Lisätietoa aiheesta
Kari Raaska ja Niina Matikainen
11.2.2021
Yleistä
- Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla potilailla esiintyy useita somaattisia
sairauksia enemmän kuin väestössä keskimäärin «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»1.
- Somaattisen sairastuvuuden taustasyyt ovat monitekijäisiä ja liittyvät neurotransmission
muutoksiin, elämäntapatekijöihin, lääkitykseen ja potilaiden mahdollisuuksiin hakeutua
preventiivisen somaattisen hoidon piiriin.
- Merkittävimpiä oheissairauksia ovat tyypin 2 diabetes sekä sydän- ja verenkiertoelinten
sairaudet, joiden aiheuttama kuolleisuus on kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla
potilailla lähes 2-kertainen muuhun väestöön verrattuna.
- Monet kaksisuuntaisen mielialahäiriön pitkäaikaishoidossa käytetyt lääkkeet voivat
lisätä oheissairauksien riskiä «Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A ym. Canadian Net...»2, ja niillä voi olla merkittäviä haitta- ja yhteisvaikutuksia.
- Lääkkeitä määrättäessä on tärkeä tutustua myös Pharmaca Fennican ( «https://pharmacafennica.fi/»1) valmisteyhteenvetoihin.
- Potilaiden somaattisesta terveydentilasta tulisi saada kattava kuva jo ennen lääkehoidon
aloitusta «Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A ym. Canadian Net...»2.
- Potilaiden somaattinen terveydentila tulisi tarkistaa vuosittain «National Collaborating Centre for Mental Health. B...»3.
- Somaattisten haittojen hoidon osalta on hyvä tutustua asianomaisiin Käypä hoito suosituksiin
ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»1 , Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»2 ja Tyypin 2 diabetes «Tyypin 2 diabetes»3).
Litium
Litiumin haittavaikutukset
- Litium voi aiheuttaa eri elinjärjestelmissä haittavaikutuksia «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»1, «Ng F, Mammen OK, Wilting I ym. The International S...»4, «Matikainen N, Rosengård-Bärlund M, Ryhänen E, Raas...»20, kuten
- painonnousua, tosin harvoin (ei aiheuta hyperglykemiaa, dyslipidemiaa tai hypertensiota)
- maha-suolikanavan oireita, muun muassa pahoinvointia, ripulia ja vatsakipuja
- väsymystä, lihasheikkoutta
- munuaishaittavaikutuksia: ohimenevä tai pysyvä munuaisperäinen diabetes insipidus
(yleinen; oireina jano, polydipsia, polyuria ja hypernatremia), munuaisten vajaatoimintaa,
nefroottista syndroomaa
- neurologisia oireita: ataksiaa, vapinaa, lieviä kognitiivisia häiriöitä, motorista
hidastumista
- kilpirauhaseen liittyviä ongelmia: struumaa, hypotyreoosia
- lisäkilpirauhaseen liittyviä ongelmia: hyperparatyreoosia
- sydänhaittoja: johtumishäiriöitä, muutoksia EKG:ssa
- ihoreaktioita, muun muassa aknea, hiustenlähtöä
- verenkuvamuutoksia (muun muassa hyvänlaatuinen leukosytoosi).
- Litiummyrkytys (pitoisuusvälit viitteelliset) «Young AH, Newham JI. Lithium in maintenance therap...»5 ja sen oireet:
- lievä myrkytys (1,2–1,6 mmol/l): pahoinvointi, ripuli, polyuria, näköhäiriöt,
huimaus, hienojakoinen lepovapina, lihasheikkous, uneliaisuus
- keskivaikea myrkytys (1,6–2,5 mmol/l): pikkuaivo-oireet, faskikulaatiot, hyperrefleksia,
parkinsonismi, koreaoireet, virtsanpidätyskyvyttömyys
- vaikea myrkytys (> 2,5mmol/l): kouristelu, tajuttomuus, munuaisten vaikea vajaatoiminta
-> terminaalinen uremia, jopa kuolema
- myrkytyksen riskiä lisäävät diabetes, munuaisperäinen diabetes insipidus, munuaisten
vajaatoiminta, kohonnut verenpaine, kongestiivinen sydänsairaus, edeltävä aivovamma,
lääkeaineinteraktiot
- nestehukka, kuten hikoilu, voi aiheuttaa ohimenevästi lieviä myrkytysoireita.
