Takaisin

Omahoidon merkitys TMD:n hoidossa

Näytönastekatsaukset
Marjo-Riitta Liljeström
16.4.2021

Näytön aste: B

Informointi ja aktiivinen ohjeistettu omahoito ilmeisesti vähentää TMD:n oireita.

Systemoidussa katsauksessa «Aggarwal VR, Fu Y, Main CJ ym. The effectiveness o...»1 valittiin 818 julkaisun joukosta 16 RCT-tutkimusta, joista 14 julkaisun tietoja käytettiin meta-analyysissä. Haku tehtiin tietokannoista Cochrane, Medline, Embase, PsycINFO ja WHO Internat.clinical trials registry. Alkuperäisjulkaisujen tasoa arvioitiin useasta näkökulmasta (risk of bias, performance bias, detection bias, attrition bias, selection bias, reporting bias, publication bias) ja todettiin niiden pääasiassa olevan hyviä (low risk of bias tai unclear risk of bias).

Julkaisujen potilailla oli diagnosoitu krooninen kasvokipu liittyen pääasiassa TMD:hen (16 RCT-tutkimusta), mutta myös epätyypilliseen hammaskipuun, suupoltteeseen tai epätyypilliseen kasvokipuun (2 RCT-tutkimusta). Tutkimuksissa oli verrattu omahoitoa (counselling, self-management interventions/therapies) muuhun hoitoon, kuten tavanomaiseen TMD-hoitoon, kirurgiaan, lääkehoitoon tai ei-hoitoon.

Omahoito määritettiin hoidoksi, jossa potilas on itse aktiivisesti ja fyysisesti mukana suorittamassa hoitoa, mutta siihen liittyi myös potilaan informointia, ohjeistusta ja motivointia (counselling, education), kognitiivisen käyttäytymisterapian muotoja (KKT), hengitysharjoituksia ja itsesäätelyä (asentohallinta, tapakontrolli, rentoutus ja biopalaute).

Katsauksessa tarkasteltiin vastemuuttujina 1. lyhytaikaisseurannan (alle 3 kuukautta) kivun voimakkuutta (VAS) (n = 779, 14 RCT-tutkimusta), 2. pitkäaikaisseurannan (yli 3 kuukautta) kivun voimakkuutta (n = 757, 12 RCT-tutkimusta), 3. pitkäaikaisseurannan lihaspalpaatioarkuutta (n = 143, 3 RCT-tutkimusta), 4. arjen toimintahaittaa (n = 527, 10 RCT-tutkimusta) ja 5. pitkäaikaisseurannan masennusta (n = 524, 8 RCT-tutkimusta). GRADE-analyysillä tarkistettiin näytön astetta, joka osoittautui korkeaksi kaikilla muuttujilla. Erillisellä metaregressiolla testattiin, onko biopalautteella lisätehoa hoitoihin; vastemuuttujina pitkäaikainen kipu (5 RCT-tutkimusta) ja pitkäaikainen masennus (3 RCT-tutkimusta).

Tulokset osoittivat seuraavaa:

  • Omahoito vähensi kivun voimakkuutta 16 % (SMD = -0,32, 95 % luottamusväli -0,47 – 0,17) tavanomaiseen hoitoon verrattuna pitkäaikaisseurannassa. Erityisen tehokkaiksi todettiin omahoidon KKT-hoitomuodot (SMD = -0,26, 95 % luottamusväli 0,45 – -0,07) ja KKT + biopalaute (SMD = -0,47, 95 % luottamusväli 0,72 – -0,20).
  • Omahoito antoi paremman tuloksen lihaspalpaatiokivun (SMD = -0,58, 95 % luottamusväli -0,92 – -0,24) ja arjen toimintahaitan (SMD = -0,29, 95 % luottamusväli 0,47 – -0,11) ja erityisesti omahoidon KKT- (SMD = -0,37, 95 % luottamusväli -0,57 – -0,16) pitkäaikaisseurannassa tavanomaiseen hoitoon verrattuna. Julkaisujen heterogeenisuuden vuoksi ei tarkempia johtopäätöksiä kuitenkaan voida tehdä.
  • Omahoito vähensi kivun voimakkuutta 25 % tavanomaiseen hoitoon verrattuna pitkäaikaisseurannassa masennusoireisilla potilailla. Erityisen tehokkaiksi todettiin omahoidon KKT-hoitomuodot (SMD = -0,27, 95 % luottamusväli -0,49 – -0,05) ja KKT + biopalaute (SMD = -0,41, 95 % luottamusväli -0,68 – -0,13).
  • Lyhytaikaisessa kivun voimakkuuden seurannassa ei voitu yhdistää tutkimusten tuloksia niiden heterogeenisuuden takia. 1 julkaisussa kivun voimakkuus ei muuttunut lyhytaikaisessa seurannassa, kun taas 1 tutkimuksessa siihen saatiin omahoidolla selkeä parannus verrattuna tavanomaiseen hoitoon.
  • Biopalaute ei tuo lisätehoa hoitoon kivun voimakkuuden (SMD = -0,16) tai masennuksen (SMD = -0,13) pitkäaikaisseurannassa.
  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Tutkimuksen etuna oli suuri määrä alkuperäisjulkaisuja ja potilaita, mikä antaa hyvän mahdollisuuden analysoida ja vertailla tuloksia.

