Litium
Litiumin käyttö ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana lisää lapsen sydänvian riskiä, mutta absoluuttinen riski on pieni (noin 2 % eli 1 ylimääräinen tapaus 100 elävänä syntynyttä lasta kohden «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1.
Vuonna 2017 julkaistussa tutkimuksessa «Patorno E, Huybrechts KF, Bateman BT ym. Lithium U...»2 todettiin sydämen epämuodostuma 2,41 % (16 epämuodostumaa / 663 altistuneesta) lapsella, jotka olivat altistuneet litiumille äidin ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana. Sydämen epämuodostumia esiintyi samassa tutkimuksessa 1,15 %:lla (15 251 epämuodostumaa/ 1 322 955 lapsista), jotka eivät olleet altistuneet litiumille tai lamotrigiinille. Lapsen riski sydämen epämuodostumiin raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana litiumille altistuneiden ryhmässä oli koholla verrattuna altistumattomiin (OR 1,65; 95 % luottamusväli 1,02–2,68). Riski epämuodostumiin kasvoi selvästi annoksen noustessa. Annoksen ollessa yli 900 mg/vrk riski sydämen epämuodostumiin oli yli 3-kertainen verrattuna ei-altistuneisiin (OR 3,22; 95 % luottamusväli 1,47–7,02). Litiumin pitoisuuksia tutkimuksessa ei kartoitettu.
Litiumin käyttöön ensimmäisen trimesterin aikana on liitetty erityisesti vakava ja harvinainen Ebsteinin anomalia (trikuspidaaliläpän poikkeava sijainti, oikean kammion hypoplasia) «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1. Ebsteinin anomalian esiintyvyydeksi on arvioitu 0,5–1:10 000 sikiötä tai vastasyntynyttä «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1. Litiumaltistuksen aikana riskin suuruuden on arvioitu olevan 5–10:10 00 «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1.
On myös esitetty, että Ebsteinin anomalia saattaa olla sidoksissa äidin psyykkisiin ongelmiin «Poels EMP, Bijma HH, Galbally M ym. Lithium during...»3, «Boyle B, Garne E, Loane M ym. The changing epidemi...»4.
Vuonna 2014 julkaistussa prospektiivisessa israelilaisessa tutkimuksessa «Diav-Citrin O, Shechtman S, Tahover E ym. Pregnanc...»5 todettiin enemmän keskenmenoja ja elektiivisesti lopetettuja raskauksia (17/183) litiumille altistuneiden ryhmässä verrattuna ei-litiumille altistuneiden ryhmään (15/748) (OR 1,94; 95 % luottamusvälit 1,08–3,48). Lisäksi litiumille altistuneiden ryhmässä ilmeni 1 Ebsteinin anomalia.
Vuonna 2018 julkaistussa osittain kansallisiin rekistereihin ja osittain kliinisiin kohortteihin perustuvassa meta-analyysissa «Munk-Olsen T, Liu X, Viktorin A ym. Maternal and i...»6 todettiin, että raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikainen litiumaltistus oli yhteydessä synnynnäisiin epämuodostumiin (47 epämuodostumaa / 621 altistusta) verrattuna altistumattomien ryhmään (856 epämuodostumaa / 20 957 (OR 1,71; 95 % luottamusväli 1,07–2,72). Vaihtelu eri maiden rekistereiden välillä oli huomattavaa. Tanskalaisessa rekisterissä ensimmäisen trimesterin litiumaltistus oli yhteydessä sekä sydänperäisiin että ei-sydänperäisiin epämuodostumiin. Koko aineistossa yhteyttä vakaviin sydänperäisten epämuodostumien ja ensimmäisen trimesterin aikaisen litium altistuksen välillä ei todettu. Yhtään Ebsteinin anomaliaa ei todettu tässä tutkimuksessa. Tutkimuksen merkittävä puute oli se, että aineistossa huomioitiin pelkästään elävänä syntyneet lapset. On oletettavaa, että vakavat sikiöpoikkeavuudet, kuten esim. Ebsteinin anomalia, voivat herkemmin johtaa keskenmenoon, tai ne ovat olleet todettavissa jo seulontatutkimuksissa ja raskaudet ovat siten voineet päättyä raskauden keskeytykseen.
Litium ei tässä meta-analyysissä «Munk-Olsen T, Liu X, Viktorin A ym. Maternal and i...»6 ollut sidoksissa raskauskomplikaatioihin eikä synnytyskomplikaatioihin. Sen sijaan huomattiin yhteys koko raskauden aikaisella litiumaltistuksella ja vastasyntyneen sairaalaan tuloon 28 vuorokauden sisällä synnytyksestä.