Seuranta litiumhoidon aikana
- Ennen hoidon aloitusta: P-TSH, P-Krea (eGFR), P-Na, P-K, P-Ca-ion tai P-Ca-albkorj,
verenkuva (pvk), EKG, paino (BMI) «National Collaborating Centre for Mental Health. B...»3, «Young AH, Newham JI. Lithium in maintenance therap...»5, «Ng F, Mammen OK, Wilting I ym. The International S...»4.
- Vakiintuneen hoidon aikana 6–12 kuukauden välein: P-TSH, P-Krea (eGFR), U-Osm,
P-Na, P-K, P-Ca-ion tai P-Ca-albkorj, verenkuva (pvk), paino (BMI)
- Kilpirauhanen on syytä palpoida vuosittain.
- Jos TSH on korkea, määritetään T4v ja aloitetaan tarvittaessa tyroksiinisubstituutio,
jonka turvin litiumhoitoa voidaan jatkaa.
- Struuman hoitoarvio tarvitaan, jos ilmenee paineoireita tai käheyttä.
- Jos kalsiumpitoisuus suurenee, tutkitaan PTH ja edetään hyperparatyreoosin tavanomaisten
hoitoperiaatteiden mukaan, lääkevaihtoa voidaan harkita.
- Nefrogeeninen diabetes insipidus tai kohoava kreatiniini (laskeva eGFR) antavat aiheen
lisätutkimuksiin tai lääkevaihdon harkintaan.
- Turvallisen hoidon kannalta välttämättömän litiumpitoisuusseurannan periaatteet on
kuvattu toisaalla. Lisätietoa aiheesta, ks. «Mielialaa tasaavien lääkkeiden pitoisuusmittaukset ja yhteisvaikutukset kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1.
- Litiumhoidon yhteydessä tulee huomioida myös potilaan muut sairaudet, niihin käytettävät
lääkkeet ja potilaan mahdollisesti käyttämät itsehoitovalmisteet.
- Potilasta neuvotaan «National Collaborating Centre for Mental Health. B...»3
- huolehtimaan riittävästä nesteen saamisesta etenkin hikoilun, fyysisen rasituksen,
kuumeen, ripulin tai oksentelun yhteydessä sekä kuumalla ilmalla
- välttämään käsikaupasta saatavia tulehduskipulääkkeitä ilman, että lääkäri on tietoinen
asiasta.
Valproaatti
Valproaatin haittavaikutukset
- Valproaatti metaboloituu pääasiassa maksassa, minkä vuoksi maksan toiminta ja maksasairaudet
tulee huomioida sitä käytettäessä.
- Valproaatin yleisimmät haittavaikutukset «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»1, «Macritchie KA, Geddes JR, Scott J ym. Valproic aci...»7, «Macritchie K, Geddes JR, Scott J ym. Valproate for...»8:
- painonnousu, glukoositasapainon heikkeneminen, dyslipidemia
- väsymys
- pahoinvointi, oksentelu, ripuli, ruokahaluttomuus
- verihiutale- ja valkosolumäärän väheneminen, maksaentsyymien nousu, hyponatremia (SIADH)
- vapina, huimaus, kävelyhäiriöt
- ihoreaktiot, myös vaikea-asteiset, alopekia
- henkeä uhkaava pankreatiitti tai maksan vajaatoiminta; mahdollisia, mutta harvinaisia
haittavaikutuksia
- fertiili-ikäisillä naisilla valproaatin käyttöön liittyy merkittävä kuukautishäiriöiden,
hyperandrogenismin ja PCOS:n (munasarjojen monirakkulaoireyhtymä) riski
- PCOS:n oireita ovat akne, miestyyppinen kaljuuntuminen ja karvoitus, vuotohäiriöt,
fertiliteetin ongelmat ja varhaisraskauden keskenmenot
- Raskauden aikana valproaattia ei saa käyttää kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitoon.