Saksalais-chileläisessä systemoidussa katsauksessa «Roldán-Barraza C, Janko S, Villanueva J ym. A syst...»2 169 julkaisusta valittiin 12 RCT-tutkimusta meta-analyysiin. Haut tehtiin tietokannoista PubMed/Medline, Central, Embase, current controlled trials ja Clinical trials. Valittujen julkaisujen taso (risk of bias) testattiin ja todettiin hyväksi tai melko hyväksi (8 RCT low risk of bias, 4 unclear risk of bias + publication low risk bias).

Julkaisujen potilaista (n = 1 132) 75 %:lla oli diagnosoitu lihasperäinen TMD (RCT/TMD).

Vertailtavia hoitoja olivat seuraavat:

1. tavanomainen TMD-hoito (kiskohoito, lääkehoito, muun hoidon ohessa annettu omahoito/informointi/ohjeistus); 1A. kaikille tutkimuksen potilaille sama hoito (7 RCT-tutkimusta, n = 535) tai 1B. yksilöllisesti räätälöity hoito (5 RCT-tutkimusta, n = 597) ja

2. psykososiaaliset hoitomuodot; 2A. pelkkä omahoito/informointi/ohjaus tai niiden yhdistäminen lumekiskoon tai biopalautteeseen sekä itsesäätelyyn tähtäävät hoidot/tekniikat tai 2B. KKT:n yhdistäminen tavanomaiseen hoitoon (+ 1A tai + 1B).

Vastemuuttujina käytettiin useilla eri mittareilla mitattuna

A. kivun voimakkuutta lyhytaikaisseurannassa (alle 3 kuukautta) tai pitkäaikaisseurannassa (yli 3 kuukautta)

B. avustamatonta kivutonta suun avausta lyhyellä ja pitkällä seurantavälillä

C. kivun haittaa lyhyt- ja pitkäaikaisseurannassa

D. lihasten palpaatioarkuutta lyhyt- ja pitkäaikaisseurannassa ja

E. somatisaatiota ja masennusoireita lyhyt- ja pitkäaikaisseurannassa.

Tulokset osoittivat seuraavaa:

  • Kivun voimakkuuden (raportoituna VAS tai sanallinen) lyhytaikaisseurannassa (alle 3 kuukautta) ei havaittu eroa tavanomaisen (1A) ja psykososiaalisten hoitomuotojen (2A tai 2B) välillä; SMD vastaavasti 0,05 (95 % luottamusväli -0,26–0,36) 0,22 (95 % luottamusväli -0,20–0,64).
  • Kivun voimakkuuden (raportoituna MPI:llä (Multidimensional Pain Inventory), 2 RCT-tutkimusta) pitkäaikaisseurannassa (yli 3 kuukautta) psykososiaalisten hoitomuotojen (2A tai 2B) teho oli merkittävästi parempi (MD = 1,03; 95 % luottamusväli 0,2–1,68) kuin tavanomaisen hoidon (1A), mutta raportoituna sanallisesti (3 RCT-tutkimusta) ei merkitsevyyttä hoitomuotojen välille saatu; SMD 0,23 (95 % luottamusväli -0,25–0,71).
  • Hoitomuotojen välillä (1A vs. 2A tai 2B) ei ollut merkitsevää eroa avustamattoman kivuttoman suun avauksen suuruuteen tai masennusoireisiin lyhyessä tai pitkässä seurannassa.

