekä tehtiin lähetteet yksilölliseen hoitoon heidän valitsemaansa klinikkaan.

Interventioryhmä ei eronnut kontrolliryhmästä tutkimuksen alkaessa äidin traumakokemusten, sosiodemografisten tekijöiden, tulosmuuttujien tai lapsen traumakokemusten suhteen.

Potilaat ja hoidon antajat eivät olleet sokkoja, hoitotulosten arvioijat kyllä, tosin hoitotulosten arvioijille äitien satunnaiset kommentit saattoivat antaa vihjeitä ryhmän jäsenyydestä.

Lapsen käyttäytymisen ja tunne-elämän oireilua ja traumaperäisiä oireita arvioitiin vanhemman täyttämällä Child Behavior Checklist (CBCL) lomakkeella (Achenbach 1991), ja lapselle tehtiin diagnostinen arvio Structured Clinical Interview for DC: 0–3 haastattelulla. Lapsen altistumista erilaisille väkivallan muodoille arvioitiin vanhemman täyttämällä Children's Exposure to Community Violence: Parent Report Version -lomakkeella (Richters ja Martinez 1993).

Äitien kokemia kuormittavia elämäntapahtumia arvioitiin Life Stressor Checklist-Revised lomakkeella (Wolfe ym. 1996). Äitien psykiatrisia ja PTSD-oireita arvioitiin Symptom Checklist-90 lomakkeella ja Clinician Administered PTSD Scale (CAPS) haastattelulla. Kato oli 14,3 % interventioryhmässä ja 12 % kontrolliryhmässä.

Ryhmä x aika interaktiovaikutus lapsen traumaperäisten oireiden kokonaismäärään oli tilastollisesti merkitsevä (F1,59 = 10,98, p < 0,001, d = 0,63), ja ajan päävaikutus oli tilastollisesti merkitsevä (F1,59 = 17,00, p < 0, 001, d = 0,57). CPP-ryhmän lasten traumaperäisten oireiden määrä väheni merkitsevästi (t (32) = 5,46, p < 0,001), vertailuryhmän lasten oireiden määrä ei.

Lapsen käytöksen ja tunne-elämän kokonaisoireiden osalta ryhmä x aika interaktio oli merkitsevä (F1,61 = 5,77, p < 0,05, d = 0,24), seurannassa vain CPP-ryhmässä oireiden lieveneminen oli nähtävissä (t (34) = 2,86, p < 0,01.

Alkuvaiheessa ryhmien välillä ei ollut eroa lasten traumaperäisten häiriöiden diagnoosien osuudessa (50 % CPP-ryhmässä ja 39 % kontrolliryhmässä). Hoidon päättyessä ryhmien välillä oli tilastollisesti merkitsevä ero: 6 % (n = 2) CPP-ryhmän lapsista ja 36 % (n = 10) vertailuryhmän lapsista täytti traumaperäisen häiriön diagnostiset kriteerit (p < 0,01).

Myös äitien traumaperäisten stressihäiriöiden diagnoosit vähenivät (molemmissa ryhmissä), ja CPP-ryhmän äitien välttämisoireet vähenivät, vaikka äidit eivät olleet hoidon kohteina.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: On sovellettavissa.
  • Kommentti: Raportti ei sisältänyt pidemmän tähtäimen seurantaa. Puolen vuoden seurannan tulokset on raportoitu eri artikkelissa (alla).

Edellisen tutkimuksen «Lieberman AF, Van Horn P, Ippen CG. Toward evidenc...»1 jatkotutkimuksessa «Lieberman AF, Ghosh Ippen C, VAN Horn P. Child-par...»2 tutkittiin lapsen ja äidin oireiden paranemisen kestoa 6 kuukautta lapsi-vanhempi-psykoterapian päättymisen jälkeen. Seurantaan osallistui 27 interventioryhmän ja 23 kontrolliryhmän äiti-lapsi-paria. Lapsista 22 oli tyttöjä ja 28 poikia, lasten ikä tässä vaiheessa oli 3–6 vuotta (iän keskiarvo 4,04; SD 0,82). Lapsista 38 % oli monietnistä alkuperää, 28 % latinotaustaisia, 16 % afroamerikkalaisia, 12 % valkoihoisia, 4 % aasialaisia ja 2 % muuta etnistä alkuperää.

Lapsen käyttäytymisen ja tunne-elämän oireilua arvioitiin vanhemman täyttämällä Child Behavior Checklist (CBCL) lomakkeella (Achenbach 1991). Lomakkeesta käytettiin kokonaisoireiden pistemäärää. Äitien psykiatrisia oireita arvioitiin SCL-90 Symptoms Checklist, Revised lomakkeella ja sen Global Severity Index pistemäärällä.

