Systemaattiseen katsaukseen «Soo SA, Zhang ZW, Khong SJ ym. Randomized Controll...»1 haettiin tietokannoista ScienceDirect, Scopus, PubMed/MEDLINE ilman alkuaikarajaa helmikuuhun 2017 mennessä julkaistut RCT:t eri psykoedukaatiotapojen (yksilö-, perhe-, ryhmä- ja internet) käytöstä kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa. Hakusanat olivat seuraavat: pscyhoeducation, bipolar disorder, individual, family, group, internet. Kaksisuuntainen mielialahäiriö tuli olla ICD- tai DSM-luokiteltu, ja tuloksen tuli olla arvioitu standardoiduilla menetelmillä. Näillä kriteereillä 40 tutkimusta otettiin mukaan alun perin haetusta 350:sta artikkelista. Ryhmäpsykoedukaatiotutkimuksia oli 17 RCT:tä ja 1 kontrolloitu tutkimus. Yhteensä näissä tutkimuksissa oli mukana 2 364 osallistujaa, joista 61,4 % oli naisia. Keski-ikä oli 36,6 vuotta ja keskimääräinen tutkimuksen kestoaika 18,7 kuukautta.
Ryhmäpsykoedukaatiointervention kestossa eniten oli 21 ryhmäkerran hoitomalleja (9 tutkimuksessa 21 ryhmäkertaa, 5 tutkimuksessa 12–18 ryhmäkertaa, 3 tutkimuksessa 6–10 ryhmäkertaa, 1 tutkimuksessa tutkimusryhmä sai muutakin hoitoa enemmän kuin kontrolliryhmä). Kontrolliryhmä sai useimmissa tutkimuksissa tavanomaista hoitoa, 1 tutkimuksessa vertailtiin ryhmäpsykoedukaatiota kognitiiviseen terapiaan, ja 1 tutkimuksessa vertailtiin sekä funktionaaliseen remediaatioon (FREM) että tavanomaiseen hoitoon. Ensisijaisina tulosmuuttujina eniten oli tutkittu relapsien määrää, aikaa relapsiin ja sairaalajaksojen määrää ja kestoa. Pienemmässä osassa julkaisuista oli käytetty ensisijaisina tulosmuuttujina oiremittareita tai toimintakyvyn mittareita, lääkeainepitoisuuksia, hoitoon sitoutumista tai oireiden aiheuttamaa kuormaa. Mukaan otettujen tutkimusten laadun arviointia ei katsauksessa ole kuvattu. Katsauksen kattavuus oli hyvä, mukana oli yhtä lukuun ottamatta kaikki ennen katsausta julkaistut RCT:t.
Useimmissa tutkimuksissa oli positiivisia löydöksiä eri mittareilla, kuten vähentymistä mielialaoirejakson relapsien määrässä, pidentynyttä aikaa relapsiin, vähentynyttä sairaalahoitojaksojen määrää ja sairaalassa vietetyn ajan lyhentymistä, erityisesti sairauden alkuvaiheessa. Muita havaintoja oli vähentynyt stigmatisoitumisen kokemus, parempi kiinnittyminen hoitoon ja toimintakyky.