Valproaatti on erittäin teratogeeninen, ja kohdussa valproaatille altistuneilla lapsilla
on suuri riski (noin 10 %) saada synnynnäisiä epämuodostumia ja hermostollisia kehityshäiriöitä.
- Valproaattia saa määrätä fertiili-ikäisille naisille ainoastaan silloin, kun muut
vaihtoehdot ovat tehottomia tai eivät ole siedettyjä, ja silloinkin vain, jos raskauden
ehkäisystä on huolehdittu valmisteyhteenvedossa kuvatun raskaudenehkäisyohjelman mukaisesti
«National Collaborating Centre for Mental Health. B...»3.
- Valproaattia ei suositella kroonisten maksasairauksien yhteydessä.
- Lääkeaineinteraktiot on huomioitava.
Seuranta valproaattihoidon aikana
- Ennen hoidon aloitusta: paino, P-ALAT, P-AFOS, verenkuva (tvk), P-Krea (eGFR)
- 1. vuoden aikana 3 kuukauden välein, sen jälkeen 6–12 kuukauden välein: P-ALAT,
P-AFOS, verenkuva (tvk), P-Krea (eGFR)
- Paino kuukausittain ensimmäisen 3 kuukauden ajan, minkä jälkeen 3 kuukauden välein.
- Potilasta neuvotaan «National Collaborating Centre for Mental Health. B...»3
- kertomaan verenkuvamuutosten ja maksan toimintahäiriöiden aiheuttamista oireista tai
kuukautishäiriöistä.
Karbamatsepiini
- Karbamatsepiini metaboloituu maksassa ja sen ominaispiirteenä on lukuisat yhteisvaikutukset
muiden lääkkeiden kanssa. Lisätietoa aiheesta, ks. [Y1200].
Karbamatsepiinin haittavaikutukset
- Karbamatsepiinin yleisimmät haittavaikutukset «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»1:
- kaksoiskuvat, näön hämärtyminen
- ataksia (annoksen lisääminen vähitellen riskin vähentämiseksi) «National Collaborating Centre for Mental Health. B...»3
- väsymys, pahoinvointi
- leukopenia, trombosytopenia
- 3 ensimmäisen hoitokuukauden aikana leukopeniariski noin 7 %
- yleensä reversiibeli, jos annosta vähennetään tai hoito keskeytetään, mutta myös vakavaa
luuydinsupressiota on kuvattu
- hyponatremia, turvotukset, maksaentsyymien nousu
- ihohaitat, myös vaikeat ihoreaktiot
- bradykardia ja AV-johtumishäiriöt.
- Han-kiinalaista ja thaimaalaista alkuperää olevat potilaat on testattava HLA-B*1502-alleelin
suhteen ennen hoidon aloittamista. Heistä noin 10 % kantaa tätä alleelia. HLA-B*1502-alleelin
kantajilla on voimakkaasti lisääntynyt riski kehittää vaikea Stevens–Johnsonin
oireyhtymä karbamatsepiinihoidon yhteydessä. HLA-B*1502-alleelin kantajille karbamatsepiinia
ei tule määrätä.
- Karbamatsepiinilla on yhteisvaikutuksia useiden maksan kautta metaboloituvien lääkkeiden
kanssa, mikä johtaa lääkeainepitoisuuksien muutoksiin «Gelenberg AJ, Pies R. Matching the bipolar patient...»9.