Interventioryhmä ei eronnut kontrolliryhmästä tutkimuksen alkaessa äidin traumakokemusten, sosiodemografisten tekijöiden, tulosmuuttujien tai lapsen traumakokemusten suhteen. Seurannan aikana tutkimuksesta poisjääneiden ryhmä ei eronnut lapsen iän, etnisen taustan, äidin koulutuksen tai perheen tulotason osalta, mutta poisjääneiden parikkien lapset olivat jonkin verran nuorempia kuin seurantaan osallistuneiden (poisjääneiden lasten iän keskiarvo 3,31; SD 0,41; seurantaan osallistuneiden lasten iän keskiarvo 4,04; SD 0,82; p < 0,05). Hoitoryhmän ja kontrolliryhmän välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja lapsen iän, äidin koulutuksen tai perheen tulotason osalta. Hoitoryhmässä oli vähemmän poikia kuin kontrolliryhmässä (30 vs. 61 %, p < 0,05).

Lapsen kokonaisoireissa todettiin merkitsevä ryhmä x aika -interaktio sekä seurannan päättäneiden ryhmässä (TC) että ITT-analyysin mukaan (TC: F1,48 = 5,39; p < 0,05, d = 0,41 ja ITT: F1,73 = 5,44; p < 0,05, d = 0,44). Ajan omavaikutus (main effect) oli merkitsevä (TC: F1,48 = 14,35; p < 0,001; ITT: F1,73 = 14,08; p < 0,001). Merkittävää oireiden vähenemistä oli vain CPP-ryhmässä (TC: t26 = 3,92, p < 0,001 ja ITT: t41 = 4,07; p < 0,001). Myös äidin psykiatristen oireiden osalta todettiin merkittävät ryhmä x aika interaktiot (GSI: F1,47 = 5,12; p = 0,05, d = 0,38) ja merkitsevä ajan omavaikutus (GSI: F1,47 = 21,50, p < 0,001). Vain CPP-ryhmän äitien oireilu väheni merkitsevästi (t26 = 5,11, p < 0,001). ITT-analyyseissä esiin tuli merkitsevä ajan omavaikutus (F1,73 = 14,92; p < 0,001).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: sovellettavissa
  • Kommentti: Arviot sekä lapsen että äidin oireilusta perustuivat äidin vastauksiin, joten arvioon lapsen oireilusta voi vaikuttaa äidin toipuminen (ahdistuneet ja masentuneet äidit voivat raportoida lapsellaan enemmän oireita kuin hyvinvoivat äidit).

Samasta aineistosta julkaistu kolmas tutkimus «Ghosh Ippen C, Harris WW, Van Horn P ym. Traumatic...»3 selvitti, hyötyvätkö monitraumatisoituneet lapset lapsi-vanhempi-psykoterapiasta enemmän kuin vähemmän traumoja kokeneet lapset. Tutkimuksessa verrattiin vähemmän kuin 4 traumaattista tai kuormittavaa tapahtumaa (TSE) kokeneiden lasten ryhmää (matalamman riskin ryhmä) 4 tai enemmän kokeneiden lasten ryhmään (korkean riskin ryhmä). Lapsen altistumista erilaisille väkivallan muodoille arvioitiin vanhemman täyttämällä Children's Exposure to Community Violence: Parent Report Version -lomakkeella (Richters ja Martinez 1993). Lapsista oli fyysistä väkivaltaa kokenut 29,3 %, seksuaalista hyväksikäyttöä 12 %, perheväkivallalle oli altistunut 97,3 %, laiminlyöntiä oli kokenut 5 %, ero huoltajasta 100 %, huoltajan rikollisuutta esiintyi 5,3 %:lla, huoltajan päihteiden käyttöä 16 %:lla ja huoltajan mielenterveyden häiriö oli 88 %:lla. Lapsista 12 % oli kokenut 2 TSE:tä, 41,3 % 3 ja 46,7 % 4 tai enemmän. Lähtötilanteessa korkean riskin ryhmään kuuluvilla lapsilla oli enemmän PTSD-oireita, käytösoireita ja masennusoireita, ja heillä diagnosoitiin useammin DC 0–3 -luokituksen mukaisia häiriöitä. Korkean ja matalamman riskin ryhmien äidit eivät eronneet minkään oiremittarin suhteen.

Tuloksissa todettiin, että CPP-hoitoa saaneilla sekä matalamman että korkean riskin ryhmien lasten oireet vähenivät merkittävästi, kun taas verrokkiryhmissä ei tullut esiin merkittävää oireiden vähenemistä. Vaikka alkuvaiheessa korkean riskin ryhmän lapsilla oli suurempi todennäköisyys saada PTSD-diagnoosi, verrokkien matalamman ja korkean riskin ryhmän ja CPP-hoitoa saaneiden matalamman ja korkean riskin ryhmän välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa PTSD-diagnoosin esiintyvyyden suhteen (ITT-aineisto: verrokit < 4 = 27,8 %, CPP < 4: = 36,4 %; verrokit 4+ = 53,3 %, CPP 4+ = 65 %; TC-aineisto: verrokit < 4 = 36,4 %; CPP < 4 = 30 %; verrokit 4+ = 41,2 %; CPP 4+ = 60,9 %). Hoidon päättyessä ryhmien välillä oli tilastollisesti merkitsevät erot sekä ITT- että TC-aineistoissa (ITT: χ2(1) = 10,48, p < 0,01, ϕ = 0,55; TC: χ2(1) = 12,38, p < 0,001, ϕ = 0,65). CPP-hoitoa saaneilla korkean riskin lapsilla esiintyi merkittävästi vähemmän traumaperäistä stressihäiriötä (ITT 5 %; TC 0 %) kuin verrokkiryhmän lapsilla (ITT 53 %; TC 55 %). Matalamman riskin ryhmien välillä erot eivät olleet tilastollisesti merkitsevät.

