Muistisairauslääkkeiden käyttö
Lisätietoa aiheesta
Anne Koivisto, Minna Löppönen, Juha Rinne ja Ari Rosenvall
11.12.2023
- Muistisairauslääkkeillä tarkoitetaan aivoissa asetyylikoliinia hajottavan asetyylikoliini-esteraasientsyymin
estäjiä (AKE-estäjiä) sekä liiallisen glutamaattivaikutuksen estäjää.
- AKE-estäjistä Suomessa ovat käytössä donepetsiili, rivastigmiini ja galantamiini.
- Glutamaatin NMDA-reseptorin estäjistä tällä hetkellä on käytössä vain memantiini.
- Aivojen sisäosista alkunsa saava, aivokuorelle nouseva kolinerginen hermotus aktivoi
laaja-alaisesti aivokuoren hermosoluja ja parantaa niiden toimintavalmiutta.
- Normaalisti presynaptisista neuroneista vapautuva asetyylikoliini kulkeutuu synapsiraon
yli ja aktivoi postsynaptisen neuronin reseptoreita.
- Synaptinen AKE hydrolysoi ja inaktivoi vapautunutta asetyylikoliinia nopeasti.
- Alzheimerin taudissa (AT) tämä kolinerginen järjestelmä vaurioituu ja presynaptisten
neuronien vaurion seurauksena vapautuvan asetyylikoliinin määrä vähenee.
- Estämällä entsyymin toimintaa voidaan maksimoida vapautuvan asetyylikoliinin vaikutukset
vielä toimintakykyisiin postsynaptisiin neuroneihin, ja siten kolinerginen hermoviestintä
tehostuu.
- Alzheimerin tautiin liittyy aivosolujen nopeutunut kuolema, jonka seurauksena niistä
vapautuu runsaasti glutamaattia.
- Liiallinen glutamaatti on aivosoluille haitallista.
- Memantiini vähentää liiallista glutamaattivaikutusta sitoutumalla NMDA-reseptoreihin.
Se säätelee niissä glutamaatin välityksellä tapahtuvaa hermosolujen viestintää ja
estää ylimääräisen kalsiumin sisään virtausta soluihin.
Hoidon aloitus ja seuranta
- Jos AT diagnosoidaan, tulee aina harkita lääkehoidon aloittamista.
- Ennen hoidon aloitusta tulee tehdä asianmukaiset laboratoriotutkimukset (ks. «Muistisairauden diagnostiikka, oireiden arviointi ja sairauden seuranta»1),jos niitä ei ole jo tehty erotusdiagnostisesti. AKE-estäjiä käyttävien hoidossa erityisen
tärkeää on tarkistaa EKG:n QTc-aika ja memantiinia aloitettaessa kreatiniini.
- Muistipotilaan erotusdiagnostiset laboratoriotutkimukset
- verenkuva
- CRP tai lasko
- verensokeri
- lipidit
- natrium
- kalium
- kalsium
- kilpirauhasen, maksan ja munuaisen toimintakokeet
- B12-vitamiini sekä folaatti
- EKG
- Erityisen tärkeää on sulkea pois muut kognitiivista ja päivittäistä toimintakykyä
heikentävät tekijät, kuten sopimaton lääkitys «Muistisairaille ongelmalliset lääkevalmisteet ja niiden haittavaikutukset»2 ja interaktiot «Muistisairauslääkkeiden haitat ja käytössä huomioitavaa»3).
- Monisairailla potilailla on usein käytössä monta lääkettä, joilla on antikolinergista
vaikutusta ja joilla saattaa yhdessä käytettynä olla tiedonkäsittelyä heikentävä vaikutus.
- Kun Alzheimerin taudin, Lewyn kappale -taudin tai Parkinsonin taudin muistisairaudendiagnoosi
on tehty, tulee harkita lääkehoidon aloittamista.
- Lääkehoidosta hyötyvien potilaiden tunnistaminen ilman hoitokokeilua ei ole mahdollista.