Systemaattiseen katsaukseen «Bond K, Anderson IM. Psychoeducation for relapse p...»2 otettiin kaksisuuntaisen mielialahäiriön (tyyppi 1 tai 2) psykoedukaation vaikuttavuutta tutkivat RCT:t, jossa psykoedukaatiota verrattiin TAU:hun tai kontrolli-interventioon potilailla, joilla ei ollut akuuttia sairausepisodia meneillään. Ei-direktiiviset ryhmätapaamiset luettiin lumekontrolliksi, ja tehokkaiksi oletetut hoitomuodot katsottiin aktiivisiksi kontrolleiksi. Poissulkukriteerit olivat seuraavat: kognitiivinen terapia, interpersonal and social rhythm therapy (IPSRT), perheterapia ja kollaboratiivisten hoitomuotojen soveltaminen. Poissulkukriteereinä oli myös, jos ensisijainen diagnoosi ei ollut kaksisuuntainen mielialahäiriö tai jos tutkimukseen osallistuvilla oli komorbiditeettia, kuten persoonallisuushäiriö tai päihteiden haitallista käyttöä. Ikärajaa ei ollut. Haku tehtiin tietokannoista Medline, Embase, Psychinfo ja Cochrane ilman alkuajankohtaa ja päättymisajankohtana 19.9.2013. Haku rajattiin englanninkielisiin kliinisiin tutkimuksiin, katsauksiin ja meta-analyyseihin. Hakusanoina käytettiin sanoja kaksisuuntainen mielialahäiriö, maanis-depressiivisyys, mania, ja edukaatio, psykoedukaatio tai relapsin ehkäisy. Näillä kriteereillä otettiin mukaan 16 tutkimusta, näistä 8:ssa raportoitiin relapsit. Psykoedukaatiomuotoina oli yksilö-, ryhmä- ja internetpohjainen psykoedukaatio. Analyyseissä tehtiin intention-to-treat-analyysi (ITT).
Tulosmuuttujana käytettiin relapsia: 1) mihin tahansa mielialajaksoon, 2) kohonneen mielialan oirejaksoon (hypomania, mania, sekamuotoinen) ja 3) depressiojaksoon. Hoitomuodon hyväksyttävyys arvioitiin tutkimalla tutkimus- ja kontrolliryhmien keskeyttäneiden määriä ja arvioimalla, olivatko tutkimus- ja kontrolliryhmän saama hoito intensiteetiltään verrannollisia. Varianssi-painotettua random-efektiyhdistetty Odds-suhde laskettiin sille, että psykoedukaatiota saaneet eivät relapsoineet, verrattuna kontrolliryhmään (a variance -weighed random-effects pooled OR). Horbold–Eggerin testiä käytettiin julkaisuharhan tutkimiseen. Tilastollista heterogeenisuutta tutkittiin I2-statistiikalla, ja sitä tutkittiin, jos se ylitti 25 %. Koska psykoedukaation muoto (ryhmä vs. yksilö), seurannan kesto ja terapiatuntien määrä olivat sidoksissa toisiinsa, primaariin alaryhmäanalyysiin otettiin vain psykoedukaation muoto. NNT-luvut laskettiin. Primaari analyysi oli hoitoaieanalyysi, missä kaikki pudokkaat laskettiin relapsoineeksi, ellei alkuperäisessä tutkimuksessa ollut raportoitu tuloksia hoitoaieanalyysinä. Lisäksi tehtiin optimistinen analyysi, missä tutkimuksen pudokkaat laskettiin terveinä säilyneiksi.
Psykoedukaation sisältö käsitti seuraavat: 1) kaksisuuntaisen mielialahäiriön syyt, oireet ja sairaudenkulun, 2) hoitomuodot, 3) relapsin analysointia, sisältäen esim. esioireet, laukaisevat tekijät, päihteet, stressitekijät ja vuorokausi- ja sosiaaliset rytmit, 4) keinot pienentää relapsiriskiä, kuten aikataulutus, vuorokausi- ja sosiaalisen rytmin säännöllistäminen, hoitoon sitoutuminen. Psykoedukaation yksilöllistämisessä oli vaihtelua.
