Norjalaisessa Jensenin ym. RCT-tutkimuksessa «Jensen TK, Holt T, Ormhaug SM. A Follow-Up Study f...»1 verrattiin traumafokusoidun kognitiivisen käyttäytymisterapian (TF-KKT, Cohenin ym. 2006 kuvaama manualisoitu hoito-ohjelma) tehoa ja tehon pysyvyyttä traumaperäisen stressihäiriön oireisiin suhteessa tavanomaiseen terapeuttiseen hoitoon (TAU) 18 kuukauden seuranta-aikana tavallisilla lasten- ja nuorisopsykiatrian poliklinikoilla (community mental health outpatient clinic) toteutettuna. Mahdollisen samanaikaisen masennuksen (72,4 %) vaikutusta hoidon pitkäaikaistehoon arvioitiin lisäksi.
Tutkittavat valikoitiin 8 eri poliklinikalle lähetetyistä lapsista ja nuorista vuosina 2008–2011. Tutkittavien oli täytynyt kokea vähintään 1 traumatisoiva kokemus ja oireilla merkittävin traumaperäisin reaktioin. Sisäänottokriteerinä oli kliinisen raja-arvon ylittävä 15 tai yli pistettä Child PTSD Symptom Scale (CPSS, pisteiden vaihteluväli 0–51) itsearviointi mittarilla, ja kustakin 3:sta traumaperäisen stressihäiriön oireryhmästä (uudelleen kokeminen, välttely, ylivireys) täytyi olla vähintään 1 traumaperäisen stressihäiriön kriteerit täyttävä oire. Poissulkukriteerit olivat akuutti psykoosi, itsetuhoinen käytös (suicidal behavior) tai tulkin tarve.
Tutkittavat (N = 156) olivat traumaattisen kokemuksen (keskimäärin 3,6 traumaattista kokemusta, useita eri tyyppejä) kohdanneita lapsia ja nuoria (iän keskiarvo 15,1 vuotta, ikäjakauma 10–18 vuotta, 79,5 % tyttöjä). Heiltä arvioitiin ensisijaisesti traumaperäisiä oireita, traumaperäisen stressihäiriön diagnoosi sekä lisäksi ahdistus- ja masennusoireita ja traumaperäisten oireiden vaikutusta toimintakykyyn (fCPSS). Satunnaistaminen TF-KKT- (n = 79) ja TAU-ryhmiin (n = 77) toteutettiin tietokoneavusteisesti blokkeina. Arvioijat toimivat sokkoutettuina hoitomodaliteetin suhteen. Oireet arvioitiin hoidon alkaessa (T1), puolessa välissä (T2) ja hoidon päättyessä (T3) (15 hoitokerran jälkeen) ja vuosi hoidon alkamisesta (T4) sekä 18 kuukautta hoidon päättymisestä (T5). Tutkimukseen osallistuneiden ja tutkimuksesta pois jääneiden välillä ei ollut eroa eri vertailtavien hoitojen välillä, mutta keskeyttäneet olivat vanhempia ja vakavammin traumoille altistuneita. Seurannassa niiden välillä, joista oli käytettävissä tiedot kaikissa 5 tarkastelupisteessä (n = 67) ja joilla oli puuttuvia tietoja (n = 89), ei ollut eroja taustatekijöissä, oireissa tai hoitoryhmässä. TAU-ryhmässä olleilla oli useampia hoitokertoja kuin TF-KKT-ryhmässä olleilla tutkimusintervention päätyttyä.
Analyysit toteutettiin ITT-menetelmällä (mixed effects model). CPSS-pisteet laskivat molemmissa hoitoryhmissä seurantapisteiden T1–T5 välillä (TAU 26,88–13,28, n = 77–39; TF-KKT 26,82–10,42, n = 79–36). Muutokset kokonaisuudessaan T1–T5 olivat merkittäviä (TAU t(415) = -13,73, p < 0,001; TF-KKT t(415) = -16,77, p < 0,001). Edelleen molemmissa ryhmissä hoitotulos masennusoireiden, ahdistusoireiden ja toimintakyvyn parantumisen suhteen säilyivät seuranta-aikana. TF-KKT-hoidossa olleet toipuivat nopeammin kuin TAU-hoitoa saaneet, ero tasoittui T5-seurantaan mennessä. Samanaikaisesta masennuksesta kärsivät hyötyivät TF-KKT-hoidosta PTSD-oireiden suhteen mutta vakavammin masennuksella oireilevat jonkin verran vähemmän. Sekundaarianalyyseissä kliinisesti merkittävän raja-arvon (MFQ) ylittävää masennusoireilua (T5) oli pienemmällä osuudella TF-KKT-hoidon saaneilla kuin TAU-hoidon saaneilla.