- Lääkehoidon aloittamisessa otetaan huomioon yleinen terveydentila, toimintakyvyn heikentymiseen
vaikuttavat muut syyt sekä mahdolliset vasta-aiheet hoidolle «Muistisairauslääkkeiden haitat ja käytössä huomioitavaa»3, (ks. suosituksen Taulukko 14. Muistisairauslääkityksen vasta-aiheita «Muistisairaudet»1).
- Monisairailla potilailla, joiden toimintakyvyn heikkeneminen liittyy enemmän fyysisiin
sairauksiin kuin kognitiivisen toimintakyvyn muutokseen, lääkityksestä ei välttämättä
ole hyötyä.
- Hoidon onnistumisen edellytys on saumaton yksilöllinen hoitoketju, joka mahdollistaa
suunnitelmallisen seurannan ja oikea-aikaisten, sairastuneen ja hänen omaisensa selviytymistä
tukevien toimenpiteiden toteutumisen. Potilaita tulee seurata säännöllisesti hoitomuodosta
riippumatta. Lääkehoito on osa tätä kokonaisuutta. Kaikille potilaille laaditaan yhdessä
sairastuneen ja hänen läheisensä kanssa yksilöllinen kuntoutus- ja palvelusuunnitelma,
jota tarkistetaan säännöllisesti taudin edetessä.
- Lievässä AT:ssa ensisijaiseksi lääkkeeksi suositetaan jotakin kolmesta AKE-estäjästä,
joiden tehosta on vankin näyttö.
- Tällä hetkellä AKE-estäjähoidon virallinen hoitoindikaatio on lievä tai keskivaikea
Alzheimerin tauti. Muun muassa donepetsiilin on kuitenkin todettu olevan vaikuttavaa
hoitoa sairauden kaikissa vaiheissa.
- Memantiinin virallisena indikaationa on kohtalaisen vaikea ja vaikea Alzheimerin tauti.
- Lääkkeitä ei tulisi käyttää etiologialtaan epäselvissä muistihäiriöissä.
- Varhaisessa Alzheimerin taudissa AKE-lääkkeistä voi olla hyötyä, ks. lisätietoa «Uudet Alzheimerin taudin diagnostiset kriteerit vuodelta 2021»4.
- Lääkehoidon tehon arviointi perustuu hoidon aikana havaittuihin oireiden ja toimintakyvyn
muutoksiin, joita hoidon aloitusvaiheessa kartoitetaan kognition osalta esimerkiksi
MMSE-testillä, CERAD-tehtäväsarjalla tai MoCA-testillä, päivittäisen toimintakyvyn
osalta ADCS-ADL-haastattelulla tai ADL- ja IADL-asteikon yhdistelmällä sekä neuropsykiatristen
oireiden osalta NPI-Q- tai FBI-mod-asteikolla ( «https://sumut.fi/valineita-tyohosi/»1).
- Tilan vaikeusasteen arviointi on tärkeää, koska odotettavissa olevat muutokset ja
siten ennakoitava hoidon vaikutus ovat erilaisia taudin eri vaiheissa.
- Lääkehoidon aloitusvaiheessa tulee varmistua siitä, että lääkehoito toteutuu asianmukaisesti.
- Yksinasuvilla tämä saattaa edellyttää sopimuksia apteekin tai kotisairaanhoidon kanssa
asian varmistamiseksi.
- Potilaalle ja läheiselle tulee selvittää, miten lääkkeen vaikutus saattaa ilmetä ja
minkälaisiin asioihin kannattaa kiinnittää huomiota.
- Lääkehoidon odotettavissa olevat vaikutukset tulee kertoa realistisesti, jotta ei
tule pettymyksiä.
- Erityisen tärkeää on muistuttaa, että lääkkeet eivät paranna ensisijaisesti muistia,
joten usein potilaan unohtelu ja kysely eivät vähene lääkehoidolla.
- Lääkehoidon odotettavia vaikutuksia ovat
- yleisen aktiivisuuden, vireystason, keskittymisen ja aloitteellisuuden kohentuminen
- arkitoimien joustavampi sujuminen
- rauhattomuuden ja neuropsykiatristen oireiden lievittyminen.
