Amerikkalaisessa SPRINT-tutkimuksessa «SPRINT Research Group., Wright JT Jr, Williamson J...»1, «Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB ym. Intens...»29 361 50-vuotiasta tai sitä vanhempaa henkilöä, joiden systolinen verenpaine oli 130–180 mmHg ja joilla oli kliininen tai subkliininen valtimotauti ja/tai krooninen munuaisten vajaatoiminta (eGFR 20–60 ml/min/1,73 m2) mutta ei monirakkulamunuaistautia ja/tai 10 vuoden SVT-riski Framinghamin riskipisteiden (FRS) perusteella vähintään 15 %, satunnaistettiin joko intensiiviseen verenpaineen hoitoon (systolisen verenpaineen tavoite < 130 mmHg) tai tavanomaiseen hoitoon (systolisen verenpaineen tavoite < 140 mmHg). Tutkimusaineistosta suljettiin pois henkilöt, joilla oli diabetes, sairastettu aivoverisuonitautitapahtuma, sydämen vajaatoiminta, dementia, ortostaattinen verenpaineen laskutaipumus, selittämätön painon lasku (> 10 kg / 6 kk) tai odotettavissa oleva elinaika alle 3 vuotta. Tutkittavien keski-ikä oli 68 vuotta, ja heistä 28 % oli vähintään 75-vuotiaita. Krooninen munuaissairaus oli 28 %:lla, sydän- ja verisuonitauti 21 %:lla, ja 61 %:lla FRS oli vähintään 15 %. Tutkittavista statiinihoidossa oli 44 % ja 51 % käytti ASA-lääkitystä.
Tutkittavat mittasivat verenpaineensa itse tutkimuksen alussa ja sen aikana tutkimuskeskusten rauhallisissa huoneissa 5 minuutin istumisen jälkeen. Mittaustuloksena käytettiin 3 minuutin välein tehdyn mittauksen keskiarvoa. Intensiivihoidossa suositeltavia lääkkeitä olivat hydroklortiatsidi (klortalidoni), ATR-salpaaja (azilsartaani), kalsiumkanavan salpaaja (amlodipiini) ja beetasalpaaja (vain sepelvaltimotautia sairastaville). Ensisijainen päätetapahtuma oli sydäninfarkti, muu akuutti koronaaritapahtuma, akuutti sydämen vajaatoiminta, stroke tai sydänperäinen kuolema. Toissijainen päätetapahtuma oli mikä tahansa ensisijaisen päätetapahtuman osakomponentti tai mistä tahansa syystä johtuva kuolema.
Intensiivihoitoon satunnaistettujen verenpaineen lähtötaso oli keskimäärin 139,7/78,2 mmHg ja tavanomaiseen hoitoon satunnaistettujen 139,7/78,0 mmHg. Vuoden seurannassa intensiivihoidossa olevien SVP oli 121,4/68,7 mmHg ja standardihoidossa olevien 136,2/76,3 mmHg. Ryhmien välinen systolisen paineen ero oli seurannan aikana keskimäärin 13,1 mmHg, ja intensiiviryhmän tutkittavat käyttivät keskimäärin 2,8 ja tavanomaisen hoidon ryhmä keskimäärin 1,8 verenpainetta alentavaa lääkettä vuorokaudessa.
Tutkimuksen suunniteltu kestoaika oli 5 vuotta, mutta se keskeytettiin seurantaryhmän toimesta ennenaikaisesti. Tutkittavien keskimääräinen seuranta-aika oli siten 3,3 vuotta.
Ensisijaiset päätetapahtumat vähenivät intensiivihoidossa standardihoitoon verrattuna 25 % (HR 0,75; 95 % luottamusväli 0,64–0,89), p < 0,001 ja ensisijaisesta päätetapahtumasta johtuvat kuolemat 22 % (HR 0,78; 95 % luottamusväli 0,67–0,90), p < 0,001. Toissijaisista päätetapahtumista intensiivihoito vähensi sydämen vajaatoimintaa (HR 0,62; 95 % luottamusväli 0,45–0,84), p = 0,002, SVT-kuolemia (HR 0,57; 95 % luottamusväli 0,38–0,90) p = 0,005 ja mistä tahansa syystä johtuneita kuolemia (HR 0,73; 95 % luottamusväli 0,60–0,90) p = 0,003). Ikä (yli tai alle 75 vuotta), sukupuoli ja munuaissairaus eivät vaikuttaneet tutkimustuloksiin. Toisaalta alaryhmien sisällä esimerkiksi munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla intensiivihoidon vaikutukset ensisijaisten päätetapahtumien vähenemiseen eivät olleet tilastollisesti merkitseviä (HR 0,82, 95 % luottamusväli 0,63–1,07).