- Okskarbatsepiini «Marken PA, Pies RW. Emerging treatments for bipola...»10:
- okskarbatsepiinilla on vähemmän interaktioita kuin karbamatsepiinilla
- yleisin käytön lopettamisen syy on huimaus
- ihottuma (ks. tässä artikkelissa myöhemmin mainitut, lamotrigiiniin liittyvät ohjeet)
- hyponatremia 3 %:lla; aiheuttaa harvoin oireita mutta voi kehittyä vaikeaksi →
Na-seuranta
Seuranta karbamatsepiinihoidon aikana
- Ennen hoidon aloitusta ja sen jälkeen 6 kuukauden välein: paino, P-ALAT, P-AFOS, verenkuva
(tvk), P-Krea (eGFR), P-Na, P-K
- Lääkeaineinteraktiot huomioitava:
- jotkut lääkkeet suurentavat karbamatsepiinipitoisuuksia tai sen aktiivisen metaboliitin
määrää
- karbamatsepiini myös laskee monien lääkkeiden pitoisuuksia (muun muassa e-pillerit).
Lamotrigiini
- Lamotrigiinin haittavaikutuksista vaikeimmat liittyvät ihoreaktioihin, mutta rutiininomaista
laboratorioarvojen seurantaa ei tarvita.
Lamotrigiinin haittavaikutukset
- Lamotrigiinin haittavaikutukset ovat yleensä lumeen luokkaa «Marken PA, Pies RW. Emerging treatments for bipola...»10, «Bowden CL, Asnis GM, Ginsberg LD ym. Safety and to...»11:
- päänsärky, pahoinvointi, huimaus, ataksia, kaksoiskuvat
- vatsakivut
- väsymys.
- Lamotrigiini ja ihottumat:
- Lamotrigiinin nopeaan annoslisäykseen tai annosteluun yhdessä valproaatin kanssa liittyy
ihottumaa noin 10 %:lla käyttäjistä ja vakavaa ihottumaa, kuten toksista epidermaalista
nekrolyysia ja Stevens–Johnsonin syndroomaa 0,3–1 %:lla «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»1.
- Kun aloitusannossuositus on 25 mg/vrk ja sen jälkeen annosta nostetaan 25 mg:lla 2
viikon kuluttua, vakavan ihottuman riski jää hyvin pieneksi (1:5 000) «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»1.
- Jos on mahdollista, että iho-oireet johtuvat lamotrigiinistä, lääkehoito keskeytetään
ja aloitetaan uudelleen vasta, jos iho-oireet eivät selkeästi ole lamotrigiinistä
johtuvia «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»1, «National Collaborating Centre for Mental Health. B...»3.
- Jos potilas ei pääse lääkäriin muutamassa päivässä tai jos ihottuma pahenee, voi potilas
lopettaa lääkityksen myös oma-aloitteisesti.
Seuranta lamotrigiinihoidon aikana
Antipsykootit
- Antipsykoottien haittavaikutuksista useimmat liittyvät metabolisiin häiriöihin, joiden
vuoksi yleisen somaattisen voinnin seuranta on tärkeää näiden lääkkeiden käytön yhteydessä.
Antipsykoottien haittavaikutukset
- Metaboliset haitat:
- Toisen polven antipsykoottien käytön yhteydessä on kuvattu runsaasti metabolisia häiriöitä,
kuten painonnousua, dyslipidemiaa, insuliiniresistenssiä, diabetesta, diabeettista
ketoasidoosia ja pankreatiittia «Marken PA, Pies RW. Emerging treatments for bipola...»10, «Masand PS, Culpepper L, Henderson D ym. Metabolic ...»12. Metabolisia häiriöitä on kuvattu myös nuorilla potilailla «Tohen M, Kryzhanovskaya L, Carlson G ym. Olanzapin...»13, «Frazier JA, Biederman J, Tohen M ym. A prospective...»14.
- Painonnousu ja liikalihavuus ovat subjektiivisesti kaikkein kuormittavimpia. Suurin
painon nousun riski liittyy klotsapiiniin, olantsapiiniin, ketiapiiniin ja risperidoniin
«American Diabetes Association., American Psychiatr...»21.
- Metabolisen oireyhtymän varhainen tunnistaminen ja valtimotaudin riskitekijöiden elämätapa-
ja lääkehoito vähentävät kuolleisuutta.
