Yhdysvaltalaisen Marsacin ym. «Marsac ML, Hildenbrand AK, Kohser KL ym. Preventin...»1 RCT:ssä verrattiin vanhemmille suunnatun verkkopohjaisen intervention käytettävyyttä ja tehoa verrattuna tavanomaiseen hoitoon PTSD-oireiden kehittymisen suhteen lapsilla, jotka olivat sairaalahoidossa vamman vuoksi. Interventio (AfterTheInjury.org, ATI) sisältää tietoa ja psykoedukaatiota koskien lapsen vammautumista ja toipumista sekä muun muassa oirekyselyn, jonka pohjalta ohjelma tarjoaa tietoon perustuvia neuvoja siitä, kuinka vanhempi voi tukea lapsensa psyykkistä toipumista.
Tutkittavat (N = 100, 71 % poikia, ikäjakauma 6–17 vuotta, iän keskiarvo 11,75 vuotta) olivat pediatrisessa traumakeskuksessa viimeisen 60 päivän aikana (vaihteluväli 0–44 vrk, keskiarvo 4,2 vrk) hoitoa tarvinneita lapsia ja nuoria sekä heidän vanhempiaan (82 % äitejä). Vamma oli tapahtunut 31 % vapaa-ajalla, 31 % putoamisen seurauksena ja 16 % kolarissa. Vamma oli raajamurtuma 51 %:ssa, haava 9 %:ssa, muu murtuma 8 %:ssa, monivamma 5 %:ssa, sisäelinvamma 5 %:ssa, nyrjähdys/venähdys 4 %;ssa ja lievä pään vamma 4 %:ssa (vaikeat pään vammat oli pois suljettu tutkimuksesta). 79 % tutkittavista rekrytoitiin osastolla ja 21 % päivystysalueella. 62 perhettä (28 interventio, 34 kontrolli) jatkoi 6 viikon seurantaan. Kaikki intervention saaneet käytännössä osallistuivat intervention, koska se toteutettiin heti sairaalassa rekrytoinnin perään (20 minuuttia). 56 % heistä raportoi tutustuneensa verkkosivustoon myös kotona, ja he raportoivat kokeneensa aineiston hyödyllisenä.
Lapsen PTSD-oireet arvioitiin lapsen (The Child PTSD Symptom Scale, CPSS, 17-oirekohtaa ja 7 toimintakykyä koskevaa kysymystä, oirekysymysten summaan 11 pidetään kliinisesti merkittävänä) ja vanhemman raportoimana (The PTSD Checklist for Children-Parent Report, PCLC/PR, 17-kohtainen kysely, summapistemäärää 50 tai yli pidetään kliinisesti merkittävänä). Tutkimuksessa oli puuttuvaa tietoa 39 %, analyyseissä käytettiin ITT-menetelmää.
CPSS tutkimuksen alussa – 6 viikon kohdalla M (SD): interventioryhmä 9,66 (7,75) – 6,50 (7,49); verrokit 8,24 (8,92) – 5,60 (7,45), ryhmien välillä ei havaittavissa eroa. PCLC/PR tutkimuksen alussa – 6 viikon kohdalla M (SD): interventioryhmä 21,87 (6,13) – 21,87 (6,60); verrokit 22,64 (7,92) – 22,09 (7,97), ei eroa ryhmien välillä eikä havaittavissa myöskään oireiden muutosta vanhempien raportoimana. Tulokset olivat vastaavia analysoitaessa tutkimuksen loppuun jatkaneita, paitsi vanhemmat arvioivat merkittävästi vähäisempiä PTSD-oireita lapsellaan interventioryhmässä ylipäätään.
Tutkijat arvioivat, että interventio oli käyttökelpoinen, mutta lapsen PTSD-oireiden lievittämisessä vanhemman psykoedukaatiopainotteinen interventio on riittämätön.
Australialaiset Cox ym. 2010 «Cox CM, Kenardy JA, Hendrikz JK. A randomized cont...»2 tekivät RCT-tutkimuksen, jossa arvioitiin lapsille ja vanhemmille suunnatun verkkopohjaisen intervention (ks. alla «Kenardy JA, Cox CM, Brown FL. A Web-Based Early In...»3) tehoa vertailuryhmän pelkkään oireseurantaan ahdistusoireiden lievittämiseksi sairaalahoitoa vaatineen vamman jälkeen. Tutkijat totesivat myönteisiä tuloksia ahdistusoireiden suhteen 4–6 viikkoa ja 6 kuukautta vammautumisen jälkeen kun arvioitiin pelkästään tutkimuksen loppuun saattaneet (N = 56, TSCC-A ahdisoireet ala-asteikko, F(1, 52) = 4,18, p < 0,05, d = -0,34 (CI = -0,86–0,19). Löydos ei ollut merkittävä, kun tehtiin ITT-analyysi (N = 85). Lisäksi lapset, joilla oli alkuarviossa enemmän PTSD-oireilua raportoivat subjektiivisesti useammin hyötyä interventiosta.