- Mitä aikaisemmin hoito aloitetaan, sen kauemmin potilas voidaan pitää taudin lievässä
vaiheessa.
- Aloitettu lääke titrataan hitaasti vaikuttavaan annokseen. Erityisesti vanhuksilla
titrauksen tulee olla tavanomaista hitaampi siedettävyyden parantamiseksi.
- Muistisairauden lääkehoito on normaalin peruskorvauksen piirissä. Kuitenkin lääkkeen
määrääjältä edellytetään joko kokemusta tai perehtyneisyyttä muistisairauksien diagnostiikkaan
ja taudinmäärityksen, ja hoidon aloituksen tulee tapahtua voimassa olevien suositusten
(mm. tämä Käypä hoito -suositus) mukaisesti. Lisäksi lääkehoidon toteuttamisen tulee
tapahtua valvotusti. Eri valmisteiden käyttöaihe on joko Alzheimerin tauti (donepetsiili,
galantamiini ja memantiini) tai tämän lisäksi Parkinsonin taudin dementia (rivastigmiini).
Virallisessa käyttöaiheessa on mainittu myös sairauden vaikeusaste sen mukaan, millainen
tutkimusnäyttö eri lääkevalmisteiden tehosta on saatu. Tämä vaihtelee lievä–keskivaikea-
tai kohtalainen–vaikea-alueilla.
- Ensimmäinen seurantakäynti voidaan sopia noin 2–3 kuukauden päähän lääkehoidon
aloituksesta (se voi olla myös puhelinkontakti).
- Tällöin tarkistetaan hoidon siedettävyys (ks. suositustekstin taulukko 15, Kolinergisten
lääkkeiden tavallisimmat haittavaikutukset ilmaistuna NNH-lukuina «Muistisairaudet»1) ja annostitrauksen sujuminen.
- EKG suositetaan tarkistettavaksi, kun AKE-lääkehoidossa on päästy suunniteltuun
hoitoannokseen. Memantiinia käyttäviltä tulisi vastaavasti tutkia kreatiniini ja kreatiiniinipuhdistuma.
- Hoitovastetta ei kolmen kuukauden jälkeen voi vielä arvioida.
- Seuraava seurantakäynti kannattaa toteuttaa puolen vuoden hoidon jälkeen.
- Suurella osalla potilaista lääkehoidon vaikutus tulee esille tilan stabiloitumisena,
ja sen arviointi puolta vuotta lyhyemmässä ajassa on vaikeaa.
- Alkuvaiheen jälkeen hoitovastetta voidaan seurata vuoden välein, mikäli mitään erityisiä
ongelmia ei ilmaannu.
- Mikäli hoidossa on ongelmia (haittavaikutukset, nopeasti etenevä kognition ja toimintakyvyn
heikkeneminen tai vaikeutuvat neuropsykiatriset oireet), seuranta on syytä järjestää
tiheämmin.
- Kliininen kokemus on osoittanut, että hoidolle reagoivat potilaat saavuttavat keskimäärin
1–2 vuoden kestävän stabiloitumisen oireistossa. Tosin yksittäistapauksissa
hoitovaste jatkuu hyvänä pidempään.
- Lääkehoidossa ei tulisi pitää pitkiä taukoja, koska tauon jälkeen lääkkeen vaikutus
saattaa jäädä huonommaksi kuin se oli ennen hoidon lopettamista.
- Muistipotilaan muistisairauslääkitystä ei siis saa ilman harkintaa lopettaa hänen
joutuessaan sairaalahoitoon muun sairauden takia.
- Osalla potilaista Alzheimer-lääkkeen äkillinen lopettaminen voi johtaa nopeaan oireiden
pahenemiseen ja vaikeiden neuropsykiatristen oireiden ilmaantumiseen.
- Lääke vaihdetaan, mikäli
- 1. siedettävyys on huono haittavaikutusten takia
- 2. aloitetulla lääkkeellä ei puolen vuoden hoidon jälkeen tule viitteitä hoitovasteesta
tai
- 3. potilaan tila heikkenee suhteellisen lyhyen ajanjakson aikana stabiilin vaiheen
jälkeen ilman, että heikentymiselle löytyy muuta selittävää tekijää.