- QTc-ajan pidentyminen etenkin, jos potilaalla on jo ennestään johtumishäiriöitä «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»1.
- QT-ajan pitenemisen riskiä lisäävät sydänsairaus, elektrolyyttihäiriöt, muut QT-aikaan
tai antipsykoottipitoisuuteen vaikuttavat samanaikaiset lääkkeet, QTc-aika toistetusti
> 500 ms, äkkikuoleman sukuanamneesi ja selittämätön synkopee.
- Hyperprolaktinemia ja hypogonadismi «Masand PS, Culpepper L, Henderson D ym. Metabolic ...»12:
- Hyperprolaktinemia aiheuttaa seksuaalisia ja lisääntymiseen liittyviä haittoja. Naisilla
galaktorrea ja fertiili-iässä anovulaatio, kuukautiskierron häiriöt ja amenorrea ovat
mahdollisia. Miehillä vaikutuksia testosteronipitoisuuksiin, seksuaalitoimintoihin
(vähentynyt libido, orgasmihäiriöt) ja spermatogeneesiin, sekundaarinen hypogonadismi
ja gynekomastia mahdollisia.
- Hypogonadismi voi johtaa molemmilla sukupuolilla infertiliteettiin ja heikentää luustoa,
jolloin osteoporoosin ja murtumien riski suurenee.
- Muut yleiset ja lääkeainekohtaiset haitat:
Seuranta antipsykoottihoidon aikana
- Ennen hoidon aloitusta: paino (BMI), vyötärön ympärysmitta, verenpaine, fP-gluk, fP-kol,
fP-kol-LDL, fP-kol-HDL, fP-trigly, P-ALAT, verenkuva (pvk), EKG
- 1. vuoden aikana: verenpaine kuukauden välein 3 kuukauden ajan. Paino (BMI) 6 viikon
ajan viikoittain, sitten 3 kuukauden välein vuoden ajan.
- 3 kuukautta hoidon alusta, tämän jälkeen kuten vakiintuneessa hoidossa: paino (BMI),
vyötärön ympärysmitta, verenpaine, verenkuva (pvk), fP-gluk, fP-kol, fP-kol-LDL, fP-kol-HDL,
fP-trigly, P-ALAT, EKG
- 6 kuukautta hoidon alusta: fP-gluk, fP-kol, fP-kol-LDL, fP-kol-HDL, fP-trigly
- Vuosittain: vyötärön ympärysmitta, verenpaine, paino (BMI), fP-gluk, P_ALAT, verenkuva
(pvk), EKG, fP-kol, fP-kol-LDL, P-kol-HDL, fP-trigly
- Prolaktiini vain, jos lähtötaso korkea tai esiintyy hyperprolaktinemian oireita (alentunut
libido, seksuaalitoimintojen häiriöitä, kuukautiskierron häiriöitä, gynekomastiaa
tai poikkeavaa maidoneritystä) «National Collaborating Centre for Mental Health. B...»3, «Chue P, Kovacs CS. Safety and tolerability of atyp...»18, «McClellan J, Kowatch R, Findling RL ym. Practice p...»19.
- Luuntiheysmittaus on tarpeen, mikäli potilaalla on pitkäaikainen hypogonadismi tai
sairastettu pienienergiainen murtuma.
- Potilasta neuvotaan painonnousun (ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (lapset, nuoret
ja aikuiset) lisätietoa: Painonhallintaa tukevat aikuisten ruokailutottumukset aikuisilla
«Painonhallintaa tukevat aikuisten ruokailutottumukset aikuisilla»4) diabeteksen (ks. Käypä hoito -suositus Tyypin 2 diabetes lisätietoa: Tyypin 2 diabeteksen
vaaraa vähentävät elämäntapamuutokset «Tyypin 2 diabeteksen vaaraa vähentävät elämäntapamuutokset»5) ja malignin neuroleptisyndrooman riskistä.