Ryhmäpsykoedukaatiotutkimuksissa 0–25 % oli tyypin 2 kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavia. Ryhmäpsykoedukaatio oli tehokas relapsin estämisessä (n = 5, OR = 2,8, 95 % luottamusväli 1,63–4,82, p < 0,001, I2 = 19 %). NNT oli 4 (95 % luottamusväli 3–7) ja optimistisessa analyysissä NNT oli 4 (95 % luottamusväli 3–11). Ryhmäpsykoedukaatio oli tehokas manian estämisessä, mutta heterogeenisuutta oli kohtalaisesti (OR = 2,07 95 % luottamusväli 1,11–3,85, p = 0,02, I2 = 47 %). NNT ryhmäpsykoedukaatiolle oli 6 (95 % luottamusväli 3–39). Optimistisessa analyysissä NNT oli 6 (95 % luottamusväli 3–40). Depressiojakson ehkäisemisessä ryhmäpsykoedukaatio oli tehokas, mutta kohtalaista heterogeenisyyttä havaittiin (n = 5, OR = 2,08, 95 % luottamusväli 1,015–4,12, p = 0,04, I2 = 57 %). Heterogeenisyyden tarkemmassa tutkimuksessa havaittiin, että psykoedukaatio oli tehokas depression ehkäisyssä tutkimuksissa, joissa oli annettiin yli 20 tuntia terapiaa (n = 4, OR = 2,68, 95 % luottamusväli 1,49–4,81, p = 0,001, I2 = 30 %), mutta alle 20 tunnin terapia ei ollut tehokasta (n = 4, OR 0,75, 95 % luottamusväli 0,46–1,22, p = 0,24, I2 = 0 %). NNT ryhmäpsykoedukaatiolle depressiorelapsin ehkäisyssä oli 6 (95 % luottamusväli 3–77) ja yli 20 tunnin mittaista terapiaa antaneissa tutkimuksissa 5 (95 % luottamusväli 3–11). 1 tutkimuksessa ei havaittu eroa yksilöllisen KBT:n ja psykoedukaatioryhmän tehokkuudessa relapsin ehkäisyssä.
Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimusasetelmassa «Chen R, Zhu X, Capitão LP ym. Psychoeducation for ...»3 tutkittiin psykoedukatiivisen ryhmähoidon tehoa tyyppi 1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön uusiutumisen ehkäisyssä manian vuoksi sairaalahoidossa olleilla. Tutkimus toteutettiin Beijingin Anding-sairaalassa, joka on Kiinan suurin mielialahäiriökeskus.
Tutkimukseen otettiin 140 iältään 16–60-vuotiasta, mielialaa vakauttavaa lääkitystä käyttävää potilasta, joilla oli DSM-V:n mukainen tyypin 1 kaksisuuntainen mielialahäiriö ja ajankohtainen mania, josta remissio oli saavutettu 1–2 viikossa tavanomaisessa sairaalahoidossa (YMRS alle 8 pistettä). Tutkimuksen sisäänottokriteerinä oli myös vähintään 9 vuoden kouluhistoria. Poissulkukriteerit olivat seuraavat: päihdehäiriöt, muut psykoottiset häiriöt, neurologinen häiriö, vakava tai epävakaa somaattinen sairaus, imetys tai raskaus tai älyllinen kehitysvammaisuus.
Interventiona oli 8 ryhmäkerran (40–60 minuuttia/kerta) ohjelma, joka oli sovellus Colom ym. kirjasta. Ryhmässä oli 8–12 osallistujaa. Ryhmät toteutettiin 2 viikon aikana remission saavuttamisen jälkeen (suurimmalla osalla sairaalahoidon aikana kokonaisuudessaan, osa tuli ryhmähoitoon kotoa käsin viemään sessiosarjan loppuun uloskirjoituksen jälkeen). Psykiatri tai psykologi ohjasi ryhmän. Kontrolli-interventiona oli vapaata keskustelua tutkimushoitajan kanssa ja saman käsikirjan saaminen kuin tutkimusryhmällä
Ensisijaisena tulosmuuttujana oli relapsi ja rehospitalisaatio. Depressiorelapsiksi määriteltiin vähintään 17 pistettä Hamiltonin depressioasteikolla (HRSD17) vähintään 2 viikon ajan. Maniarelapsiksi määriteltiin vähintään 20 pistettä Youngin mania-asteikolla (YMRS) vähintään viikon ajan. Hypomaniaksi määritettiin vähintään 12 pistettä YMRS-asteikolla vähintään 4 vuorokauden ajan. Subtreshold-relapsiksi määritettiin HDRS17-pisteet 7–17 ja YMRS-pisteet 8–12. Sairaalahoitoon joutuminen arvioitiin sairauskertomusten perusteella. Toissijaisina tulosmuuttujina oli depressio- ja maniaoireiden muutos 12 kuukauden seuranta-aikana (HRSD17, YMRS), toimintakyvyn muutos (CGI, WHO-DAS 2.0) ja lääkeadherenssi. Tutkittavat arvioitiin lähtötasolla, 2 viikon ja kuukausien 1, 2, 3, 7, 9 ja 12 kohdalla. Tutkimuksen voimaa ei oltu laskettu etukäteen. Arvioitsijat olivat sokkoja allokaation suhteen.