Saman aineiston pohjalta tutkijaryhmä teki sekundaarianalyysin Kenardy ym. 2015 «Kenardy JA, Cox CM, Brown FL. A Web-Based Early In...»3, jossa oli tarkoituksena arvioida PTSD-oireiden moderoivaa vaikutusta intervention hyödyllisyyden suhteen 6 kuukauden seurannassa. Tutkimukseen rekrytointi tapahtui lastensairaalassa 72 tunnin sisään onnettomuudesta. Rekrytoitavat lapset ja nuoret olivat 7–16-vuotiaita, onnettomuus oli vaatinut vähintään yön yli seurantaa sairaalassa. Aivovamma kuin myös itsensä tarkoituksellinen vahingoittaminen oli poissulkuperuste. Tietoa oli käytettävissä seurannassa seuraavasti: interventioryhmässä n = 31, verrokit n = 28, tutkimuksen N = 85, joista 59 poikaa, iän keskiarvo 10,9 vuotta. Tapaturmana oli putoaminen 48 %, urheiluvamma 15 %, kolari 7 %, palovamma 7 %, isku 1,2 % tai muu 14 %. Interventio ja verrokkiryhmä eivät poikenneet merkittävästi toisistaan taustatekijöiden tai moderoivana tekijänä tutkitun alkuperäisen oireilutason suhteen. Tutkimuksessa jatkaneiden tai pois jääneiden suhteen ei myöskään havaittu merkittäviä eroja.
Interventio koostui vanhemmalle lähetetystä tietoa tarjoavasta kirjasesta sekä lapselle verkkolinkistä "So You Have Been in an Accident", jossa oli erilliset osiot iältään 10-vuotiaille tai nuoremmille ja 11-vuotiaille tai sitä vanhemmille. Tiedon tarkoitus oli normalisoida reaktioita, tarjota perusselviytymisstrategioita ja rakentaa lapsen kokemusta vahvuudestaan. Työkalut perustuivat KBT-menetelmiin ja resilienssistrategioihin. Perheitä kannustettiin käyttämään niitä elementtejä materiaalista, jotka tuntuivat heidän tilanteeseensa sopivimmilta.
Akuutit stressioireet arvioitiin Child Trauma Symptom Questionnairella (CTSQ, 10-kohtainen itsearviointimittari, jossa vastataan kyllä/ei, summapisteiden ollessa 1–10, T1). Loppumuuttujana käytettiin Trauma Symptom Checklist for Children-A:ta (TSCC-A, 44-kohtainen PTSD-oiremittari Likert-asteikolla 0–3 oireiden esiintyvyyden mukaan, summapistemäärän ollessa 0–132, 6 kk T3). Moderaatioanalyysissa arvioitiin (hierarkinen regressio), muuttiko akuutit stressioireet (CTSQ) intervention/kontrollin suhdetta loppumuuttuja-PTSD-oireisiin (TSCC-A, lisäksi adjustoitiin alkumittauksen TSCC-A oirepisteiden suhteen). TSCC-A: kontrolliryhmä T1 M = 18,07, SD = 12,99; T3 M = 19,52, SD = 18,05; interventioryhmä T1 M = 24,31, SD = 13,73; T3 M = 15,66, SD = 14,28. T1 akuutit stressioireet ja T3 PTSD-oireet korreloivat odotetusti.
Analyysien perusteella interaktio intervention saamisen ja akuuttien stressioireiden suhteen ennustivat merkittävästi 6 kuukauden kohdalla oireilua (β = -0,42, p = 0,019). Kun akuutit stressioireet olivat vahvat, kontrolliryhmän lapsilla PTSD-oireilu lisääntyi, ja heillä oli merkittävästi enemmän PTSD-oireita seurannassa kuin interventioryhmällä (d = 0,94, p = 0,008). Jos akuutit oireet olivat vähäiset, ei ryhmien välillä ollut vastaavasti eroa.
Tutkijat arvioivat, että varhaiset interventiot tulisi kohdistaa korkeamman riskin (toisin sanoen merkittävämmin akuutisti oireileville) lapsille ja nuorille.
