Takaisin

Liikeharjoitteiden merkitys TMD:n hoidossa ja omahoidossa

Näytönastekatsaukset
Marjo-Riitta Liljeström
16.4.2021

Näytön aste: B

Aktiivinen ohjeistettu liikeharjoittelu ilmeisesti vähentää TMD-kipua ja toiminnan häiriötä sekä niistä aiheutuvaa haittaa.

Systemaattiseen katsaukseen «Dickerson SM, Weaver JM, Boyson AN ym. The effecti...»1 hyväksyttiin haun 424 julkaisusta 6 RCT-tutkimusta. Haut tehtiin tietokannoista PubMed ja CINAHL. Näistä 4 julkaisua valittiin erilliseen meta-analyysiin. Katsaukseen valituista julkaisuista osa käsitteli liikeharjoittelun tehoa nivelperäisiin ja osa lihasperäisiin TMD-ongelmiin (RCD/TMD) sekä 1 liikeharjoittelun tehoa uniapneakiskohoidon lisänä. Julkaisut, joissa oli käsitelty ainoastaan omahoitona tehtäviä liikeharjoituksia, jäivät valinnasta pois. Julkaisujen potilasmateriaaleissa ei havaittu merkittävää eroavaisuutta, mutta potilaiden ikähaitari oli suuri ja oireiden kesto, TMD:n diagnoosi sekä muut mahdolliset sairaudet vaihtelivat. Potilaat olivat lähetepotilaita tai perusterveydenhoidon potilaita.

Valittujen julkaisujen tutkimuksista yhdistettiin tiedot 4 eri liikeharjoitusryhmään: 1) liikkuvuus, 2) motoriikka, 3) ryhti ja 4) yhdistelmä eri harjoitteita. Lisäksi rekisteröitiin harjoitteiden suositellut annokset ja potilaan sitoutumisen taso harjoitusten tekemiseen. Näiden edellä mainittujen muuttujien vaikutusta verrattiin tutkimuksissa raportoituihin A) kivun/nivelkivun/liike- ja lepokivun alenemaan, B) liikkuvuuden (maksimaalinen avaus/sivuliikkeet/eteentuonti) paranemiseen ja C) toiminnan/alaleuan toiminnan tason paranemiseen. Potilasmäärä oli valituissa tutkimuksissa n = 419. Hoitojen seuranta-aikapisteet vaihtelivat 10 minuutista 1 vuoteen.

Tulokset osoittivat, että liikeharjoitusten vaikutus

A) potilaiden raportoimaan lepo- tai liikekipuun (n = 152) oli tehokkaampi (SMD = 0,824) kontrolleihin verrattuna varsinkin silloin, kun tehtiin liikelaajuus- tai yhdistelmäharjoituksia (p = 0,011). Erityisen tehokkaiksi osoittautuivat harjoitukset, joissa mukana oli yhdistettynä motoriikan, ryhdin ja liikkeen harjoituksia sekä informaatiota ja omahoidon ohjeistusta tai tehtiin suun aktiivinen avauksen venytys samalla, kun kohdistetaan passiivinen paine lihakseen. Nivelkivun ollessa kyseessä kiskohoito ei osoittautunut kontrollia paremmaksi, mutta yhdistelmäharjoituksilla näytti olevan hieman parempi teho.

B) leuan liikelaajuuksiin (n = 172) oli hieman parempi (SMD = 0,820) kontrolleihin verrattuna varsinkin, kun tehtiin liikelaajuus- ja yhdistelmäharjoituksia. Erityisen tehokkaiksi osoittautuivat harjoitukset, joissa mukana oli niska-hartiaseudun harjoituksia tai suun aktiivinen avauksen venytys samalla, kun kohdistetaan passiivinen paine lihakseen (p = 0,018).

C) potilaiden raportoimaan leuan toiminnan tasoon (n = 78) ei merkittävästi eronnut kontrolleista (SMD = 0,212).