- Lääkevaihto voidaan toteuttaa ilman taukoja.
- Jos käytössä on ollut AKE-estäjä, kannattaa kokeilla toista AKE-estäjää, koska hoitovasteessa
ja haittavaikutuksissa on yksilöllisiä eroja «Auriacombe S, Pere JJ, Loria-Kanza Y ym. Efficacy ...»1.
- Jos AKE-lääkkeet eivät sovi, on potilasta seurattava säännöllisesti ja lääkkeettömän
hoidon keinot hyödynnettävä (ks. myös «Muistisairauden lääkkeetön hoito»5) sekä aloitettava memantiini, kun lähestytään keskivaikeaa vaihetta.
Lääkehoidon vasteen arviointi
- Hoidon ensisijaisena tavoitteena on potilaan toimintakyvyn ylläpitäminen.
- Sekä lääkevaste että vasteen kesto ovat yksilöllisiä ja riippuvat osittain siitä,
mikä on ollut taudin vaikeusaste hoidon aloitusvaiheessa.
- Paras hoitovaste saavutetaan, kun hoito aloitetaan varhain, mutta hoito tehoaa myös
pidemmälle edenneessä taudissa.
- Pienellä osalla potilaista tapahtuu huomattava aktivoituminen ja toimintakyvyn paraneminen
muutaman kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta.
- Lääkitys ei kohenna ensi sijassa muistia, mutta potilaiden aktiivisuus, vireys- ja
keskittymiskyky sekä toimintojen sujuvuus kohenevat usein.
- Lääkehoidon tehon arviointi perustuu kognition, päivittäisen toimintakyvyn ja neuropsykiatristen
oireiden seurantaan.
- Keskeistä on potilaan ja läheisen haastattelu, jolla selvitetään tilassa tapahtuneet
muutokset.
- Kognition arviointiin voidaan käyttää CERAD-tehtäväsarjaa tai MMSE-testiä. Kognition
arviointi ei yksinään riitä hoitovasteen arviointiin.
- Lievässä Alzheimer-dementiassa potilaan MMSE-kokonaispistemäärä heikkenee 1–3
pistettä vuosittain ja keskivaikeassa dementiassa 3–6 pistettä.
- MMSE-testi ei alun perin ole tarkoitettu hoidon seurantaan, eikä se sisällä sellaisia
tehtäviä, joihin kolinergisella hoidolla on paras vaikutus.
- MMSE-testin käyttöön tilan seurannassa liittyy myös muita ongelmia.
- Muutaman pisteen vaihtelu eri suorituskertojen välillä on tavanomaista ja voi johtua
esimerkiksi potilaan motivaatiosta, vireystasosta tai muiden sairauksien tilaa huonontavasta
vaikutuksesta.
- Joillakin potilailla on kielellisiä vaikeuksia jo taudin varhaisvaiheessa, ja tällöin
MMSE-pisteet eivät luotettavasti kuvaa kognitiivista suorituskykyä.
- Taudin lievässä vaiheessa voidaan kognitiivisen hoitovasteen arvioinnissa käyttää
neuropsykologisia testejä tai CERAD-tehtäväsarjaa.
- Soveltuvia ovat muun muassa yksinkertaiset keskittymistä ja tarkkaavuutta vaativat
tehtävät, kuten Trail Making A (TMT-A), ja kielellisen sujuvuuden testit.
- Lääkehoidon teho tulee esille eri tavoin taudin eri vaiheissa, ja tilassa tapahtuneet
muutokset onkin suhteutettava tilan vaikeusasteeseen hoidon aloitusvaiheessa.
- Lievässä muistisairaudessa potilaan toimintakyky on hoidon aloitusvaiheessa yleensä
kohtalainen ja positiivinen hoitovaste tuleekin esille aktiivisuuden lisääntymisenä
ja tilan stabiloitumisena.
