Takaisin Tulosta

Glaukooma ja näkövammaisuus - rekisteritietoihin perustuvat arviot ja retrospektiiviset tutkimukset

Lisätietoa aiheesta
Eva Forsman
2.7.2014

Rekisteripohjaiset ja retrospektiiviset tutkimukset

Kolmessa eurooppalaisessa eri tutkimuksessa analysoitiin retrospektiivisesti, mikä oli glaukoomapotilaan näkökyky viimeisellä glaukooman kontrollikäynnillä ennen kuolemaa.

Brittiläisessä retrospektiivisessä tutkimuksessa «Ang GS, Eke T. Lifetime visual prognosis for patie...»1 keskeinen kysymys oli, oliko potilaan näkökyky riittävä ajokorttia varten englantilaisten vaatimusten mukaan. Sitä varten kerättiin tiedot kaikista glaukoomayksikön potilaista, jotka olivat kuolleet vuosina 1999–2002. Näitä potilaita oli 173, mutta vain 121:llä oli avokulmaglaukooma, loput 52 eivät täyttäneet mukaanottovaatimusta avokulmaglaukoomasta. Diagnoosi perustui tarkemmin määrittelemättömiin kliinisiin tutkimuksiin. Muut glaukooman alatyypit, kuten eksfoliaatioglaukooma, oli poissuljettu. Viimeisellä käynnillä 58 (47 %) potilasta ei täyttänyt ajokorttivaatimusta. Näistä 22:lla (18 %) oli syynä ainoastaan glaukooma ja 36:lla (30 %) glaukooman lisäksi jokin muu silmäsairaus. Näkövammaisia (visus < 0,3) oli 17 (14 %), näistä 8 (6,6 %) vain glaukooman ja 9 (7 %) glaukooman sekä jonkin muun silmäsairauden aiheuttamia. Neljä oli sokeutunut glaukooman tai muun silmäsairauden takia

Ruotsalaisessa retrospektiivisessä tutkimuksessa «Peters D, Bengtsson B, Heijl A. Lifetime risk of b...»2 analysoitiin Malmön yliopistollisen sairaalan tietokannassa olevat glaukoomapotilaat, jotka olivat kuolleet vuosina 2006–2010. Mukaanottokriteerinä oli klinikalla todettu glaukoomatyyppinen näkökenttävaurio. Tässä tutkimuksessa olivat mukana myös eksfoliaatiopotilaat. Tietokannassa oli 870 potilasta, joista suljettiin pois 212 OHT-potilasta, 61 potilasta, joiden viimeisestä käynnistä poliklinikalla oli kulunut enemmän kuin kolme vuotta ja 5 potilasta, joiden näkökenttiä ei voinut tulkita varmasti. 169 seurantapotilasta analysoitiin erikseen, koska näistä ei ollut saatavilla sitä näkökenttää, missä glaukoomadefekti todettiin ensimmäisen kerran. Näin ollen lopullinen aineisto käsitti klinikan 423 avokulmaglaukoomaa sairastavaa potilasta. Toisen silmän sokeus oli todettavissa koko aineistossa 26 %:lla, seurantapotilasryhmässä 30 %:lla ja klinikkapotilaista 24 %:lla. Koko aineistossa molempien silmien sokeus todettiin 16 %:lla, seurantaryhmässä 19 %:lla ja klinikkapotilaista 15 %:lla. Molempien silmien sokeuden syynä oli 11 %:lla glaukooma, alaryhmässä seurantapotilaat 13 %:lla ja klinikkapotilailla 10 %:lla. Jos toisen silmän sokeuttava syy oli joku muu kuin glaukooma, niin vastaavat luvut olivat seuraavat: kaikki 5 %, seurantapotilaat 6 % ja klinikkapotilaat 5 %.

Kumulatiivinen insidenssi oli 26,5 % unilateraaliselle sokeutumiselle glaukooman takia, 5,5 % bilateraaliselle sokeutumiselle 10 sairastamisvuoden jälkeen ja vastaavasti 38,1 % ja 13,5 % 20 sairastamisvuoden jälkeen. Jos sokeutuminen johtui muusta syystä kuin glaukoomasta, kumulatiivinen insidenssi oli yhden silmän osalta 0,7 % ja bilateraalisen 0,7 % 10 sairastamisvuoden jälkeen ja vastaavasti 2,4 % ja 2,6 % 20 sairastamisvuoden jälkeen.