Mikäli äiti altistuu raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana litiumille, sydämen rakenteiden kaikututkimus tulisi tehdä noin 20. raskausviikolla «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1.
Litiumlääkitystä käyttävän raskaana olevan naisen lääkepitoisuuden seuranta
Litiumhoito vaatii säännöllistä lääkepitoisuuden seurantaa. Raskauden aikaisten fysiologisten muutosten myötä (plasmavolyymin kasvu, lisääntynyt munuaiseritys) litiumin eritys lisääntyy raskauden edetessä, ja lääkepitoisuus laskee erityisesti toisen trimesterin aikana «Wesseloo R, Wierdsma AI, van Kamp IL ym. Lithium d...»7, «Westin AA, Brekke M, Molden E ym. Changes in drug ...»8.
Vuonna 2017 julkaistussa tutkimuksessa «Wesseloo R, Wierdsma AI, van Kamp IL ym. Lithium d...»7, jossa seurattiin yli 100 raskautta ja yli 1 000 seeruminäytettä, todettiin, että litiumpitoisuudet laskevat ensimmäisen kolmanneksen aikana keskimäärin 24 % verrattuna raskautta edeltävään tasoon ja toisen kolmanneksen aikana 36 % verrattuna raskautta edeltävään tasoon.
Toisessa samana vuonna julkaistussa tutkimuksessa «Westin AA, Brekke M, Molden E ym. Changes in drug ...»8, jossa oli mukana 13 raskaana olevaa litiumia käyttäjää, todettiin litiumpitoisuuksien laskevan kolmannen trimesterin aikana 34 % raskauden edeltävään tasoon verrattuna. Kolmannen trimesterin ja synnytyksen jälkeen litiumpitoisuudet palaavat raskautta edeltävälle tasolle, mikä kliinikoiden on huomioitava «Poels EMP, Bijma HH, Galbally M ym. Lithium during...»3.
Raskautta edeltävä lääkepitoisuus toimii hyvänä referenssiarvona «Poels EMP, Bijma HH, Galbally M ym. Lithium during...»3, «Wesseloo R, Wierdsma AI, van Kamp IL ym. Lithium d...»7. Yleisesti tulisi pyrkiä matalimpaan lääkeannokseen, joka on äidin hoidon kannalta riittävä. Lääkeannos suositellaan mahdollisuuksien mukaan jaettavaksi kahteen vuorokausiannokseen tasaisempien plasmapitoisuuksien saavuttamiseksi «Poels EMP, Bijma HH, Galbally M ym. Lithium during...»3, «Wesseloo R, Wierdsma AI, van Kamp IL ym. Lithium d...»7, «Newport DJ, Viguera AC, Beach AJ ym. Lithium place...»9.
Litiumpitoisuuden mittaamista on suositeltu 3 viikon välein 34 raskausviikolle asti, ja tästä eteenpäin lääkepitoisuutta tulisi seurata viikoittain «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1, «Poels EMP, Bijma HH, Galbally M ym. Lithium during...»3, «Wesseloo R, Wierdsma AI, van Kamp IL ym. Lithium d...»7. Samoin on suositeltu elektrolyyttien sekä kreatiniinipitoisuuden seurantaa säännöllisesti. Edelleen on suositeltu litiumpitoisuuden sekä elektrolyyttien ja kreatiniinipitoisuuden tiheää seurantaa aina tarvittaessa (esimerkiksi huono hoitovaste, raskaudesta johtuva raju oksentelu ja muut nestetasapainohäiriötä aiheuttavat tilat) «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1, «Poels EMP, Bijma HH, Galbally M ym. Lithium during...»3, «Wesseloo R, Wierdsma AI, van Kamp IL ym. Lithium d...»7.
Raskauden aikana tulisi pyrkiä pienimpään tehokkaaseen pitoisuuteen «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1, «Poels EMP, Bijma HH, Galbally M ym. Lithium during...»3, «Wesseloo R, Wierdsma AI, van Kamp IL ym. Lithium d...»7.
Litiumpitoisuus ja elektrolyytit tulisi tarkistaa synnyttämään tultaessa ja 24 tunnin kuluttua synnytyksen jälkeen «Poels EMP, Bijma HH, Galbally M ym. Lithium during...»3.