Yhdysvaltalaisessa Ruggieron ym. 2015 «Ruggiero KJ, Price M, Adams Z ym. Web Intervention...»4 kohdennetussa väestöpohjaisessa RCT:ssä tutkittiin verkkopohjaisen modulaarisen intervention (Bounce Back Now, BBN) tehoa nuorten PTSD- ja masennus-oireiden vähentämiseksi alueilla, jotka olivat kärsineet vakavia tornadotuhoja 4–5/2011.
Tutkimukseen rekrytoitiin 2 000 nuorta (12–17 vuotta) ja heidän vanhempaansa. Rekrytointi ja semistrukturoidut haastattelut toteutettiin puhelimitse, ja alkuarvio tehtiin 9/2011–6/2012 keskimäärin 8,8 kuukautta tornadoaltistuksesta. Kaikki perheet kutsuttiin tutustumaan verkkosivustoon. Ne perheet, jotka kirjautuivat annetuilla tunnuksilla sivustolle, satunnaistettiin 3 ryhmään: BBN, BBN + vanhempien mielenterveyden oma-apu (ASH) tai pelkästään arviointi. Seurantahaastattelut toteutettiin 4 ja 12 kuukauden kohdalla.
Tutkittavat (N = 2 000) olivat nuoria (iän keskiarvo 14,5 vuotta, poikia 49,0 %) ja heidän vanhempiaan (äiti 73,7 %). 90 % osallistujista oli ollut paikalla tornadon osuessa, 75 % vanhemmista oli ollut huolissaan perheenjäsenten turvallisuudesta ja olinpaikasta. Fyysisen vamman oli saanut harva (2,9 %), lähes joka 10. perhe oli joutunut muuttamaan ja koti oli vahingoittunut tai menetetty usean perheen kohdalla (40 %) muiden materiaalisten vahinkojen lisäksi.
Interventiossa nuoret ja vanhemmat valitsevat itse, mikä sisältö on heille hyödyllisintä. 4 useamman session moduulia oli tarjolla nuorille liittyen PTSD-oireisiin, tupakointiin, alkoholin käyttöön ja masennukseen. Nuori sai tutustua niin moneen moduuliin kuin halusi. Muiden paitsi alkoholiin liittyvän moduulin aukaisemiseen liittyi lyhyt arviointiosio, jolla arvioitiin kyseisen moduulin tarvetta. Mikäli lyhyt seulonta jäi negatiiviseksi, ohjelma suositteli muuhun sisältöön siirtymistä, ja seulapositiivisia taas kannustettiin jatkamaan moduuli loppuun. Koska oletettiin, että valtaosa käy verkkosivuilla vain kerran, ensimmäisellä kerralla aukesi suurin osa peruspsykoedukaatiosta. PTSD-moduuli sisälsi psykoedukaatiota kuin myös näyttöön perustuvia suosituksia altistamiselle, traumamuistukkeiden välttelyn vähentämiselle, selviytymisstrategioita ja ahdistuksen hallintakeinoja. Masennusosiossa oli behavioraalisen aktivaation strategioita. Päihdeosioissa oli motivaatiota tukevia KKT-strategioita. Sisältöä esitettiin tekstimuodossa, grafiikoin, animaatioin, videoin ja kysymyssarjoin. Ensimmäisen sivustolla käynnin jälkeen nuoria kannustettiin palaamaan sivustolle ja seuraamaan kehitystään. Moduuliin palaaville tarjottiin lyhyt oireiden seuranta, ja pyydettiin arvioimaan tekijöitä/esteitä, joiden vuoksi he eivät olleet toteuttaneet aiempia suosituksia. Tunnistetun esteen ylittämiseksi tarjottiin tietoa ja motivoivia sisältöjä. Vanhempien nuoria koskevat moduulit olivat kommunikaatio nuoren kanssa, psykoedukaatio yleisimmistä katastrofin mielenterveysseurauksista, nuoren internalisoiva oireilu ja nuoren ongelmakäytös. Vanhempien omaa mielenterveyttä koskeva osio johdatteli muulle sivustolle (Disaster Recovery Web).