Riskitekijöitä, jotka altistavat glaukooman aiheuttamalle sokeutumiselle, analysoitiin klinikkapotilasaineistossa (423 avokulmaglaukoomapotilasta) «Peters D, Bengtsson B, Heijl A. Factors associated...»3. Analysointiin käytettiin glaukooman vaikeusasteluokitusta 0–5, mikä perustui näkökentän MD-arvoon (mean defect). Jos näkökenttä oli lähes normaali tai puutos oli minimaalinen (≥ 0,00 db), vaikeusluokka oli 0. Jos näkökenttää ei enää saatu tutkittua alentuneen näön tai keskeisen kentän menetyksen takia, vaikeusluokka oli 5. Multivariaatioanalyysissa sokeutumiseen liittyviä vaaratekijöitä olivat silmänpaine diagnoosihetkellä, OR 1,08 (luottamusväli 1,03–1,13) jokaista mmHg:ä kohden ja glaukoomanvaikeusaste diagnosointihetkellä, OR 1,80 (luottamusväli 1,34–2,41) jokaista vaikeusasteen huononemista kohden. Lisäksi todennäköisyyttä lisäsi ikä kuollessa, OR 1,09 (luottamusväli 1,03–1,14) jokaista lisäikävuotta kohden. Tässä materiaalissa eksfoliaatio ei ollut vaaratekijä, kun univariaatioanalyysi vakioitiin silmänpaineen osalta.

Suomalaisessa retrospektiivisessä tutkimuksessa «Forsman E, Kivelä T, Vesti E. Lifetime visual disa...»4 kerättiin yksityisvastaanoton tietokannasta hoitoa saaneet OHT- (ocular hypertension) ja avokulmaglaukoomapotilaat, jotka olivat kuolleet vuosina 1991–2002. Glaukoomadiagnoosiin tarvittiin kaksi kolmesta seuraavasta ominaisuudesta: näköhermonpään tai näkökentän glaukoomatyyppinen muutos tai silmänpaine yli 21 mmHg. Tunnistettu materiaali käsitti 106 potilasta, joista diagnoosihetkellä 66:lla oli avokulmaglaukooma (39 POAG primary open angle glaucoma ja 27:llä eksfoliaatioglaukooma) ja 40:lla kohonnut silmänpaine ilman glaukoomamuutoksia OHT (28 eksfoliaatio-, 12 eksfoliaatio+). Viimeisellä kontrollikäynnillä 21 (20 %) potilasta oli sokeutunut unilateraalisti, näistä seitsemän glaukooman takia. Bilateraalisesti oli sokeutunut 13 (12 %) potilasta, joista kuudella syynä oli glaukooma molemmissa silmissä (6 %, 95 % luottamusväli 1–10). Sokeutumiseen liittyviä vaaratekijöitä analysoitiin tutkimussilmästä, jollaiseksi valittiin silmä, jossa glaukoomavaurio oli pahempi diagnoosihetkellä tai oikea silmä, jos silmät olivat samankaltaiset.

Analyysia varten silmät ryhmiteltiin kolmeen alaryhmään: a) sokeutunut glaukooman takia, b) sokeutunut muusta syystä tai c) ei sokeutunut elinaikana. Ryhmien parittain vertailussa (pairwise comparison) sokeutumiseen liittyviä tekijöitä olivat glaukooman vaikeusaste ja diagnoosihetken silmänpaine. Kun tarkasteltiin sokeutumista glaukooman aiheuttamana, kumulatiivinen insidenssi oli 6 % (95 % luottamusväli 2–11) viiden vuoden kuluttua, 9 % (95 % luottamusväli 4–15) kymmenen vuoden kuluttua ja 15 % (95 % luottamusväli 9–23) 15 vuoden kuluttua. Eksfoliaatio lähes kaksinkertaisti sokeutumisen vaaran, jolloin kumulatiivinen insidenssi oli viiden vuoden kuluttua eksfoliaatiosilmässä 8 % (95 % luottamusväli 2–19), kymmenen vuoden kuluttua 16 % (95 % luottamusväli 6–29) ja 15 vuoden kuluttua 21 % (95 % luottamusväli 10–35). POAG-potilailla vastaavat luvut olivat 5 %, 5 % ja 12 %.

Kommentti: Suomessa tavallinen eksfoliaatioglaukooma oli suljettu pois brittiläisessä tutkimuksessa, minkä takia tulos oli parempi kuin kahdessa muussa tutkimuksessa. Lisäksi glaukoomadiagnoosia ei määritelty kuin maininnalla "kliininen diagnoosi".

Isossa-Britanniassa arvioitiin «King AJ, Reddy A, Thompson JR ym. The rates of bli...»6 näkövammarekisteriin merkittyjen glaukoomapotilaiden määrää. Perättäisten vuoden 1982 ensimmäisten 4 kuukauden aikana tutkittujen glaukoomapotilaiden tiedot (n = 258) kerättiin vuoteen 1994 saakka. 18 % potilaista oli rekisteröity näkövammaisiksi. Tutkimuksen mukaan 57 %:a näkövammaisuuden kriteerit täyttäneistä potilaista ei ollut ilmoitettu rekisteriin. Potilaalla oli suurempi todennäköisyys tulla ilmoitetuksi rekisteriin huonon keskeisen näöntarkkuuden kuin näkökenttäpuutoksen perusteella.

Kommentti: Retrospektiivinen aineisto. Suomalaista tutkittua tietoa Näkövammarekisteriin ilmoitettujen glaukoomapotilaiden määrästä ei ole olemassa.

Retrospektiiviseen rekisteripohjaiseen tutkimukseen «Blomdahl S, Calissendorff BM, Tengroth B ym. Blind...»7 valittiin Tukholman alueen näkökeskusten potilasmateriaalista 1 869 glaukoomapotilasta (naisia 72 %, miehiä 28 %, keski-ikä 76 vuotta), joiden kliiniset tiedot kerättiin potilaita hoitaneilta lääkäreiltä. Näkövammaisuuden kriteerinä käytettiin näöntarkkuutta < 0,1 (joko toinen silmä tai molemmat silmät), ja glaukooman osuus arvioitiin joko pääasiallisena tai myötävaikuttavana silmäsairautena näkövammaisuuden syntymisessä. Näkökenttiä ei huomioitu, koska potilaita hoitavien silmälääkäreiden käyttämät menetelmät poikkesivat huomattavasti toisistaan. Tutkijat olettivat glaukoomaa esiintyvän 1 %:lla koko väestöstä, ja siten Tukholmassa olevan 16 500 glaukoomapotilasta (oikea luku ei tiedossa). Näitä lukuja käyttäen vaikean näkövammaisuutta esiintyisi 11 %:lla (1 869/16 500) ja sokeutta 0,7 %:sta (pääasiallinen syy glaukooma) 1,9 %:iin (glaukooma ohella joku muu näkövammaisuutta aiheuttava sairaus) glaukoomapotilaista.

Kommentti: Näkövammaisuuden kriteeri poikkeaa WHO:n kriteeristöstä. Glaukoomapotilaiden määrä alueella arvioitiin, ja potilaiden kliiniset tiedot kerättiin retrospektiivisesti potilaita hoitaneilta lääkäreiltä. Terveyspalvelujärjestelmän piirissä olevien potilaiden glaukooman on todettu olevan vaikeampiasteista kuin väestössä keskimäärin.

Retrospektiivisessa tutkimuksessa «Hattenhauer MG, Johnson DH, Ing HH ym. The probabi...»5 arvioitiin näkövammaisuuden määrää 295 potilaalta, joiden glaukoomadiagnoosi oli tehty Yhdysvalloissa vuosina 1965–1980. Keskimääräinen seuranta-aika oli 15 vuotta. Glaukoomapotilailla oli 22 %:n (95 % luottamusväli 8–38 %) todennäköisyys olla näkövammaisia 20 vuoden kuluttua (molemmat silmät). Kun luvuissa oli mukana hoidetut okulaari-hypertensiopotilaat, vastaavat luku oli 9 % (95 % luottamusväli 5–14 %) 20 vuodessa. Pelkästään näkökenttätietoja käyttämällä bilateraalin sokeuden osuus oli 8 % (95 % luottamusväli 4–13 %) 20 vuodessa.

Kommentti: Potilaiden kliiniset tiedot kerättiin retrospektiivisesti ajanjaksona, jolloin diagnostiset kriteerit poikkesivat nykymenetelmistä muun muassa näkökenttälaitteiden osalta. Kuvia näköhermonpäästä oli vain kolmasosalla potilaista. Näkövammaisuuden eri syitä ei selkeästi eroteltu toisistaan (glaukoomaa ajatellen käyttökelpoisin luku lienee 8 %, koska se perustuu näkökenttiin). Terveyspalvelujärjestelmän piirissä olevien potilaiden glaukooman on todettu olevan vaikeampiasteista kuin väestössä keskimäärin. Potilaiden lukumäärä tutkimuksessa oli pienempi kuin insidenssin perusteella voisi olettaa.

Retrospektiiviseen yhdysvaltalaiseen tutkimukseen «Chen PP. Blindness in patients with treated open-a...»8 valittiin 186 potilasta.

Näkövammaisuus määriteltiin näöntarkkuudeksi < 0,1 tai näkökentän kaventumisena alle 20 asteen. 10 vuoden seuranta-aikana kolmella potilaalla 186:sta (1,6 %) kriteerit täyttyivät molempien silmien osalta ja 19 potilaalla (10,2 %) toisen silmän osalta. Kapla–Meierin estimaatin mukainen näkövammaisuuden riski oli molemmissa silmissä 6,4 % ja toisessa silmässä 14,6 %.