Lihaskivun ja somatisaation kohdalla näkyi tendenssiä psykososiaalisten hoitomuotojen paremmasta tehosta lyhyellä aikavälillä, mutta erot eivät olleet merkittäviä enää pitkällä aikavälillä.

  • Kognitiivis-terapeuttinen hoito (KKT), joka oli yhdistetty räätälöityyn tavanomaiseen hoitoon (2B + 1B), vähensi merkitsevästi tehokkaammin kivun voimakkuutta; SMD 0,66 (95 % luottamusväli 0,23–1,09) ja masennusoireita; SMD 0,21 (95 % luottamusväli 00,00–0,41) verrattuna yksilöllisesti räätälöityyn tavanomaiseen hoitoon pitkäaikaisseurannassa.

Tuloksia KKT:n osalta on käsitelty sen osion yhteydessä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Tutkimuksen heikkoutena oli alkuperäisjulkaisujen vähäinen määrä, jolloin meta-analyyseissä käytettyjen julkaisujen määräksi jäi vain 23 tutkimusta yksittäistä vastemuuttujaa kohden. Koska samoja omahoidon elementtejä oli mukana sekä tavanomaisessa hoidossa että psykososiaalisissa hoitomuodoissa, on vertailu niiden tehokkuudesta vaikea suorittaa.

Kanadalaisessa laajassa systemoidussa katsauksessa «Randhawa K, Bohay R, Côté P ym. The Effectiveness ...»3 valittiin 14949 julkaisusta 30 RCT-tutkimusta. Valittujen julkaisujen taso testattiin useasta eri näkökulmasta (risk of bias) ja niistä todettiin 7 laadukkaaksi (low risk of bias) ja 23 metodologisesti ongelmallisemmaksi (high risk of bias).

7 laadukkaan julkaisun potilasaineisto (n = 753) käsitteli kroonista TMD:tä (4 RCT-tutkimusta) ja vaihtelevan kestoista TMD:tä (3 RCT-tutkimusta). Hoitomuotoina oli käytetty KKT:tä, myofaskiaalisia intraoraalisia käsittelyitä, potilaan informointia / ohjeistusta / motivointia (education), omahoitoja, kiskohoitoa + liikeharjoitteita, pelkkää kiskohoitoa, biopalautetta + stressinhallintaa tai pelkkää biopalautetta.

Mitattavia vastemuuttujia olivat 1. kivun intensiteetti, 2. toiminnan palautuminen, 3. oma arvio toipumisesta, 4. terveyden vaikutus elämänlaatuun, 5. psykososiaaliset muuttujat (esim. masennus) ja 6. haittavaikutukset.

Tuloksissa esitettiin erikseen KKT:n, omahoidon, myofaskiaalisen terapian ja kiskohoidon vaikutukset vastemuuttujiin. Omahoitoa katsaukseen sisällytetyistä tutkimuksista käsitteli yksi tutkimus «Dworkin SF, Huggins KH, Wilson L ym. A randomized ...»4.

Tutkijat arvelivat, että omahoidoilla voi olla paikkansa TMD:n hoidossa vähentämään kipua ja parantamaan leuan toimintaa.

Tuloksia varsinaisten laajempien kognitiivis-terapeuttisten hoitojen osalta on käsitelty sen osion yhteydessä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Tutkimuksen anti omahoidon osalta oli vaatimaton.