- Tällöin potilaan toimintakyvyssä ei seurantakäyntien väliaikana tapahdu merkittävää
heikkenemistä hoidon aloitusvaiheeseen verrattuna eikä uusia hankalia oireita ilmaannu.
- Omaiset kuvaavat potilaan virkistyneen ja pystyvät pyydettäessä kuvaamaan, minkälaisissa
asioissa oma-aloitteisuuden lisääntyminen tulee esille.
- Myös vaikeiden neuropsykiatristen oireiden ilmaantuminen lykkääntyy AKE-estäjälääkityksen
aikana. Neuropsykiatristen oireiden ilmaantumisessa ja seurannassa voi käyttää apuna
NPI-Q-mittaria ( «https://sumut.fi/valineita-tyohosi/testit/yleismittarit/»3).
- Tämä on varsin merkittävä asia, sillä neuropsykiatriset oireet ovat yksi keskeinen
laitoshoitoon johtava tekijä.
- Keskivaikeassa muistisairaudessa toimintakyvyn heikentyminen hoidon aloitusvaiheessa
on vaikeampi kuin lievässä taudissa.
- Tällöin hoidon vaikutukset ovat helpommin havaittavia esimerkiksi vireystilassa, keskittymiskyvyssä,
orientaatiossa ja toimintojen, esimerkiksi pukeutumisen tai puheen, sujuvuudessa.
- Myös neuropsykiatriset oireet saattavat vähentyä.
- Vaikeassa muistisairaudessa hoitovaste tulee yleisimmin esille neuropsykiatristen
oireiden vähenemisenä.
- Parkinsonin taudin muistisairaudessa ja Lewyn kappale -taudissa AKE-estäjät vähentävät
sekavuutta ja muita neuropsykiatrisia oireita, erityisesti hallusinaatioita, ja kohentavat
toimintakykyä.
Hoidon lopettaminen
- Hoito lopetetaan, mikäli
- hoidon valvonta ei onnistu
- potilaalla on hallitsemattomia ja merkittäviä haittavaikutuksia eri lääkkeillä
- lääkehoidosta ei ole hyötyä lääkevaihdoista huolimatta tai
- lääkehoidolla ei enää ole saavutettavissa hyötyä toimintakyvyn tai neuropsykiatristen
oireiden osalta vaikeassa dementiassa.
- Lääkkeestä hyötyneen potilaan tila saattaa heikentyä merkittävästi jo viikon tai kahden
kuluttua lääkkeen lopettamisesta.
- Tämä on syytä muistaa myös hoidon lopettamisen yhteydessä.
- Potilaan tai omaisen on syytä ottaa yhteyttä heti, jos potilaan tila heikkenee entisestään
pian hoidon lopettamisen jälkeen. Tällöin on syytä aloittaa lääkitys välittömästi
uudelleen.
- Alzheimerin tauti on edelleen lääkehoidosta huolimatta etenevä kuolemaan johtava sairaus.
- Potilaan voinnin vähittäinen heikkeneminen ei yleensä ole merkki siitä, etteikö Alzheimer-lääkkeestä
olisi hyötyä.
- Hoitovasteen kesto on hyvin yksilöllistä ja arvioitava potilaskohtaisesti.
- Myös vaikeassa vaiheessa kolinergisen vajeen kompensointi ja liiallisen glutamaattivaikutuksen
esto lievittävät potilaan oireita. Lääkitystä ei tule automaattisesti lopettaa silloin,
kun potilaan sairaus on edennyt vaikean dementian asteelle tai hän joutuu laitoshoitoon.
- Alzheimerin taudin oireenmukaisen lääkehoidon lopettaminen tulee viimeistään ajankohtaiseksi
sairauden edettyä erittäin vaikeaan vaiheeseen.
Kirjallisuutta
- Auriacombe S, Pere JJ, Loria-Kanza Y ym. Efficacy and safety of rivastigmine in patients
with Alzheimer's disease who failed to benefit from treatment with donepezil. Curr
Med Res Opin 2002;18:129-38 «PMID: 12094822»PubMed
Artikkelin tunnus: nix00521 (050.044)
© 2024 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim