Takaisin

Hoitosuunnitelman merkitys aikuisille, joilla on pitkäaikainen terveysongelma

Näytönastekatsaukset
Merja Meriläinen, Hanna Kortejärvi ja Ilona Mikkola
16.3.2021

Näytön aste: C

Hoitosuunnitelma saattaa parantaa pitkäaikaissairaiden aikuisten omahoitovalmiutta ja tyypin 2 diabeteksen hoitotasapainoa sekä vähentää depressio-oireita.

Cochrane-katsauksessa «Coulter A, Entwistle VA, Eccles A ym. Personalised...»1 oli mukana 19 satunnaistettua tutkimusta, joissa oli yhteensä 10 856 potilasta. Alkuperäistutkimusten potilasmäärät vaihtelivat välillä 32–5599. Suurin osa (13) niistä oli amerikkalaisia, loput oli tehty Australiassa, Kiinassa, Tanskassa, Hollannissa, Iso-Britanniassa ja Taiwanissa. Alkuperäistutkimuksista 12 käsitteli diabetesta, 3 mielenterveys- ja 1 sydämen vajaatoiminta potilaita. 1 tutkimuksessa oli mukana astmapotilaita, 1 tutkimuksessa loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintapotilaita ja 1 tutkimuksessa useita pitkäaikaissairauksia sairastavia eri-ikäisiä aikuispotilaita. Yksikään tutkimus ei keskittynyt varsinaisesti monisairaisiin potilaisiin. Tutkimuksista 13 sijoittui perusterveydenhuoltoon ja 3 sairaalapoliklinikalle.

Katsauksen tarkoituksena oli arvioida yksilöllisen hoidon suunnittelun hyötyjä aikuisilla, joilla on pitkäaikainen terveysongelma verrattuna tavanomaiseen (12 tutkimusta) tai tehostettuun tavanomaiseen hoitoon, joka sisälsi esimerkiksi ryhmävalmennusta tai helpomman pääsyn vastaanotolle. Seuranta-aika oli 1–12 kuukautta.

Kaikkien alkuperäistutkimusten interventioissa oli mukana hoitosuunnitelman komponentteja, joiden tarkoituksena oli yksilöllisesti tukea potilaiden käyttäytymistä joko tapaamisissa tai puhelinkeskusteluissa. Interventiot olivat heterogeenisiä, ja suurimmassa osassa tutkimuksista (14) hoidon suunnittelusta vastasi hoitaja tai muu asiakasvastaava. Vain 1 tutkimuksessa päävastuussa oli lääkäri. Yksilöllistä hoidon suunnittelua (muun muassa tavoitteiden asettaminen ja toimintasuunnitelma) verrattiin tavanomaiseen hoitoon.

Tulokset

Omahoitovalmius

9 tutkimuksessa tarkasteltiin yksilöllisen hoitosuunnitelman vaikutusta omahoitovalmiuteen. Omahoitovalmiudella tarkoitetaan yksilön kyvykkyyttä suoriutua sairautensa hoidon kannalta välttämättömistä omahoitotoimista, esimerkiksi verensokerin tai verenpaineen monitoroinnista. Samankaltaisia mittareita oli käytetty 5 tutkimuksessa, joiden tulokset yhdistettiin. Käytetyt mittarit olivat Stanford self-efficacy scales, a scale called Strategies Used by People to Promote Health (SUPPH), a Dutch scale referred to as the Diabetes Management Self-Efficacy Scale ja the Perceived Competence in Diabetes Scale (PCDS). Havaittiin pieni myönteinen vaikutus yksilöllisen hoidon suunnittelun eduksi: standardized mean difference (SMD) 0,25 (95% luottamusväli 0,07–0,43).

Loput tutkimuksista käyttivät omahoitovalmiuden mittaamisessa mittareita, joiden tuloksia ei voitu yhdistää. Tuloksen näistä tutkimuksista olivat vaihtelevia: 2 tutkimuksessa löydettiin positiivinen vaikutus potilaiden aktivaatioon, 1 tutkimuksessa voimaantumiseen ja 1 tutkimuksessa kehitystä potilaiden ihmissuhteissa.

Psyykkinen terveys

7 tutkimuksessa (n = 1 585) verrattiin yksilöllisen hoidon suunnittelun vaikutusta depressio-oireisiin. 5 tutkimuksessa (n = 599) depressio-oireiden mittarina käytettiin seuraavia mittareita: the Patient Health Questionnaire (PHQ-9), the Hopkins Symptom Checklist 20 (SCL-20), the Beck Depression Inventory (BDI), and the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D).