CPP-hoitoa saaneiden korkean riskin ryhmän lasten käytöksen ja tunne-elämän oireet CBCL-lomakkeella mitattuna vähenivät, kun taas verrokkien korkean riskin lasten ryhmässä oireet jonkin verran lisääntyivät. 6 kuukauden seurannassa tulokset näyttivät pysyvän: CPP-hoitoa saaneiden korkean riskin lasten oirepisteet olivat merkitsevästi matalammat kuin alkutilanteessa.

Norwegian Institute of Public Healthin (NIPH:n) julkaisemassa raportissa «Bidonde J, Menseses J. 2017;: ...»4 (overview of reviews) arvioitiin 5 laadukkaassa järjestelmällisessä katsauksessa esitettyä näyttöä perheväkivaltaa kokeneille lapsille suunnattujen hoitointerventioiden vaikuttavuudesta. Raportti kokosi satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia koskevat järjestelmälliset katsaukset, joissa potilaat olivat 0–18-vuotiaita ja kokeneet perheväkivaltaa. Haku tehtiin 11 tietokannasta aikavälillä 2005–2015 julkaistuista katsauksista.

Katsaukseen sisällytetyissä järjestelmällisissä katsauksissa intervention ja ainakin 1 raportin kannalta keskeisen vastemuuttujan tuli olla kuvattuna. Tutkimusten tuli koskea kohtalaisen tai korkean elintason maita. Katsauksesta suljettiin pois 3 vuotta vanhemmat meta-analyysit, heikkolaatuiset ja 10 vuotta vanhemmat katsaukset sekä katsaukset, joiden tuloksia ei ollut raportoitu lasten osalta erikseen tai joissa väkivallan muoto oli muu kuin katsauksen määritelmän mukainen, lääketutkimuksia ja vaihtoehtoisia hoitomuotoja koskevat katsaukset, katsaukset, joissa kontrolliryhmää ei ollut määritelty, hoitosuositukset, kongressiabstraktit, kirjat, kirjan luvut, eläin- tai mallintamistutkimukset sekä sukuelinten silpomista koskevat tutkimukset. 2 tutkijaa pisteytti katsaukset AMSTAR-työkalun avulla. Ellei yksimielisyyttä saavutettu, kannanotto pyydettiin 3. tutkijalta.

Raporttiin seuloutui 5 vuosina 2008–2013 julkaistua järjestelmällistä katsausta. Tähän näytönastekatsaukseen referoidaan vain lapsi-vanhempi-psykoterapiaa (CPP) koskevat tulokset, joita koski 1 järjestelmällinen katsaus. Tulosmuuttujana oli kiintymyssuhteen turvallisuus. CPP:lla hoidetuilla lapsilla esiintyi vähemmän negatiivisia kiintymyssuhteen representaatioita kuin aktiivisella kontrolliryhmällä. Kuitenkaan nuoremmilla lapsilla ei tullut esiin merkitseviä eroja turvallisen kiintymyssuhdekäyttäytymisen osalta. Tavanomaiseen hoitoon verrattuna CPP-hoitoa saaneiden pikkulasten turvallinen kiintymyskäyttäytyminen lisääntyi ja leikki-ikäiset lapset raportoivat merkitsevästi vähemmän negatiivisia kiintymyssuhderepresentaatioita. Koska näytön laatu oli heikko, katsauksen perusteella jäi epävarmaksi, lisäsikö CPP kiintymyssuhteen turvallisuutta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas katsaus, alkuperäistutkimusten laatu heikko.
  • Sovellettavuus: Sovellettavissa
  • Kommentti: Tulosmuuttujina olivat kiintymyssuhteen turvallisuus tai kiintymyssuhteen representaatiot eivätkä traumaperäinen stressihäiriö tai sen oireet.

Kirjallisuutta

  1. Lieberman AF, Van Horn P, Ippen CG. Toward evidence-based treatment: child-parent psychotherapy with preschoolers exposed to marital violence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44:1241-8 «PMID: 16292115»PubMed
  2. Lieberman AF, Ghosh Ippen C, VAN Horn P. Child-parent psychotherapy: 6-month follow-up of a randomized controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:913-918 «PMID: 16865033»PubMed
  3. Ghosh Ippen C, Harris WW, Van Horn P ym. Traumatic and stressful events in early childhood: can treatment help those at highest risk? Child Abuse Negl 2011;35:504-13 «PMID: 21816474»PubMed
  4. Bidonde J, Menseses J. 2017;: «PMID: 29553679»PubMed