Harjoitteiden suositellut annokset vaihtelivat suuresti eri tutkimusten välillä ollen 1–2 x vko, 1–4 x pvä, 10–45 min/pv, toistot x 2–10, 10–30 s vastepidossa. Tämän takia ei selkeitä johtopäätöksiä annos-vastesuhteesta voitu tehdä, mutta kivun alenema oli mahdollisesti parempi niillä, jotka tekivät harjoitukset 1–2 x vko, kuin niillä, jotka harjoittelivat päivittäin.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Tutkimus vaikutti huolellisesti suunnitellulta ja tehdyltä. Sen antamien tulosten merkittävyyttä laskee vähäinen lopullisten tutkimusten määrä ja niiden heterogeenisuus lihas- ja nivelperäisten TMD-ongelmien suhteen. Se, että harjoitteiden annosvastetta ei saatu selville, voi viitata myös siihen, että käytännössä mahdollisesti paras tulos saavutetaan yksilöllisellä harjoitusohjelmalla kunkin potilaan senhetkisen kyvyn ja tilanteen mukaan. Vain 1 tutkimuksessa oli raportoitu potilaan sitoutumisen taso harjoitusten tekemiseen, joten lisää tutkimuksia tarvitaan.

Kansainvälisen ryhmän tekemässä laajassa 3 549 julkaisun systemaattisessa katsauksessa «Armijo-Olivo S, Pitance L, Singh V ym. Effectivene...»2 106 julkaisua katsottiin mahdollisesti kiinnostaviksi koskien TMD-potilaiden manuaaliterapiaa ja liikeharjoitteita. Haku tehtiin tietokannoista Medline, Embase, Cochrane, ISI web of Science, EMB review ja CINAHL. Meta-analyysiin otettiin mukaan 45 RCT-tutkimusta. TMD-diagnoosi (lihas- tai nivelperäinen tai niiden yhdistelmä) perustui RC/TMD-kriteereihin tai potilaan raportoimiin TMD-oireisiin ja kliinisiin löydöksiin. Lihasperäisen TMD-hoidon interventioita olivat seuraavat: a) ryhdin korjaaminen, b) yleiset leuan harjoitteet yksin tai niskan harjoitusten kanssa, c) suun alueen manuaalinen terapia ja d) kaularangan mobilisaatio. Nivelperäisen TMD-hoidon interventioita olivat seuraavat: a) leuan ja niskan liikeharjoitteet yksin tai konservatiivisen TMD-hoidon lisänä ja b) manuaaliterapia leuan liikeharjoitteiden kanssa. Yhdistetyn lihas- ja nivelperäisen TMD:n interventioita olivat seuraavat: a) yleiset leuan liikeharjoitteet, b) manuaaliterapia ja c) leuan liikeharjoitteiden ja manuaaliterapian yhdistelmä. Hoitoja verrattiin eri tutkimuksissa lumehoitoon, kontrolloituun verrannaishoitoon tai ns. standardihoitoon. Analyysin vastemuuttujat olivat potilaiden raportoimat: 1. kivun alenema, 2. liikkuvuuden paraneminen, 3. leuan toiminnan tason paraneminen ja 4. lihasten painallusarkuuden muutos (PPT, pressure pain threshold, painekipukynnysmittari).

Katsauksen tulokset koskien manuaaliterapiaa ja muita fysikaalisia hoitomuotoja on esitetty fysioterapian kohdalla. Tähän on valittu kohdat, joissa tulokset koskevat liikeharjoitteita.

  • Ryhtiä korjaavat harjoitteet lisäsivät suun kivutonta avausta (MD maksimaaliselle kivuttomalle avaukselle = 5,54 mm), vähensivät lihasperäisiä TMD-oireita ja haittaa arjessa (N = 50) kontrolleihin verrattaessa.
  • Yleiset leuan liikeharjoitteet yksin tai niskan harjoitteiden kanssa eivät osassa tutkimuksia vaikuttaneet sen paremmin kuin muut fysioterapiat tai purentakiskohoito, kun taas osassa tutkimuksia niillä havaittiin positiivinen vaikutus. Tuloksia yhdistettäessä huomattiin liikeharjoitteiden parantavan suun maksimaalista avausta (MD = 5,94 mm) ja vähentävän kivun voimakkuutta (SMD = 0,43) verrattuna kontrolleihin. Liikeharjoitteita verrattaessa informaation antoon ei havaittu eroa maksimaalisessa suun avauksessa, mutta sitä verrattaessa kiskohoitoon saatiin huomattavasti parempi maksimaalinen suun avauksen lisääntyminen (MD = 12,31 mm).
  • Myös nivelperäisen TMD:n hoidossa (sisältäen palautumattoman ja palautuvan diskusdislokaation) hoitotulokset olivat eriäviä, mutta painottuivat siihen suuntaan, että liikeharjoitteista yksin tai muun hoidon osana näytti mahdollisesti olevan hyötyä suun maksimaaliseen avaamiseen (MD = 3,13 mm) ja kivun voimakkuuteen (SMD = 1,11). Tuloksia yhdistämällä havaittiin, että suun aktiivinen avausharjoitus 6 kuukauden ajan lisättynä konservatiiviseen TMD-hoitoon antoi yhtä hyvän tuloksen kuin liikeharjoitteet lisättynä artroskopiaan tai artrosenteesiin (MD = -1,01 mm).
  • Lihas- ja nivelperäisen TMD:n yhdistelmässä tutkimuksissa ei saatu yleisillä leuan liikeharjoitteilla yksin tai muun hoidon osana merkittävästi parempaa hoitotulosta verrattuna muihin fysioterapeuttisiin hoitomuotoihin tai kiskohoitoon, mutta kylläkin kontrolleihin verrattuna.