Näiden tutkimusten tulokset pystyttiin yhdistämään ja havaittiin yksilöllisestä hoitosuunnitelmasta pieni myönteinen vaikutus: SMD -0,36 (95% luottamusväli -0,52 – -0,20). 6 tutkimuksessa etua oli sen sijaan tavanomaisesta hoidosta.

Diabeteksen hoitotasapaino

9 tutkimusta (n = 933) tarkasteli sokerihemoglobiinin (HbA1c) muutosta, jonka osalta havaittiin pieni myönteinen vaikutus HbA1c:n laskussa yksilöllisen hoidon suunnittelun hyväksi verrattuna tavanomaiseen hoitoon: -0,24 % (95% luottamusväli -0,35 – -0,14).

6 tutkimuksessa (n = 1200) verrattiin yksilöllisen hoidon suunnitellun ja tavanomaisen hoidon eroa suhteessa systolisen verenpaineen muutokseen. Systolinen verenpaine laski keskimäärin -2,64 mmHg (95 % luottamusväli -4,47–0,82) yksilöllisen hoidon suunnittelun ryhmässä verrattuna tavanomaiseen hoitoon.

5 tutkimuksessa (n = 1 545) ei havaittu eroa yksilöllisen hoidon suunnittelun ja tavanomaisen hoitoryhmän välillä kolesterolituloksissa (SMD 0,01 mg/dL, 95 % luottamusväli -0,09 – -0,11). 1 tutkimuksessa ero oli liian pieni, jotta eroja lopputuloksessa voisi mitata.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä, potilaat painottuvat perusterveydenhuoltoon, sairaalapotilaiden osuus on pienempi

Suomalaisessa elävän elämän tutkimuksessa «Mikkola I, Hagnäs M, Hartsenko J ym. A Personalize...»2 tarkasteltiin retrospektiivisesti 10 403 perusterveydenhuollon iältään 15–80-vuotiaan tyypin 2 diabetesta sairastavan potilaan hoitotasapainoa suhteessa siihen, oliko heille laadittu hoitosuunnitelma vai oliko hoito ns. tavanomaista. Tutkimuksen potilaista 48 % oli naisia, 15 % tupakoi ja 55 % oli iältään 66–80-vuotiaita ja heillä oli hoitosuhde suomalaiseen perusterveydenhuollon yksikköön vuosina 2012–2016. Tutkimuksessa oli mukana yhteensä 54 perusterveydenhuollon toimintayksikköä, jotka sijaitsivat maantieteellisesti eri puolilla Suomea.

Potilaat jaoteltiin 3 ryhmään:

  1. potilaalla oli kopio kirjallisesta hoitosuunnitelmasta
  2. potilaan hoitosuunnitelma oli kirjattuna potilastietojärjestelmään ja
  3. potilaalla ei ollut lainkaan hoitosuunnitelmaa.

Hoitosuunnitelmasta on Suomessa olemassa kansallinen ohjeistus «Komulainen J, Vuokko R, Mäkelä M. Rakenteinen terv...»3. Hoitosuunnitelman laatimisen toteutumista ohjeistuksen mukaan ei tutkimuksessa kontrolloitu. Hoitosuunnitelman oli laatinut joko lääkäri tai hoitaja.

Tuloksena tarkasteltiin seuraavien tavoitetasojen toteutumista tyypin 2 diabeteksen keskeisten kliinisten muuttujien osalta edellä mainituissa ryhmissä: systolinen verenpaine alle 133 mmHg, LDL-kolesteroli alle 2,5 mmol/l, statiinin käyttö, tupakoimattomuus ja HbA1c alle 53 mmol/mol.

Potilaat, joilla oli hoitosuunnitelma, saavuttivat todennäköisemmin systolisen verenpaineen hoitotavoitteen ja tulos korostui ryhmässä, jolla oli kopio kirjallisesta hoitosuunnitelmasta (16 % potilaista): odds ratio (OR) 1,39; 95 % luottamusväli 1,29–1,51; p < 0,001. Hoitosuunnitelmastaan kopion saaneet potilaat saavuttivat todennäköisemmin myös LDL-tavoitteen (OR 1,46; 95 % luottamusväli 1,34–1,58; p < 0,001), ja he käyttivät todennäköisimmin statiinilääkitystä (OR 1,70; 95 % luottamusväli 1,57–1,85; p < 0,001) kuin potilaat tavanomaisen hoidon ryhmässä. Tupakoinnissa ei ollut eroja ryhmien välillä. Potilaat, joilla ei ollut hoitosuunnitelmaa, saavuttivat HbA1c-tavoitteen tilastollisesti todennäköisemmin kuin potilaat, joilla oli hoitosuunnitelma (OR 0,87; 95 % luottamusväli 0,78‒0,97; p = 0,017).