Nuoren PTSD-oireet arvioitiin (puhelinhaastattelussa) käyttäen National Survey of Adolescents (NSA) PTSD -moduulia, joka arvioi PTSD-oireita DSM-IV:n viimeisen kuukauden ajalta. Masennusoireita arvioitiin vastaavalla NSA depressio -moduulilla. Lisäksi haastateltiin alkoholin käyttöä ja tupakointia sovelletuin kysymysosioin. Oireiden määrät toimivat loppumuuttujina. Analyysit toteutettiin ITT-menetelmällä (GEE, generalized estimating equation, n = 987 verkkosivustolle kirjautuneet). Ensin verrattiin BBN (n = 364) ja BBN + ASH (n = 366) verrokkeihin (n = 257) ja toisessa vaiheessa interventioita keskenään. Puuttuva tieto käsiteltiin analyyseissä (full information maximum likelihood). Pääosin taustatekijät tai oireilu tai diagnosoitujen osuus ei eronnut tutkittavien ryhmien välillä. 2 000 perheestä 49,4 % kirjautui sivustolle, ja 37,5 % teki vähintään 1 moduulin kokonaan. Noin 50 % nuorista ja 53 % vanhemmista kävi sivustolla useammin kuin kerran.
PTSD-oireet lievittyivät seurannassa, ennen interventiota – 4 kk – 12 kk M (SD): BBN 2,73 (3,65) – 1,34 (2,74) – 1,01 (2,40); BBN + ASH 2,26 (3,25) – 1,01 (2,15) – 1,14 (2,50); kontrolliryhmä 2,54 (3,35) – 1,30 (2,63) – 1,50 (2,78). Analyyseissä nousi esille merkittävä aika x interventio interaktio PTSD-oireiden suhteen. Kun verrattiin BBN ja BBN + ASH kontrolleihin (B = -0,24, SE = 0,08, p < 0,01). Jälkianalyyseissä ei ollut havaittavissa merkittäviä eroja PTSD-oireissa ryhmien välillä 4 kuukauden kohdalla (B = -0,08, SE = 0,17, p = 0,65), ja ero 12 kuukauden kohdalla oli marginaalinen (B = -0,36, SE = 0,19, p = 0,06). Kun verrattiin aktiivisia hoitoja keskenään, nousi esille merkittävä aika x interventio interaktio PTSD-oireiden suhteen (B = 0,30, SE = 0,12, p = 0,02), ja ero jatkoanalyyseissä 12 kuukauden kohdalla oli myös merkittävä (B = 0,47, SE = 0,16, p < 0,01). Oireita oli merkittävästi enemmän sen ryhmän nuorilla, joiden vanhemmat olivat lisäksi saaneet oman intervention BBN + ASH.
Myös depressio-oireet lievittyivät seurannassa, ennen interventiota – 4 kk – 12 kk M (SD): BBN 1,40 (2,00) – 0,79 (1,61) – 0,54 (1,44); BBN + ASH 1,22 (1,81) – 0,64 (1,30) – 0,60 (1,28); kontrolliryhmä 1,43 (1,96) – 0,69 (1,40) – 0,83 (1,58). Analyyseissä nousi esille merkittävä aika x interventio interaktio depressio-oireiden suhteen (B = -0,23, SE = 0,09, p < 0,01). Jälkianalyyseissä ei ollut havaittavissa eroa 4 kuukauden kohdalla, mutta 12 kuukauden kohdalla ero oli merkittävä (B = -0,23, SE = 0,09, p < 0,01). Vastaavaa eroa kuin PTSD-oireiden ja 2 aktiivisen intervention suhteen ei tullut esille depressio-oireiden lievittymisessä.
PTSD-diagnoosikriteerit alkuvaiheessa täyttäneistä noin 72 % BBN-ryhmästä, 60 % BBN + ASH ja 47 % kontrolleista ei enää täyttänyt PTSD:n diagnoosikriteereitä 4 kuukauden kohdalla.
Tutkijat arvioivat, että teknologia-avusteisella interventiolla on saavutettavissa merkittävä osuus nuorista suurta väestöä koskevan katastrofin jälkeen. Vanhempien sisällyttäminen interventioon katsottiin suositeltavaksi, mutta intervention monimutkaisuutta ja liian monia osuuksia pidettiin tässä riskinä suhteessa intervention hyödyllisyydelle. Edelleen tutkijat suosittelivat, että teknologia-avusteisten interventioiden tulisi mahdollistaa hoidon porrastus, integroida seulonta ja hoitoon ohjauksen mekanismit oma-avun lisäksi.
Yhdysvaltalaisen Kassam-Adams ym. 2016 «Kassam-Adams N, Marsac ML, Kohser KL ym. Pilot Ran...»5 pilotti-RCT arvioi pelillisen verkkopohjaisen intervention (Coping Coach Intervention, CCI) tehoa verrattuna interventioon odottavilla (WL) estämässä pitkäkestoisia PTSD-oireita traumaattiselle kokemukselle altistumisen jälkeen lapsilla.