Tutkijaryhmä jäi kaipaamaan julkaisuista tietoja liikeharjoitteiden määrästä, kestosta ja toistokerroista sekä raportointia potilaan sitoutumisesta harjoitusten tekemiseen.

Vaikka tutkijaryhmä arvioi yleisesti julkaisut melko puutteellisiksi ja niiden tason usein heikoksi, oli se sitä mieltä, että liikeharjoitteet ovat turvallinen ja yksinkertainen hoitomuoto, jolla saattaa olla positiivista vaikutusta TMD-potilaiden hoidossa. Erityisesti aktiiviset ja passiiviset leuan harjoitteet, ryhdin korjaamiseen tähtäävät harjoitukset ja niskan harjoitteet näyttävät olevan hyödyllisiä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Tutkimus vaikutti erittäin huolellisesti suunnitellulta, raportoidulta ja toteutetulta. Sen sovellettavuutta laski alkuperäisjulkaisujen heterogeeninen ja heikohko taso, jolloin selkeiden johtopäätösten ja linjavetojen mahdollisuutta liikerataharjoituksen kohdalla ei löydy.

Ruotsalaisessa RCT-tutkimuksessa «Lindfors E, Magnusson T, Ernberg M. Jaw exercises ...»3 verrattiin erikoissairaanhoitoon lähetetyillä lihasperäisillä TMD-potilailla (RC/TMD) omahoitona tehtyjen leuan liikeharjoitteiden (n = 35) tehoa kiskohoitoon (n = 33) ja passiiviseen kontrolliryhmään (n = 29). Liikeharjoitusryhmän ohjelmaan kuului rentoutusharjoitus, leuan vapaita liikkeitä, leuan liikkeitä vastuksella ja venytyksiä. Kiskoryhmälle valmistettiin kova-akryylistä stabilisaatiokisko. Potilaille annettiin kirjallinen informaatio 2 aktiivihoidon ryhmässä ja heille tarjottiin 4 käyntiä, jolloin arviot tehtiin 3 kuukauden kuluttua ja hoidon päätyttyä. Muuttujina raportoitiin seuraavat: 1. kivun voimakkuus (VAS), 2. yleinen olon paraneminen (PGIC), 3. masennus ja ahdistus (HADS), 4. leuan toiminta (JFLS-20), 5. kipulääkkeiden käyttö, 6. jännityspäänsärkykohtausten frekvenssi ja 7. haittavaikutukset.

Tulokset osoittivat seuraavaa:

  • Kivun voimakkuus levossa laski kaikissa ryhmissä, mutta liikekipu laski merkittävästi liikeharjoitusryhmässä verrattuna kontrolliryhmään. Aktiivihoitoryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa liikekivun suhteen.
  • Liikeharjoitusryhmässä oli enemmän potilaita, joiden kivun voimakkuus laski 30 % ja 50 % verrattuna kontrolliryhmään. Myös kiskoryhmässä oli enemmän potilaita, joiden kivun voimakkuus laski 50 % verrattuna kontrolliryhmään.
  • Yleinen olon paraneminen tapahtui aktiivihoidon ryhmissä verrattuna kontrolliryhmään, jossa raportoitiin jopa olon huononemista.
  • Liikeharjoitusryhmässä jännityspäänsäryn intensiteetti ja kipulääkkeiden käyttö väheni merkittävästi hoidon aikana verrattuna kontrolliryhmään. Samoin kiskoryhmän kipulääkkeiden käyttö väheni, mutta päänsärky pysyi samana kuin kontrolliryhmällä.
  • Liikeharjoitusryhmän leuan toiminta parani merkittävästi hoidon aikana verrattuna kontrolliryhmään, mutta masennus/ahdistusarvot eivät eronneet ryhmien välillä.
  • Liikeharjoitusryhmä tarvitsi vähemmän käyntejä, heidän hoitoaikansa oli lyhyempi ja hoitokustannukset alhaisemmat verrattuna kiskoryhmään.
  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Tutkimuksessa oli käytetty tarkoin raportoitua omahoitoon tarkoitettua leuan liikeharjoitusohjelmaa, mikä lisää sen sovellettavuutta käytäntöön. Harmillisesti potilaiden sitoutumisen astetta aktiivihoitoryhmissä ei kuitenkaan raportoitu, vaikka ne oli ilmoitettu mitatuiksi. Tuloksien merkittävyyttä vähentää 2 aktiivihoitoryhmän ja kontrolliryhmän lopullisten potilasmäärien jääminen huomattavasti alkuperäisiä arvioita ja voimalaskelmia alhaisemmiksi sekä ryhmien väliset merkittävät erot alkutilanteessa.

Kahdessa ruotsalaisessa hoitotutkimuksessa «Häggman-Henrikson B, Wiesinger B, Wänman A. The ef...»4, «Storm Mienna C, Glas L, Magnusson M ym. Patients' ...»5, jotka perustuvat samaan potilasmateriaaliin, erikoissairaanhoitoon lähetetyt lihasperäiset TMD-potilaat (RC/TMD) jaettiin kliinisen tutkimisen jälkeen joko 1) paikalliseen TMD-ryhmään (n = 56, kipu myös niska-hartiaseudussa) ja 2) laaja-alaisen kivun ryhmään (n = 21, kipu koko kehon alueella). Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, miten nämä ryhmät reagoivat ohjattuun lihasharjoitusohjelmaan. Aikaisemmista tutkimuksista tiedetään, että laaja-alainen kipu heikentää potilaan kykyä sietää lihasrasitusta ja että heidän hoitovasteensa ja ennusteensa on yleensä heikompi. Tämän takia oletuksena oli, että laaja-alaisen kivun ryhmä ei hyödy lihasharjoitteista samalla tavalla kuin paikallisen kivun ryhmä.

Tutkimuksen aluksi potilaiden leukojen ja niska-hartiaseudun lihasten lihaskestävyys testattiin laajalla testillä. Molemmat ryhmät osallistuivat hoitojaksoon, jossa oli 10 kpl (10–24 viikon aikana) ohjattuja harjoituksia, jotka olivat kaikille samanlaiset, mutta painojen ja toistojen suhteen yksilöity. Harjoitusohjelmakäynti (1–2 tuntia) sisälsi lämmittelyn, voima/kestävyysharjoitukset (hartiat, alaleuan protruusio, suun avaus), niskan koordinaatioharjoituksen ja loppurentoutuksen. Hoitojakson lopussa potilaille suoritettiin jälleen lihaskestävyystesti. Tulosten mittarina «Storm Mienna C, Glas L, Magnusson M ym. Patients' ...»5 käytettiin A) kivun intensiteettiä (NRS), B) lihaskestävyyttä, C) päivittäistä haittaa kivusta ja toimintahäiriöstä (0 ei haittaa – 6 täysin toimintakyvytön). Potilaiden omakohtaista kokemusta harjoitusohjelmasta [R6] raportoitiin erillisesti.

Tulokset «Häggman-Henrikson B, Wiesinger B, Wänman A. The ef...»4 osoittivat seuraavaa:

  • Kivun voimakkuus laski merkittävästi sekä paikallisessa TMD-ryhmässä (NRS 3 → NRS 2) että laaja-alaisessa kipuryhmässä (NRS 5 → NRS 3). Ryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa alku- eikä lopputilanteessa raportoidun kivun voimakkuuden suhteen. Vuoden seurannan lopussa TMD-ryhmässä 12 potilasta ei enää raportoinut ollenkaan kipua.
  • Lihaskestävyys (aika sekunneissa) parani merkittävästi molemmissa ryhmissä. Alkutilanteessa laaja-alaisen kipuryhmän kestävyysarvot olivat merkittävästi heikommat kuin paikallisen TMD-ryhmän, mutta lopputestissä merkittävää eroa ei enää ollut.
  • Päivittäinen haitta kivusta ja toiminnan häiriöstä väheni merkittävästi molemmissa ryhmissä. Eroa ei ollut ryhmien välillä ennen eikä jälkeen hoidon.
  • Puremalihasten ja niska-hartiaseudun liikeharjoituksista oli siis hyötyä myös TMD-potilaille, joilla oli laaja-alaista kroonista kipua.