Kommentti: SPRINT on hyvin tehty tutkimus, jossa riittävän isossa tutkimusaineistossa selvitettiin, voidaanko aiempia hoitosuosituksia tiukemman verenpaineen hoitotavoitteen avulla vähentää sydän- ja verisuonitautitapahtumia ja niihin liittyviä kuolemia. Tutkimuksessa suositellut lääkeryhmien valinnat olivat näyttöön perustuvia ja vastaavat myös suomalaisia suosituksia. Tutkimuksen tulos viittaa siihen, että kohonneen verenpaineen hoitoa kannattaa tehostaa systolisen paineen osalta tasolle noin 120 mmHg. Tutkimusta on kritisoitu siitä, että itse mitattu verenpaine on vastaanotolla mitattuja painetasoja matalampi. Itse tehdyn ja vastaanottomittauksen välinen ero kasvaa kuitenkin verenpainetason kohotessa. Ero on toimistopainetasolla 120/80 mmHg olematon, 140/90 mmHg tasolla 5/5 mmHg ja vastaanottopainetasolla 160/100 mmHg jo 15/10 mmHg. Tämän perusteella SPRINT-tutkimuksen standardihoidon systolinen painetaso vastaisi toimistossa mitattua systolista painetasoa noin 145 mmHg ja intensiivihoidon toimistossa mitattua systolista painetasoa noin 120 mmHg. Tutkimuksessa todettiin intensiivihoidon lisäävän ortostaattisen hypotension HR 1,67, p = 0,001) ja pyörtymisen (HR 1,19, p = 0,05) riskiä, mutta ei vammautumiseen johtavia kaatumisia (HR 0,95). Tutkimuksessa todettiin munuaiskerästen suodatusnopeuden merkittävä aleneminen (≥ 30 %) niillä, joilla munuaisfunktio oli normaali. SPRINT-tutkimuksen tulokset pätevät viiteryhmään, jonka sydän- ja verisuonitautiriski on selvästi kohonnut, mutta josta diabeetikot, aivoverisuonitautitapahtuman sairastaneet, sydämen vajaatoimintaa sairastavat, henkilöt, joilla on ortostaattinen hypotensio ja vaikeasti sairaat on suljettu pois.
Hope-3-tutkimuksessa «Lonn EM, Bosch J, López-Jaramillo P ym. Blood-Pres...»312 705 henkilöä, joilla arvioitiin olevan keskitasoinen sydän- ja verisuonitautiriski, satunnaistettiin 2 x 2 faktorialiasetelmalla statiini tai lume ja kandesartaani/hydroklortiatsidi 16/12,5 mg tai lume -hoitoihin. Tutkimukseen hyväksyttiin ilman verenpaine- ja lipidikriteereitä 55 vuotta täyttäneitä miehiä, 60–64-vuotiaita naisia, joilla oli vähintään 2 valtimotaudin vaaratekijää, ja 65-vuotta täyttäneitä naisia, joilla oli vähintään 1 valtimotaudin vaaratekijä.
Tutkimuksesta suljettiin pois henkilöt, joilla oli valtimotauti tai vasta-aiheita ATR-salpaajien, ACE:n estäjien tai diureettien käytölle. Varsinaiseen tutkimukseen satunnaistettiin vain ne henkilöt, joiden hoitomyöntyvyys oli 4 viikon statiini- ja kandesartaani/HCT run-in -vaiheen aikana hyvä ja joille hoito ei aiheuttanut haittavaikutuksia. Tutkittavien keski-ikä oli 65,7 vuotta. Heistä 46 % oli naisia, 20 % valkoihoisia, 29 % kiinalaisia, 20 % muista Aasian maista, 28 % latinalaisamerikkalaisia ja 4 % tummaihoisia. Kaikki tutkittavat saivat elintapaneuvontaa.