Katsauksen «Randhawa K, Bohay R, Côté P ym. The Effectiveness ...»3 tulokset omahoidon osalta tukeutuivat yksittäiseen tutkimukseen «Dworkin SF, Huggins KH, Wilson L ym. A randomized ...»4, jossa verrattiin tavanomaista 6 TMD-spesialistin antamaa hoitoa (UT) 2 suuhygienistin antamaan strukturoituun omahoito-ohjeistukseen (SC) TMD-vaivoista kärsivillä potilailla (UT: n = 63, SC: n = 61, ikä 18–70 vuotta). Potilailla oli RDC/TMD:n (Research Diagnostic Criteria) Axis II:n mukaan määriteltynä TMD-oireista vain vähäistä toimintahaittaa (Graded Chronic Pain, GCP Grade 0,1, ja Grade II "low"). UT-hoitoon saattoi sisältyä hoitavan hammaslääkärin valinnan mukaisesti fysioterapia, potilaan informointi ja ohjeistus, lääkitys sekä purentakisko. SC-hoitoon kuului 3 kestoltaan 1 tunnin pituista sessiota ja 2 puhelinsoittoa sekä potilaan harjoittelun seuraamista ja motivointia harjoitteluun sessioiden välillä. Ohjelmaan kuului TMD:n biopsykososiaalisen taustan opettamista, opastettua lukemista, rentoutus- ja stressinhallintaharjoituksia (mm. palleahengitystekniikan opastaminen ja koko kehon rentoutusharjoitukset sekä erityisesti pään, niskan ja puremalihasten rentoutus), henkilökohtaisen omahoidon ohjelman luominen, oireiden ja löydösten itsemonitorointia, hammaslääkärin määräämien liikeharjoitusten opetus sekä ohjeistusta omien virheiden tunnistamiseksi ja korjaamiseksi.

Molemmat päävastemuuttujat, CPI (Characteristic Pain Intensity, kivun voimakkuus) ja toimintahaitta alenivat tilastollisesti merkitsevästi kummassakin ryhmässä (ANCOVA). SC-ryhmän CPI-arvot alenivat tasaisesti 1 vuoden seurannan aikana ja erosivat lopulta merkitsevästi UT-ryhmän arvoista 12 kuukauden kohdalla (P = 0,036) SC-ryhmän eduksi. Myös toimintahaitta aleni SC-ryhmässä tilastollisesti merkitsevästi enemmän verrattuna UT-ryhmään 12 kuukauden kohdalla (P = 0,01).

Tutkijat toteavat, että tarkkaan strukturoitu omahoidon ohjeistus tarjoaa hyödyllisen hoitovaihtoehdon TMD-potilaille.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Satunnaistamisessa heikkouksia, sokkoutuksesta ei riittävästi tietoa, tekijöiden suurta määrää ei analysoitu eikä pohdittu, fyysistä TMD-diagnoosia ei ollut asetettu, mukaan otettiin kaikki mahdolliset diagnoosit, eikä niiden merkitystä lopputulokseen analysoitu. On huomioitava, että tässä tutkittu strukturoitu omahoito-ohjeistus oli tarkkaan suunniteltu, mittava kokonaisuus, joka vaati 3 tunnin mittaista tapaamista ja kontrollisoittoja sekä edellytti erikseen tehtävään koulutettuja suuhygienistejä.

Suomalaisessa RCT-tutkimuksessa «Huhtela OS, Koivisto N, Hägg V ym. Effectiveness o...»5 selvitettiin kiskohoidon ja rentoutushoidon eroa kasvokipuun ja TMD-oireisiin. Potilaat olivat oululaisia opiskelijoita, jotka olivat hakeutuneet hoitoon TMD-oireiden takia. Opiskelijat satunnaistettiin 2 hoitoryhmään: 1. stabilisaatiokiskoryhmä (n = 41, joista 34 naisia) ja 2. sovellettu rentoutusryhmä (n = 51, joista 48 naisia). Molemmille ryhmille tehtiin sokkoutetusti modifioitu DC/TMD Axis I tutkimus alkutilanteessa ja 3,6 sekä 12 kuukauden kontrolleissa. Masennusoireita ja epäspesifisiä somaattisia oireita kartoitettiin RCT/TMD Axis II lomakkeilla alkutilanteessa ja 12 kuukauden kontrollissa samoin kuin kehon muita kipukohtia. Kova-akryylistä valmistettu stabilisaatiokiskon purenta tasapainotettiin nivelasemaan. Opiskelijoita kehotettiin käyttämään kiskoa joka yö tutkimuksen ajan. Kiskon 1. kontrolli ja trimmaus oli 2 viikkoa käyttöönoton jälkeen ja sen jälkeen tarvittaessa. Rentoutushoidosta vastasi kokenut fysioterapeutti, joka oli käyttänyt sovellettua rentoutusmenetelmää hoidoissaan useiden vuosien ajan. Harjoituksissa käytettiin Östin protokollaa, jota Thorsell on modifioinut. Harjoitus sisälsi 6 istuntoa 8 viikon aikana, ja tämän lisäksi opiskelijat tekivät harjoituksia kotona viikko-ohjeen mukaan.