Tutkimusryhmäläisten keski-ikä oli 33,3 vuotta, kontrolliryhmäläisten 34,5 vuotta. Naisten osuus oli tutkimusryhmässä 88,7 %, kontrolliryhmässä 91,3 %. Tutkimusryhmäläisten keskimääräinen kouluvuosien määrä oli 13,7 vuotta, kontrolliryhmäläisten 12,7 vuotta. Aikaisempien mielialaepisodien mediaanimäärä tutkimusryhmässä oli 4, kontrolliryhmäläisillä 3, ja aikaisempia sairaalahoitojaksoja oli 1 molemmissa ryhmissä. Lähtötasolla HRDS17-pisteiden keskiarvo tutkimusryhmäläisillä oli 2,7 ja kontrolliryhmäläisillä 2,1, YMRS-pisteet vastaavasti 3,2 ja 3,5, CGI-S-pisteet 2,2 ja 2,4, ryhmät eivät eronneet toisistaan merkitsevästi.
Tutkimusryhmästä putosi 4 osallistujaa, kontrolliryhmästä 7. Tilastoanalyysit tehtiin hoitoaieanalyysinä. Kaplan–Meierin selviytymisanalyysiä käytettiin relapsien arvioimiseen ja coxin suhteellisen riskin regressiomallia käytettiin relapsiin kuluneen ajan vertaamiseen ryhmien välillä, käyttäen kovariantteina ikää, sukupuolta ja sairauden kestoa.
24 tutkimukseen osallistunutta sai relapsin, 8 tutkimusryhmässä ja 16 kontrolliryhmässä. Selviytymiskäyrät erosivat merkitsevästi tutkimusryhmän hyväksi (p = 0,0447). Relapsin riskisuhde oli 0,4 (luottamusväli 0,17–0,97). Erikseen katsottuna manian ja depression relapsien suhteen ryhmät eivät eronneet toisistaan tilastollisesti merkitsevästi. Subtreshold relapsin suhteen ero ryhmien välillä oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0,0003). Rehospitalisaation suhteen ero oli merkitsevä (p = 0,049) (sairaalahoitoon joutui 4 tutkimus- ja 9 kontrolliryhmästä). HRDS17-pisteet olivat tutkimusryhmässä lähtötasolla 2,73 ± 2,98 ja tutkimuksen päättyessä 1,98 ± 4,56, ja kontrolliryhmässä vastaavasti 2,12 ± 2,21 ja 2,03 ± 5,25; ero ryhmien välillä oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0,0214). YMRS-pisteet olivat tutkimusryhmässä lähtötasolla 3,24 ± 3,99 ja tutkimuksen päättyessä 4,02 ± 9,96 ja kontrolliryhmässä vastaavasti 3,57 ± 5,52 ja 5,52 ± 9,37; ero ryhmien välillä oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0,0001). Lääkehoitoon sitoutumisessa ei ollut merkittävää eroa.