Saksalaisessa Tutuksen ym. 2017 seurantatutkimuksessa «Tutus D, Pfeiffer E, Rosner R ym. Sustainability o...»2 arvioitiin traumafokusoidun kognitiivisen käyttäytymisterapian (TF-KKT, Cohenin ym. 2006 kuvaama manualisoitu hoito-ohjelma) tehon säilymistä 6 ja 12 kuukauden seurannan aikana. Tutkimus toteutettiin tavallisilla lasten- ja nuorisopsykiatrian poliklinikoilla (mental health clinics).
Tutkittavat valikoitiin 8 eri poliklinikalle lähetetyistä 7–17-vuotiaista lapsista ja nuorista vuosina 2012–2015. Tutkittavien oli täytynyt kokea vähintään 1 traumatisoiva kokemus ja oireilla merkittävin ja ensisijaisesti traumaperäisin oirein, CAPS-CA vähintään 35 pistettä (Clinician-Administered PTSD Scale for Children and Adolescents, CAPS-CA, DSM-IV, pisteiden vaihteluväli 0–136). Poissulkukriteerit olivat muun muassa akuutti psykoosi tai muu vakava mielenterveyden häiriö, akuutti sairaalahoitoa vaativa itsetuhoinen käytös, pään vamma ja vasta alkanut lääkehoito.
Tutkittavat (N = 76) oli alun perin allokoitu aktiiviseen hoitoon RCT-tutkimuksessa, joista 56 (74 %) tavoitettiin 6 kuukauden seurantaan ja 52 (68 %) 12 kuukauden seurantaan. Tutkimuksesta (12 kk) pois jääneet eivät eronneet demografisten taustatekijöiden suhteen, mutta olivat hoidon päättyessä lievempioireisia, ja heillä oli parempi toimintakyky. Tutkittavilla oli useita traumaattisia kokemuksia taustalla (keskimäärin 6,3, iän keskiarvo 12,66 vuotta, 70 % tyttöjä). Heiltä arvioitiin traumaperäisen stressihäiriön diagnoosi (n = 57) ja oireet CAPS-CA-haastattelulla, psykiatrinen samanaikaissairastavuus, toimintakyky, itsearvioituna muun muassa traumaperäiset oireet (UCLA-PTSD Reaction Index) ja elämänlaatu sekä laajasti muita oireita. Alkuperäisen RCT-tutkimuksen jonotuslistaverrokkeja ei arvioitu, he olivat saaneet hyvin heterogeenisiä hoitoja sittemmin.
Analyysit toteutettiin ITT-menetelmällä. CAPS-CA-pisteet laskivat edelleen merkittävästi hoidon päättymisen jälkeen (hoidon alku – hoidon päättyminen 6 kk – 12 kk; 58,51–26,15–24, 26–16,49; efektikoko verrattuna hoidon alkuun d 1,64–1,76–2,58; F(2,131) = 18,27, p = 0,001. Itsearvioidut traumaperäiset oireet laskivat vastaavasti (UCLA-RI 36,20–19, 85–17, 71–14,18; d 1,44–1, 67–1,99; F(2,133) = 17,92, p = 0,001) kuin myös huoltajan arvioimana (UCLA-RI 34,23–24, 14–22, 98–21,50; d 0,90–1, 05–1,17; F(2,148) = 5,20, p = 0,007). Toimintakyky koheni sekä käytös- ja ahdistusoireet edelleen lievittyivät seuranta-aikana. Masennusoireet ja elämänlaatu eivät muuttuneet enää seuranta-aikana verrattuna hoidon päätökseen.
Australialaisessa Nixonin ym. RCT-tutkimuksessa «Nixon RDV, Sterk J, Pearce A ym. A randomized tria...»3 verrattiin trauman hoitoon kehitetyn kognitiivisen käyttäytymisterapian (KKT) ja kognitiivisen terapian (KT, muutoin identtinen hoito ilman altistuskomponenttia) tehoa ja tehon pysyvyyttä PTSD:n hoidossa (hoitomanuaalit kehitettiin Deblinger ja Heflin 1996 sekä Rapee ym. 2000 kuvaamien lasten ja nuorten hoitomallien pohjalta). Samanaikaisen äidin masennuksen vaikutusta hoidon pitkäaikaistehoon arvioitiin lisäksi.