Synnytyksen yhteydessä litiumlääkitystä tulisi pienentää tai se tulisi keskeyttää 24–48 tuntia ennen suunnitellun synnytyksen käynnistämistä tai sektiota lapsen lääkeoireiden (velttous, hengitysvaikeudet) välttämiseksi «Newport DJ, Viguera AC, Beach AJ ym. Lithium place...»9, «Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus r...»10. Litium kulkeutuu vapaasti istukan läpi, ja aikaisemmissa tutkimuksissa on todettu, että vastasyntyneen litiumpitoisuus korreloi huonojen Apgar-pisteiden ja pidemmän sairaalaseurannan tarpeen kanssa «Newport DJ, Viguera AC, Beach AJ ym. Lithium place...»9.
Uusimmat asiantuntijasuositukset kehottavat myös punnitsemaan hyötyjä ja haittoja annosvähennyksen / lääkityksen keskeyttämisen ja sairauden uusiutumisen välillä. Samoin kehotetaan muistamaan litiumin interaktiot synnytyksen yhteydessä käytettävien lääkitysten kanssa «Poels EMP, Bijma HH, Galbally M ym. Lithium during...»3, «Wesseloo R, Wierdsma AI, van Kamp IL ym. Lithium d...»7.
Synnytyksen jälkeen lääkeannos palautetaan raskautta edeltäneelle tasolle «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1. Litiumpitoisuutta ja elektrolyyttejä suositellaan seurattavaksi 2 kertaa viikossa 2 viikon ajan synnytyksen jälkeen «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1, «Poels EMP, Bijma HH, Galbally M ym. Lithium during...»3, «Wesseloo R, Wierdsma AI, van Kamp IL ym. Lithium d...»7.
Koska relapsin riski ensimmäisen synnytyksenjälkeisen kuukauden aikana on erityisen korkea, kirjallisuudessa on ehdotettu, että synnytyksen jälkeen tänä ajankohtana tulisi pyrkiä äidin lääkepitoisuuteen 0,8–1,0 mmol/l «Poels EMP, Bijma HH, Galbally M ym. Lithium during...»3.
Raskauden aikainen litiumaltistus voi joskus harvoin aiheuttaa sikiölle struuman ja vastasyntyneen kilpirauhasfunktion toimintahäiriön «Frassetto F, Tourneur Martel F, Barjhoux CE ym. Go...»11.
Litiumhoidon, samoin kuin muiden mielialan tasaajien, äkilliseen purkamiseen liittyy merkittävä taudin relapsin riski. Siksi litiumhoitoa ei tulisi lopettaa äkillisesti muutoin kuin pakottavista lääketieteellisistä syistä. Mahdollinen lääkityksen purkaminen tulisi aina tehdä asteittain viikkojen tai kuukausien aikana ja tarkassa valvonnassa «Viguera AC, Newport DJ, Ritchie J ym. Lithium in b...»12.
Litiumhoidon aikana alkaneissa suunnittelemattomissa raskauksissa sikiö on altistunut lääkkeelle jo organogeneesivaiheessa, eikä lääkityksen äkilliselle purkamiselle ole perusteita «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1.
Tilanteissa, joissa äiti lähetetään yliopistoklinikkaan sydäntutkimusta varten (perinatologin tai erikoislääkärin tekemä sydämen kaikukuvaus, kuten tehdään aina, jos äiti on käyttänyt litiumia alkuraskaudessa), lähes kaikki sydänviat löytyvät. Vain noin 2 % sydänvioista jää löytymättä «Huhta JC, Linask K. When should we prescribe high-...»13.
Noin 20 %:ssa tapauksista ultraäänitutkimuksessa todettu sydänvika ei kuitenkaan täysin (10 %) tai lainkaan (8 %) vastannut sitä, mitä syntymän jälkeen todettiin «van Velzen CL, Clur SA, Rijlaarsdam ME ym. Prenata...»14.
Valproaatti
Euroopan lääkeviraston EMA:n lääketurvallisuuden riskinarviointikomitea (PRAC) on todennut, ettei valproaattia saa käyttää kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitoon raskauden aikana «https://www.ema.europa.eu/en/news/prac-recommends-...»15.
Samoin EMA:n lääketurvallisuuden riskinarviointikomitea (PRAC) on todennut, että jos naisen on mahdollista tulla raskaaksi, hän ei saa käyttää valproaattia, ellei hän noudata erityistä uutta raskaudenehkäisyohjelmaa «https://www.ema.europa.eu/en/news/prac-recommends-...»15Samoin on linjannut Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea «https://www.fimea.fi/-/uusia-ohjeita-valproaatin-kayttoon-raskaudenaikaisen-altistuksen-valttamiseksi»1, ks. Vältä viisaasti -suositus [VV123/valproaatti].