Tutkimuksen lopputulosmuuttujat olivat seuraavat: kasvokipu (VAS), masennusoireet, epäspesifit somaattiset oireet kivun kanssa tai ilman kipua, muut kehon kivut ja kliinisessä tutkimuksessa ilmennyt puremalihas- ja leukanivelpalpaatiokipu, TMD- ja leukanivelkipu sekä niveläänet leuan liikkeissä. Vuoden seurannan aikana seurannasta jäi pois 56 opiskelijaa (58,3 %) eli lopuksi molemmissa ryhmissä oli jäljellä 20 opiskelijaa. Analyysi poisjääneistä kuitenkin osoitti, että suurta eroa ei esiintynyt sukupuolen, siviilisäädyn, somaattisten oireiden ja kivun voimakkuuden suhteen muuten kuin 3 kuukauden kohdalla kiskoryhmän kivun voimakkuudessa.

Kaikilla tutkituilla diagnosoitiin myalgia ja 41 %:lla artralgia. Vajaalla puolella oli vain 1 diagnoosi ja hieman yli puolella 2 samanaikaista diagnoosia, kun taas melkein joka 10. tutkituista oli 3 diagnoosia. Melkein kaikilla TMD-oireet vähenivät vuoden seurannan aikana, ja oireissa havaittiin vaihtelua. Kuitenkaan ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa. Kivun voimakkuus ja masennusoireet vähenivät molemmissa ryhmissä, mutta ero ryhmien välillä ei ollut merkitsevä. Sen sijaan epäspesifiset somaattiset oireet kivun kanssa (p = 0,008) tai ilman kipua (p = 0,026) ja kehon muut kipukohdat (0,004) vähenivät merkitsevästi enemmän 12 kuukauden aikana rentoutusryhmässä.

Tutkijaryhmä toteaa, että sovellettu rentoutusmenetelmä soveltuu TMD-potilaiden oireiden hoitoon tasavertaisesti stabilisaatiokiskon kanssa. Sen sijaan rentoutus vaikuttaa tehoavan kiskohoitoa paremmin TMD-potilaille, joilla on kehossaan useita kipuja ja psykososiaalista taakkaa vähentäen kipua yleisellä tasolla ja epäspesifejä somaattisia oireita.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Tutkimuksen sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: kuten tutkijat itsekin totesivat, suuri poisjääneiden osuus laski tutkimuksen voimaa ja uskottavuutta.

Kirjallisuutta

  1. Aggarwal VR, Fu Y, Main CJ ym. The effectiveness of self-management interventions in adults with chronic orofacial pain: A systematic review, meta-analysis and meta-regression. Eur J Pain 2019;23:849-865 «PMID: 30620145»PubMed
  2. Roldán-Barraza C, Janko S, Villanueva J ym. A systematic review and meta-analysis of usual treatment versus psychosocial interventions in the treatment of myofascial temporomandibular disorder pain. J Oral Facial Pain Headache 2014;28:205-22 «PMID: 25068215»PubMed
  3. Randhawa K, Bohay R, Côté P ym. The Effectiveness of Noninvasive Interventions for Temporomandibular Disorders: A Systematic Review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Clin J Pain 2016;32:260-78 «PMID: 25924094»PubMed
  4. Dworkin SF, Huggins KH, Wilson L ym. A randomized clinical trial using research diagnostic criteria for temporomandibular disorders-axis II to target clinic cases for a tailored self-care TMD treatment program. J Orofac Pain 2002;16:48-63 «PMID: 11889659»PubMed
  5. Huhtela OS, Koivisto N, Hägg V ym. Effectiveness of applied relaxation method vs splint in treatment of temporomandibular disorders in Finnish students. J Oral Rehabil 2020;47:123-131 «PMID: 31493297»PubMed