Kirjallisuutta
- Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
(CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for
the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 2018;20:97-170 «PMID: 29536616»PubMed
- Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A ym. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
(CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update
of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update
2009. Bipolar Disord 2009;11:225-55 «PMID: 19419382»PubMed
- National Collaborating Centre for Mental Health. Bipolar disorder. The management
of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary
care. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guideline
2014/185
- Ng F, Mammen OK, Wilting I ym. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD)
consensus guidelines for the safety monitoring of bipolar disorder treatments. Bipolar
Disord 2009;11:559-95 «PMID: 19689501»PubMed
- Young AH, Newham JI. Lithium in maintenance therapy for bipolar disorder. J Psychopharmacol
2006;20:17-22 «PMID: 16551668»PubMed
- Wolf ME, Ranade V, Molnar J ym. Hypercalcemia, arrhythmia, and mood stabilizers. J
Clin Psychopharmacol 2000;20:260-4 «PMID: 10770468»PubMed
- Macritchie KA, Geddes JR, Scott J ym. Valproic acid, valproate and divalproex in the
maintenance treatment of bipolar disorder. Cochrane Database Syst Rev 2001;:CD003196
«PMID: 11687047»PubMed
- Macritchie K, Geddes JR, Scott J ym. Valproate for acute mood episodes in bipolar
disorder. Cochrane Database Syst Rev 2003;:CD004052 «PMID: 12535506»PubMed
- Gelenberg AJ, Pies R. Matching the bipolar patient and the mood stabilizer. Ann Clin
Psychiatry 2003;15:203-16 «PMID: 14971866»PubMed
- Marken PA, Pies RW. Emerging treatments for bipolar disorder: safety and adverse effect
profiles. Ann Pharmacother 2006;40:276-85 «PMID: 16403851»PubMed
- Bowden CL, Asnis GM, Ginsberg LD ym. Safety and tolerability of lamotrigine for bipolar
disorder. Drug Saf 2004;27:173-84 «PMID: 14756579»PubMed
- Masand PS, Culpepper L, Henderson D ym. Metabolic and endocrine disturbances in psychiatric
disorders: a multidisciplinary approach to appropriate atypical antipsychotic utilization.
CNS Spectr 2005;10:suppl14 1-15 «PMID: 16404802»PubMed
- Tohen M, Kryzhanovskaya L, Carlson G ym. Olanzapine versus placebo in the treatment
of adolescents with bipolar mania. Am J Psychiatry 2007;164:1547-56 «PMID: 17898346»PubMed
- Frazier JA, Biederman J, Tohen M ym. A prospective open-label treatment trial of olanzapine
monotherapy in children and adolescents with bipolar disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol
2001;11:239-50 «PMID: 11642474»PubMed
- McIntyre RS, Konarski JZ. Tolerability profiles of atypical antipsychotics in the
treatment of bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 3:28-36 «PMID: 15762832»PubMed
- Rendell JM, Gijsman HJ, Bauer MS ym. Risperidone alone or in combination for acute
mania. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD004043 «PMID: 16437472»PubMed
- Zajecka JM, Weisler R, Sachs G ym. A comparison of the efficacy, safety, and tolerability
of divalproex sodium and olanzapine in the treatment of bipolar disorder. J Clin Psychiatry
2002;63:1148-55 «PMID: 12523875»PubMed
- Chue P, Kovacs CS. Safety and tolerability of atypical antipsychotics in patients
with bipolar disorder: prevalence, monitoring and management. Bipolar Disord 2003;5
Suppl 2:62-79 «PMID: 14700015»PubMed
- McClellan J, Kowatch R, Findling RL ym. Practice parameter for the assessment and
treatment of children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2007;46:107-125 «PMID: 17195735»PubMed
- Matikainen N, Rosengård-Bärlund M, Ryhänen E, Raaska K. Litiumin endokriiniset haittavaikutukset.
Suom Lääkäril 2018;73:129-34
- American Diabetes Association., American Psychiatric Association., American Association
of Clinical Endocrinologists. ym. Consensus development conference on antipsychotic
drugs and obesity and diabetes. Diabetes Care 2004;27:596-601 «PMID: 14747245»PubMed