Tutkittavat valikoitiin 7–17-vuotiaista lapsista ja nuorista, joiden oli täytynyt kokea yksittäinen traumatisoiva kokemus. Sisäänottokriteerinä oli traumaperäinen stressihäiriö tai sen subkliininen muoto. Poissulkukriteereinä oli muun muassa traumaattinen aivovamma, joka oli johtanut muistikatkokseen, kehityksellinen viive, seksuaalirikos tai pitkäkestoinen (kaltoinkohtelu) trauma.
Tutkittavat (N = 33, 17/16 satunnaistettiin eri hoitoihin) olivat traumaattisen kokemuksen kohdanneita lapsia ja nuoria (liikenneonnettomuus, väkivallan uhri, tulipalo, kotiin murtautuminen ja muu; 20:llä oli myös muu aiempi traumaattinen kokemus) (keski-ikä 10,8 vuotta, 63,6 % poikia).
Lapsilta/nuorilta arvioitiin haastatellen ensisijaisesti traumaperäisen stressihäiriön diagnoosi ja oireiden vaikeusaste (Clinician-Administered PTSD Scale for Children and Adolescent, CAPS-CA, DSM-IV, pisteiden vaihteluväli 0–136) ja itsearviointi mittarilla (Child PTSD Symptom Scale, CPSS, pisteiden vaihteluväli 0–51). Näiden lisäksi arvioitiin muita traumaan liittyviä muuttujia ja muita psyykkisiä oireita. Arvioijat toimivat sokkoutettuina hoitomodaliteetin suhteen. Oireet arvioitiin hoidon alkaessa (T1), hoidon päättyessä (T2) (9 hoitokerran jälkeen) ja 6 kuukauden seurannassa (T3) ja 12 kuukauden seurannassa (T4). Hoidon keskeyttäneiden osuus oli melko suuri (n = 10/11 jatkoi terapian loppuun, 6 kk seurannassa n = 10/10, 12 kk seurannassa n = 10/9). Eri hoitoryhmien tai hoidossa loppuun jatkaneiden ja keskeyttäjien välillä ei tunnistettu merkittäviä eroja. Analyysit tehtiin ITT-menetelmällä, ja puuttuvaa dataa käsiteltiin imputoimalla.
Tutkimuksen päättyessä ja 6 sekä 12 kuukauden seurannassa merkittävä osa oli toipunut traumaperäisestä stressihäiriöstä tai sen subkliinisestä muodosta (KKT 65 %, KT 56 %, ryhmien välillä ei eroa; 6 kuukauden KKT 65 %, KT 63 %, ryhmien välillä ei eroa; 12 kuukauden KKT 65 %, KT 71 %, ryhmien välillä ei eroa). Äidin masennus moderoi hoidon tehoa 6 kuukauden seurantaan, mutta ei enää 12 kuukauden seurantaan asti.
Vastaavasti oirepisteissä näkyi oireilun lievittyminen edelleen seurannan aikana ja eri hoitojen välillä ei ollut eroja.
CAPS-CA T1–T4 imputoidut tulokset: KKT: keskiarvot 58,41–17,15–10, 27–6,90, efektikoko d verrattuna hoidon alkuun 2,01 (95 % luottamusväli 1,16–2,83) – 3,12 (95 % luottamusväli 2,10–4,13) – 3,40 (95 % luottamusväli 2,32–4,45); KT-keskiarvot 50,00 –13,72–-7,91–8,09, efektikoko d verrattuna hoidon alkuun 1,98 (95 % luottamusväli 1,12–2,82) – 2,55 (95 % luottamusväli 1,59–3,48) – 2,59 (95 % luottamusväli 1,62–3,52); ryhmien väliset efektikoot (positiivinen viittaa KBT:lla oirepisteet laskevat enemmän) -0,07 (95 % luottamusväli -0,75–0,61) – -0,27 (95 % luottamusväli -0,95–0,42) – -0,20 (95 % luottamusväli -0,48–0,89).