Tutkijat arvioivat, että tutkimuksessa käytetyn liikeharjoitusohjelman etuna oli sen suorittaminen ohjatuissa olosuhteissa ja mahdollinen psykologinen vaikutus potilaan saamasta säännöllisestä tuesta tutulta ohjaajalta.

Potilaiden omakohtaista kokemusta arvioitaessa tulokset «Storm Mienna C, Glas L, Magnusson M ym. Patients' ...»5 osoittivat, että

  • suurin osa sekä paikallisesta TMD-ryhmästä että laaja-alaisesta kipuryhmästä ilmaisivat harjoitusten tuntuvan hyviltä tai erittäin hyviltä ja harjoitusten sopivan omaan tilanteeseen hyvin tai erittäin hyvin
  • harjoitusten aikana koettu kipu oli voimakkaampaa laaja-alaisessa kipuryhmässä.

Ryhmien välillä ei havaittu eroa siinä, että

  • potilaat pitivät harjoitteiden yksilöllistä räätälöintiä, asteittaista vastusten nostoa sekä ystävällistä ja tukea antavaa kohtelua erittäin positiivisina ja tärkeinä asioina
  • hoitotuloksen kannalta tärkeäksi arvioitiin harjoitusten sisällön, säännöllisyyden, jatkuvuuden ja tunnin lopussa tehdyn rentoutuksen olevan merkittäviä
  • harjoitusohjelma antoi potilaille toivoa paranemisesta, itsetuntoa ja kykyä jatkossa huolehtia tilastaan myös itsenäisesti, opetti uusia työkaluja omahoitoon, tietoa sairaudestaan tai tilastaan sekä nosti yleisesti heidän elämänlaatuaan.
  • Tutkimusten laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Tutkimukset vaikuttivat huolellisesti suunnitellulta, toteutetulta ja raportoidulta. Tämän tyyppisessä 2 erilaisen potilasryhmän hoitoseurannassa ei ole mahdollista ottaa satunnaisotosta ja tehdä sokkoutusta, eikä hoitoa saamaton kontrolliryhmä tuo lisäarvoa. Tutkimus tuo hyvin esille tavallisen konventionaalisen TMD-hoidon hyödyt myös kroonisten laaja-alaisten kipupotilaiden hoitoarsenaalissa sekä sen, että potilaiden omakohtaisten kokemusten ja psykologisten tekijöiden huomioon ottamisella on hoidossa merkitystä. Tulosten merkittävyyttä laskee pieni potilasmäärä, ja sovellettavuutta haittaa erikoislaitteita vaativa kuntosali puremalihasten kestävyyttä harjoitettaessa.

Kirjallisuutta

  1. Dickerson SM, Weaver JM, Boyson AN ym. The effectiveness of exercise therapy for temporomandibular dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil 2017;31:1039-1048 «PMID: 27697824»PubMed
  2. Armijo-Olivo S, Pitance L, Singh V ym. Effectiveness of Manual Therapy and Therapeutic Exercise for Temporomandibular Disorders: Systematic Review and Meta-Analysis. Phys Ther 2016;96:9-25 «PMID: 26294683»PubMed
  3. Lindfors E, Magnusson T, Ernberg M. Jaw exercises in the treatment of masticatory myofascial pain: Efficacy, patient’s views and dentist’s experiences. Cost-effectiveness of therapeutic jaw exercises in the treatment of masticatory myofacial pain – a randomized controlled study. Väitöskirja 2018 Karolinska Institut, Ruotsi
  4. Häggman-Henrikson B, Wiesinger B, Wänman A. The effect of supervised exercise on localized TMD pain and TMD pain associated with generalized pain. Acta Odontol Scand 2018;76:6-12 «PMID: 28870137»PubMed
  5. Storm Mienna C, Glas L, Magnusson M ym. Patients' experiences of supervised jaw-neck exercise among patients with localized TMD pain or TMD pain associated with generalized pain. Acta Odontol Scand 2019;77:495-501 «PMID: 30957601»PubMed