Ensisijaisena päätetapahtumana oli sydän- ja verisuontautikuolema, ei-fataali sydäninfarkti tai ei-fataali aivoverisuonitautitapahtuma (stroke). Toinen ensisijainen päätetapahtuma sisälsi edelliset ja sydämen vajaatoiminnan, sydänpysähdyksestä elvytyksen ja kajoavan sepelvaltimotoimenpiteen. Toissijaisena päätetapahtumana oli jokin edellä mainituista.
Tutkittavien mediani seuranta-aika oli 5,6 vuotta. Kandesartaani/HCT-hoitoon satunnaistettujen verenpaine oli seurannan aikana keskimäärin 128,2/77,3 mmHg ja lumeverenpainelääkettä saavien keskimäärin 133,9/79,1 mmHg ryhmien välisen eron ollessa keskimäärin 5,7/2,8 mmHg. Kandesartaani/HCT-hoito ei lumehoitoon verrattuna vähentänyt ensisijaisia (HR 0,93/0,95; 95 % luottamusväli 0,79–1,10 / 0,81–1,11) eikä toissijaisia päätetapahtumia.
Kommentti: Kohdentamaton verenpaineen lääkehoito kandesartaanin ja hydroklortiatisidin yhdistelmällä kaikille 55 vuotta täyttäneille miehille ja vähintään 1–2 valtimotautiriskitekijää omaaville yli 60–65-vuotiaille naisille ei vähentänyt vajaan 6 vuoden seurannassa valtimotautitapahtumia ja -kuolemia verenpainetta laskettaessa lääkehoidon avulla noin 134/79 mmHg:n tasolta noin tasolle 128/77 mmHg. Verenpaineen lasku oli 2 lääkkeen yhdistelmähoidoksi odotettua pienempi. Tutkimusaineisto koostui aasialaisista (noin 50 %), latinalaisamerikkalaisista ja tummaihoisista (noin 30 %), mikä myös osaltaan vaikeuttaa tulosten tulkintaa ja soveltamista.
Cochrane-katsauksessa «Saiz LC, Gorricho J, Garjón J ym. Blood pressure t...»4selvitettiin, onko tiukalla verenpainetavoitteella (< 135/85 mmHg) etua verrattuna tavanomaiseen verenpainetavoitteeseen (140–160/ 90–100 mmHg) henkilöillä, joilla on valtimosairaus.
Katsaukseen otettiin tutkimuksia, joissa oli vähintään 50 potilasta kussakin ryhmässä ja hoitoaika ylitti 6 kuukautta.
Katsaukseen hyväksyttiin 9484 tutkittavaa kuudesta satunnaistetusta tutkimuksesta (AASK, ACCORD BP, HOT, Past BP, SPRINT, SPS3 2013). Tutkittavien keskimääräinen seuranta-aika oli 3,7 vuotta.
Ryhmien välinen verenpaine-ero oli 8,9/4,5 mmHg. Ryhmien välillä ei todettu eroa kokonaiskuolleisuudessa (RR 1,06; 95 % LV 0,91–1,20), kardiovaskulaarikuolleisuudessa (RR 1,03; 95 % LV 0,94–1,08) eikä vakavissa haittavaikutuksissa. Sen sijaan tiukemman verenpainetavoitteen ryhmässä oli enemmän tutkimuksen keskeyttäneitä (RR 8,16; 95 % LV 2,00–32,28).
Kommentti: analyysin hyväksyttyjen tutkimusten potilasaineistot poikkesivat toisistaan iän (57-71 v), lähtöverenpaineen (174/106 – 138/74 mmHg), diabeteksen esiintyvyyden (AASK ja SPRINT -tutkimusten 0% - ACCORD-tutkimuksen 100 %), sairastetun aivohalvauksen (AASK 69 %, ACCORD BP 20 %, HOT 7 %, Past BP 85 %, SPRINT 0 %, SPS3 2013 99 %) ja sepelvaltimotaudin (AASK 25 %, ACCORD BP 86 %, HOT 22 %, Past BP 95 %, SPRINT ei tietoa, SPS3 2013 11 %) suhteen.
Katsauksen perusteella matalammasta verenpaineen hoitotavoitteesta ei ollut hyötyä valtimotautia sairastaville.