CPSS T1–T4 imputoidut tulokset: KKT: keskiarvot 24,29–10,77–7,62–5,93, efektikoko d verrattuna hoidon alkuun 1,37 (95 % luottamusväli 0,61–2,11) – 2,14 (95 % luottamusväli 1,28–2,98) – 2,67 (95 % luottamusväli 1,72–3,59); KT-keskiarvot 23,44–8,03–3,85–5,87, efektikoko d verrattuna hoidon alkuun 1,71 (95 % luottamusväli 0,88–2,51) – 2,49 (95 % luottamusväli 1,54–3,41) – 2,03 (95 % luottamusväli 1,16–2,89); ryhmien väliset efektikoot (positiivinen viittaa, että KKT:lla oirepisteet laskevat enemmän) -0,26 (95 % luottamusväli -0,94–0,43) – 0,53 (95 % luottamusväli -1,22–0,17) – 0,00 (95 % luottamusväli -0,68–0,68).
Edelleen molemmissa ryhmissä hoitotulos masennusoireiden ja ahdistusoireiden suhteen säilyivät seuranta-aikana.
Caryn ja McMillenin 2012 meta-analyysi «Cary CE, McMillen JC. The data behind the dissemin...»4 arvioi traumafokusoidun kognitiivisen käyttäytymisterapian (TF-KKT, Cohenin ym. 2006 kuvaama manualisoitu hoito-ohjelma tai sen keskeiset komponentit omaava) tehoa trauman kokeneiden lasten ja nuorten PTSD-, masennus- ja käytösoireisiin.
Meta-analyysiin oli haettu RCT-tutkimukset vuosilta 1990–2011 tietokannoista PsycINFO, Medline, CINAHL, Child Development and Adolescent Studies, SCOPUS, Social Work Abstracts, ISI Web of Knowledge ja ERIC. Tutkimusten sisäänottokriteereinä oli tutkittavien alle 18 vuoden ikä, heillä tuli olla vähintään 1 traumaattinen kokemus ja tutkimuksessa tuli arvioida PTSD-oireita. Mukaan otetut tutkimukset rajautuivat 10 RCT-julkaisuun, joiden tulokset oli julkaistu 12 artikkelissa.
Tutkittavien lasten ja nuorten ikä vaihteli välillä 3–18 vuotta (N = 881). Tutkimukset olivat länsimaisissa väestöryhmissä, ja trauma-altistus oli 5 aineistossa seksuaalinen hyväksikäyttö. Puolet tutkimuksista oli tehty melko pienillä ryhmillä (alle 30 kussakin hoito- tai vertailuryhmässä, vaihteluväli 12–92).
Analyyseissä verrattiin TF-KKT-hoitoa kontrolliolosuhteisiin, jotka olivat odotuslista, kontaktointi (attention control), TAU ja kahdessa lisäksi muu aktiivinen hoito. Edelleen analyysit tehtiin 3 ryhmällä TF-KKT:n ollessa 1) Cohenin ym. manualisoiman version mukainen; 2) sisältäen lisäksi kaikki 5 keskeistä komponenttia interventiot; 3) sisältäen lisäksi 4 viidestä keskeisestä komponentista interventiot.
TF-KKT oli kohtalaisen tehokas lievittämään PTSD-oireita hoidon päättyessä verrattuna vertailuolosuhteisiin: 1) Hedge's g 0,407, SE 0,102, 95 % luottamusväli 0,206–0,607, p < 0,001; 2) Hedge's g 0,487, SE 0,095, 95 % luottamusväli 0,302–0,673, p < 0,001; 3) Hedge's g 0,671, SE 0,074, 95 % luottamusväli 0,527–0,815, p < 0,001. Tulokset näyttivät säilyvän vuoden seurannassa niissä 3 (N = 333) aineistoissa, joista 12 kuukauden seurantatietoa oli käytettävissä: Hedge's g 0,389, SE 0,123, 95 % luottamusväli 0,149–0,630, p = 0,002. Masennus- ja käytösoireiden suhteen löydökset olivat samansuuntaiset, mutta efektikoot pienemmät. Kirjoittajat mainitsivat osassa tutkimuksia olleen huomattavaa keskeyttämistä, joka vaikutti tulosten tulkittavuuteen.
Menetelmiin liittyvät viitteet:
TF-KKT: Cohen, JA, Mannarino AP, Deblinger E. Treating trauma and traumatic grief in children and adolescents. New York: Guilford Press 2006
Nixon: Deblinger EF, Deflin AH. Treating sexually abused children and their non-offending parents: A cognitive behavioral approach. Thousand Oak: Sage, 1996 ja
Rapee RM, Wignall A, Hudson JL, Schniering CA. Treating anxious children and adolescents: An evidence based approach. Oakland: New Harbinger Press, 2000