  • Tutkimuksen laatu: kohtalainen
  • Sovellettavuus: hyvä. Tutkimus on tehty suomalaisessa elävän elämän toimintaympäristössä, joten sen tulokset ovat sovellettavissa suomalaiseen perusterveydenhuollon tyypin 2 diabetesta sairastaviin potilaisiin.
  • Kommentti: Molemmissa tutkimuksissa kuvaukset yksilöllisestä hoidon suunnittelusta sekä interventioista vaihtelivat. Potilasryhmät olivat heterogeenisiä. Tutkimusten potilaat olivat pitkäaikaissairaita, joiden monisairastavuutta tai komorbiditeettia ei välttämättä oltu arvioitu, mutta epäsuorasti voidaan päätellä, että suurin osa kummankin tutkimuksen potilaista täyttää kansainvälisen monisairaan potilaan määritelmän. Tulokset ovat pieniltä osin erisuuntaisia, mutta kokonaisuutena tulkittavissa siten, että yksilöllisen hoidon suunnittelu saattaa kohentaa ainakin joiltakin osin omahoitovalmiutta ja tyypin 2 diabeteksen hoitotasapainoa sekä vähentää depressio-oireita potilasaineistoista ja interventiosta riippuen. Tutkimuksissa ei pystytty osoittamaan vaikutusta hoidon kustannuksiin.

Tutkimuksessa «Coulter A, Entwistle VA, Eccles A ym. Personalised...»1 mukana olleiden alkuperäistutkimusten tavoitteet ja teoreettiset viitekehykset vaihtelivat. Yksilöllinen hoidon suunnittelu ei todennäköisesti vastannut "hoitosuunnitelmaa" siten kuin se Suomessa ymmärretään. Vain 5 tutkimuksessa yksilöllinen hoidon suunnittelu oli integroitu tavanomaiseen hoitoon normaalilla klinikalla. Harhan riskit olivat osin epäselviä. Yksilöllisen hoidon suunnitellun vaikutukset näyttäisivät oleva parempia silloin, kun interventiot ovat kokonaisvaltaisempia, intensiivisiä ja hyvin integroituneita tavanomaiseen hoitoon. Haittoja yksilöllisestä hoidon suunnitellusta ei tässä tutkimuksessa havaittu.

Tutkimuksessa «Mikkola I, Hagnäs M, Hartsenko J ym. A Personalize...»2 korostuu valikoitumisharhan mahdollisuus, sillä tutkimus oli havainnoiva, eikä koeasetelmaa oltu satunnaistettu. Hoitosuunnitelman laatimistapa ja toteutus on tutkimuksessa todennäköisesti hyvin vaihtelevaa huolimatta kansallisesta ohjeistuksesta, toisaalta tulokset kuvaavat siten hoitosuunnitelman arkivaikuttavuutta.

Näytön tasoa on laskettu tutkimuksiin liittyvien harhan lähteiden, toteutuneen intervention heterogeenisyyden sekä jossain määrin erisuuntaisten tulosten vuoksi.

Kirjallisuutta

  1. Coulter A, Entwistle VA, Eccles A ym. Personalised care planning for adults with chronic or long-term health conditions. Cochrane Database Syst Rev 2015;(3):CD010523 «PMID: 25733495»PubMed
  2. Mikkola I, Hagnäs M, Hartsenko J ym. A Personalized Care Plan Is Positively Associated With Better Clinical Outcomes in the Care of Patients With Type 2 Diabetes: A Cross-Sectional Real-Life Study. Can J Diabetes 2020;44:133-8 «PMID: 31399365»PubMed
  3. Komulainen J, Vuokko R, Mäkelä M. Rakenteinen terveys- ja hoitosuunnitelma. THL – Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet 7/2011. Tampere 2011 «https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/80180/890688ae-578c-4ab0-aada-1d16c3a7f79f.pdf?sequence=1&isAllowed=y»1