Valproaatin käyttö alkuraskauden aikana suurentaa synnynnäisten epämuodostumien riskin 3–4-kertaiseksi verrattuna yleiseen noin 3 % "taustariskiin" «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1, «Veroniki AA, Cogo E, Rios P ym. Comparative safety...»16, «Tomson T, Battino D, Bonizzoni E ym. Comparative r...»17, «Weston J, Bromley R, Jackson CF ym. Monotherapy tr...»18.
Valproaatin käyttö raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana lisää huomattavasti vakavien epämuodostumien riskiä: spina bifidaa (selkärankahalkiota), synnynnäisiä sydänvikoja, hypospadiaa (virtsaputken alahalkiota), luuston epämuodostumia ja kasvojen alueen halkioita «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1, «Veroniki AA, Cogo E, Rios P ym. Comparative safety...»16, «Tomson T, Battino D, Bonizzoni E ym. Comparative r...»17.
Valproaattiannoksen kasvaessa epämuodostumariski kasvaa. Annoksen ollessa yli 1 450 mg/vrk merkittävän epämuodostuman riski on jopa 25 % «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1, «Tomson T, Battino D, Bonizzoni E ym. Comparative r...»17.
Edelleen vaproaattiannoksen ollessa yli 1 500 mg/vrk yhdessä lamotrigiinin käytön kanssa merkittävien epämuodostumien riski on jopa «Bromley R, Weston J, Adab N ym. Treatment for epil...»21 31 % «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1, «Tomson T, Battino D, Bonizzoni E ym. Comparative r...»17.
Sikiökautinen altistuminen valproaatille lisää kehitysviiveen riskiä «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1, «Clayton-Smith J, Bromley R, Dean J ym. Diagnosis a...»19, «Bromley RL, Baker GA. Fetal antiepileptic drug exp...»20, .
Sikiökaudella valproaatille altistuneilla lapsilla on todettu 6 vuoden iässä 30–40 %:lla yleisen kognitiivisen kehityksen hidastumista «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1, «Bromley R. The treatment of epilepsy in pregnancy:...»22.
Sikiöaikana valproaatille altistuneiden lasten älykkyysosamäärä oli 6-vuotiaana keskimäärin 7–10 pistettä alhaisempi kuin niiden lasten, jotka olivat altistuneet muille epilepsialääkkeille «Meador KJ, Baker GA, Browning N ym. Fetal antiepil...»23.
Sikiökaudella valproaatille altistuneilla lapsilla lapsuuden autismin ja autismikirjon häiriöiden riski on 2–4-kertainen altistumattomiin verrattuna «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1, «Bromley R. The treatment of epilepsy in pregnancy:...»22 Autismikirjon häiriöiden esiintyvyys on 6–15 % «Clayton-Smith J, Bromley R, Dean J ym. Diagnosis a...»19.
On myös tutkimusnäyttöä siitä, että valproaatille sikiöaikana altistuneet lapset ovat alttiimpia tarkkaavuus- ja ylivilkkaushäiriön (ADHD) oireiden kehittymiselle «Cohen MJ, Meador KJ, May R ym. Fetal antiepileptic...»24.
Vastasyntyneiden hypoglykemiaa ja verenvuotoja on myös raportoitu «Lääketietokeskus Oy, Pharmaca Fennica ...»25.
Mikäli äiti altistuu alkuraskauden aikana valproaatille, suositellaan tarkka erikoislääkärin tai sikiötutkimusyksikön suorittama rakenneultraäänitutkimus tehtäväksi raskausviikoilla 18–21 «Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus r...»10.
Karbamatsepiini
Karbamatsepiinin käyttö raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana suurentaa synnynnäisten merkittävien epämuodostumien riskin liki 2-kertaiseksi verrattuna yleiseen noin 3 % "taustariskiin" «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1, «Veroniki AA, Cogo E, Rios P ym. Comparative safety...»16, «Tomson T, Battino D, Bonizzoni E ym. Comparative r...»17, «Weston J, Bromley R, Jackson CF ym. Monotherapy tr...»18. Karbamatsepiinin käyttö raskauden aikana tulee rajata pelkästään epilepsian hoitoon.
Karbamatsepiiniannoksen kasvaessa epämuodostumariski kasvaa. Annoksen ollessa yli 700 mg/vrk merkittävän epämuodostuman riski on 7,1 % «Tomson T, Battino D, Bonizzoni E ym. Comparative r...»17.
Karbamatsepiinin käyttö raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana lisää spina bifidan (selkärankahalkio) riskiä. Muita karbamatsepiinin käyttöön liitettyjä epämuodostumia ovat kalloon ja kasvojen luustoon liittyvät poikkeavuudet ja sydänanomaliat «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1, «Veroniki AA, Cogo E, Rios P ym. Comparative safety...»16, «Tomson T, Battino D, Bonizzoni E ym. Comparative r...»17.