Kommentti: Potilaiden kliiniset tiedot kerättiin retrospektiivisesti. Terveyspalvelujärjestelmän piirissä olevien potilaiden glaukooman on todettu olevan vaikeampiasteista kuin väestössä keskimäärin. Näkövammaisuuden kriteeri poikkeaa WHO:n kriteeristöstä.

AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) -tutkimuksessa «Ederer F, Gaasterland DA, Dally LG ym. The Advance...»9 verrattiin laserilla (A) ja kirurgisesti (T) annettavan hoitojärjestyksen (ATT vs. TAT) vaikutusta hoitotulokseen. 10 vuoden seuranta-aikana yhden silmän sokeutta esiintyi valkoihoisilla 7,3 (TAT) – 9,9 (ATT) %:lla potilaista.

Kommentti: Tulokset perustuvat post hoc -analyysiin. Vaikka tutkimuksen nimi viittaa vaikeahoitoiseen glaukoomaan, 32 %:lla potilaista tauti oli varhaisvaiheessa.

Yhdysvaltalaisessa retropektiivisessa tutkimuksessa «Kwon YH, Kim CS, Zimmerman MB ym. Rate of visual f...»10 oli mukana 40 potilasta, joilla oli keskimäärin 14 (vähintään 8) vuoden seuranta Goldmann-näkökentin. Glaukooman aiheuttama kumulatiivinen sokeus oli 22 vuodessa 19 %.

Kommentti: Pieni retrospektiivinen materiaali.

Taulukko 1. Ikäryhmät yli 70-vuotiaat Suomessa 2004 (lähde: Tilastokeskus 2005):
Yhteensä yli 70-vuotiaita 588 751
Näkövammaisia 70 410, joista sokeita 11 735
70–74-vuotiaat 206 336
75–79-vuotiaat 177 097
80–84-vuotiaat. 120 243
85–90-vuotiaat 56 044
90–94-vuotiaat 22 430
yli 95-vuotiaat 4 601
Taulukko 2. Glaukoomapotilaita eri ikäryhmissä (lähde: Hirvelä 1995):
Yhteensä yli 70-vuotiaat glaukoomapotilaat 70 867
70–74-vuotiaat 18 570
75–79-vuotiaat. 24 793
80–84-vuotiaat 18 036
85–90-vuotiaat 7 846
Yli 90-vuotiaat 1 622
Ikäryhmä: Kattavuus Näkövammaisten määrä
Lapset ja nuoret (0–17-vuotiaat): 60 % 1 500
Työikäiset (18–64-vuotiaat) 40 % 10 000
Ikääntyneet (65-vuotiaat tai vanhemmat) 15–20 % 65 000

Kirjallisuutta

  1. Ang GS, Eke T. Lifetime visual prognosis for patients with primary open-angle glaucoma. Eye (Lond) 2007;21:604-8 «PMID: 16485015»PubMed
  2. Peters D, Bengtsson B, Heijl A. Lifetime risk of blindness in open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol 2013;156:724-30 «PMID: 23932216»PubMed
  3. Peters D, Bengtsson B, Heijl A. Factors associated with lifetime risk of open-angle glaucoma blindness. Acta Ophthalmol 2013;: «PMID: 23837818»PubMed
  4. Forsman E, Kivelä T, Vesti E. Lifetime visual disability in open-angle glaucoma and ocular hypertension. J Glaucoma 2007;16:313-9 «PMID: 17438426»PubMed
  5. Hattenhauer MG, Johnson DH, Ing HH ym. The probability of blindness from open-angle glaucoma. Ophthalmology 1998;105:2099-104 «PMID: 9818612»PubMed
  6. King AJ, Reddy A, Thompson JR ym. The rates of blindness and of partial sight registration in glaucoma patients. Eye (Lond) 2000;14 ( Pt 4):613-9 «PMID: 11040909»PubMed
  7. Blomdahl S, Calissendorff BM, Tengroth B ym. Blindness in glaucoma patients. Acta Ophthalmol Scand 1997;75:589-91 «PMID: 9469562»PubMed
  8. Chen PP. Blindness in patients with treated open-angle glaucoma. Ophthalmology 2003;110:726-33 «PMID: 12689894»PubMed
  9. Ederer F, Gaasterland DA, Dally LG ym. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 13. Comparison of treatment outcomes within race: 10-year results. Ophthalmology 2004;111:651-64 «PMID: 15051195»PubMed
  10. Kwon YH, Kim CS, Zimmerman MB ym. Rate of visual field loss and long-term visual outcome in primary open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol 2001;132:47-56 «PMID: 11438053»PubMed