Intervention tarkoituksena on tukea adaptiivisia kognitiivisia käsityksiä, vähentää liiallista välttelyä ja edistää sosiaalisen tuen käyttöä. Pelillisessä ympäristössä lapsi esimerkiksi auttaa ja tukee pelin hahmoja, joilla on traumaattisia kokemuksia ja erilaisia reaktioita sekä harjoittelee taitoja. Pelissä on 3 tasoa, joista kukin vie noin 20 minuuttia pelata läpi ja voittaen pisteitä.
Tutkimukseen rekrytoitiin 8–12-vuotiaita lapsia lastensairaalasta, jossa hoidon syy oli akuutti tilanne 2 viikon sisään: vamma, akuutti sairaus tai kroonisen sairauden yllättävä vaikeutuminen. Lapsen tuli kokea tapahtuma potentiaalisesti traumaattisena (Acute Stress Checklist for Children). Rekrytointi interventioryhmään ja 12 viikon odotusryhmään satunnaistettiin 36 kumpaankin (N = 72, iän keskiarvo 9,8 vuotta, poikia 54 %).
Interventioryhmässä ensimmäinen pelaamiskerta tapahtui alkuarvioinnin yhteydessä tutkimushenkilökunnan tukiessa pelin käyttöä ja kannustaen sen pelaamista seuraavan kuukauden ajan. WL-lapset saivat peliin kirjautumistunnukset ja samansisältöiset ohjeet 12 viikon päästä. Vanhemmat saivat omat tunnukset voidakseen halutessaan pelata. Molemmissa ryhmissä lähetettiin sähköposti tai tekstiviestimuistutuksia. Seurannat tapahtuivat 6, 12 ja 18 viikon kohdalla (sokkoutettuna puhelimitse). Valtaosa lapsista käytti interventiota, ja puolet suoritti sen loppuun. Interventioryhmän lapsilla oli satunnaistamisesta huolimatta enemmän PTSD-oireita tutkimuksen alkaessa, ja tämä kontrolloitiin analyyseissä.
Loppumuuttujana PTSD-oireiden kohdalla käytettiin itsearviointiin Child PTSD Symptom Scalea (CPSS, 17 kohtaa vastaa DSM-IV diagnoosin oirekriteerejä, summapisteiden ollessa 0–51, 15 tai yli katsotaan kliinisesti merkittäväksi ja loppuja 7 kohtaa, jotka vastaavat oireiden aiheuttamaa haittaa ei käytetty tässä tutkimuksessa). Elämänlaatua arvioitiin vanhempien toimesta. Sosiodemografisten ja sairaalahoidon tarpeeseen liittyvien tietojen lisäksi kartoitettiin myös muun muassa aiempia traumakokemuksia.
PTSD-oireet lievittyivät interventioryhmässä, kun taas WL-ryhmässä oiretaso pysyi melko stabiilina tai nousi: bl – 6 vko 12 vko – 18 vko CPSS M (SD): CCI 18,4 (11,8) – 13,0 (12,1) – 13,9 (14,3) – 15,3 (12,5); WL 13,1 (7,3) – 12,5 (10,0) – 14,6 (12,0) – 11,0 (10,4). Ryhmien välinen ero toipumisessa oli 6 ja 12 viikon kohdalla kohtalaista (d = -0,68 ja d = -0,55). Jatkoanalyysissä (ANCOVA), jossa kontrolloitiin oireilun lähtötaso, ei löytynyt merkittävää eroa tutkittujen ryhmien välillä 12 viikon kohdalla (F(1,47) = 2,24, p = 0,14).
Tutkijat jakoivat tutkittavat edelleen korkean ja matalan riskin ryhmiin alkuvaiheen CPSS-pisteiden perusteella (15 tai yli pistettä korkea riski n = 36, matala riski n = 36). Korkean riskin lapsien suhteen verrattaessa CCI- ja WL-efektikoko oli kohtalainen tai suuri (6 viikkoa d = -0,84, 12 viikkoa d = -0,68) ja vastaavasti matalan riskin lapsilla CCI- ja WL-ryhmien välillä efektikoko oli pieni (d = -0,15 ja d = -0,24).
Tutkijat arvioivat, että CCI voi olla tehokas estämässä pitkittyvää PTSD-oireilua lapsilla.
Kommentti: Tutkimusten tulokset olivat osin ristiriitaisia. Interventioihin valittiin lapsia ja nuoria tai heidän vanhempiaan potentiaalisesti traumaattisen kokemuksen perusteella. Interventiot olivat jälkianalyyseissä kuitenkin tehokkaampia tutkimuksen alkaessa enemmän oireilevilla. Useammassa tutkimuksessa suositellaankin interventioiden kohdentamista.