Sikiökautisen karbamatsepiinille altistumisen vaikutuksesta myöhempään keskushermoston kehitykseen on ristiriitaista tietoa «Bromley RL, Baker GA. Fetal antiepileptic drug exp...»20. Prospektiivisiin tutkimuksiin perustuva meta-analyysi «Bromley R, Weston J, Adab N ym. Treatment for epil...»21 ei kuitenkaan todennut, että sikiöaikaiseen karbamatsepiinialtistukseen liittyisi kehitysviivästymäriskiä. Vuonna 2019 julkaistussa prospektiivisessa tutkimuksessa «Cohen MJ, Meador KJ, May R ym. Fetal antiepileptic...»24, jossa tutkittiin lapsia 6 vuoden iässä, todettiin kuitenkin älykkyysosamäärän laskua karbamatsepiinille sikiöaikana altistuneiden ryhmässä verrattuna ei-altistuneiden ryhmään.
Mikäli äiti altistuu alkuraskauden aikana karbamatsepiinille, suositellaan tarkka erikoislääkärin tai sikiötutkimusyksikön suorittama rakenneultraäänitutkimus tehtäväksi raskausviikoilla 18–21 «Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus r...»10.
Karbamatsepiinin käyttö raskauden aikana saattaa aiheuttaa K-vitamiinin puutosta. Tämän vuoksi on aikaisemmin suositeltu harkitsemaan K-vitamiinilisää (10–20 mg/vrk) raskauden viimeisen kuukauden aikana «Gentile S. Prophylactic treatment of bipolar disor...»26, «Cohen LS, Viguera AC, McInerney KA ym. Reproductiv...»47. Tälle suositukselle ei kuitenkaan ole selkeää tieteellistä pohjaa «Panchaud A, Cohen JM, Patorno E ym. Anticonvulsant...»28.
Pohjois-amerikkalaisessa, vakuutustietoihin perustuvassa laajassa tutkimuksessa «Panchaud A, Cohen JM, Patorno E ym. Anticonvulsant...»28 entsyymejä indusoivien epilepsialääkkeiden käyttö ei lisännyt synnytykseen liittyvää verenvuotoriskiä äidissä eikä lapsessa.
Suomalaisessa tutkimuksessa «Kaaja E, Kaaja R, Matila R ym. Enzyme-inducing ant...»29 vastasyntyneelle rutiinisti lihakseen annettu K-vitamiini (1 mg) oli riittävä estämään verenvuoto-ongelmien esiintyminen.
Lamotrigiini
Lamotrigiinialtistuksen aikana merkittävien epämuodostumien riski ei näytä oleellisesti poikkeavan taustariskistä «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1, «Veroniki AA, Cogo E, Rios P ym. Comparative safety...»16, «Tomson T, Battino D, Bonizzoni E ym. Comparative r...»17, «Weston J, Bromley R, Jackson CF ym. Monotherapy tr...»18, «Pariente G, Leibson T, Shulman T ym. Pregnancy Out...»30.
Lamotrigiinin annoksen kasvaessa yli 325 mg/vrk merkittävän epämuodostuman riski kuitenkin kasvaa jonkin verran (absoluuttinen riski 4,3 %) «Tomson T, Battino D, Bonizzoni E ym. Comparative r...»17.
Lamotrigiinin käyttöön alkuraskauden aikana on kuvattu suurentunut riski huuli- tai suulakihalkiolle Pohjois-Amerikan rekisterissä «Hernández-Díaz S, Smith CR, Shen A ym. Comparative...»31, mutta muissa rekistereissä ei ole todettu vastaavaa yhteyttä lamotrigiinin ja huuli- tai suulakihalkioiden välillä «Dolk H, Wang H, Loane M ym. Lamotrigine use in pre...»32.
Valmistajan ylläpitämään seurantarekisteriin (suljettu vuonna 2010) on kertynyt lähes 1 600 monoterapia-altistusta ensimmäisen trimesterin aikana ja 1 000 prospektiivisesti seurattua monoterapia-altistusta ensimmäisen trimesterin aikana. Tässä aineistossa «The Lamotrigine Pregnancy Registry. Final Report 1...»33 ei tullut viitettä lamotrigiinin teratogeenisuudesta.
Lamotrigiinin puhdistuma lisääntyy huomattavasti raskauden aikana maksametabolian kiihtymisestä johtuen, joten annosta voidaan joutua suurentamaan toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana «Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus r...»10, «Yonkers KA, Wisner KL, Stowe Z ym. Management of b...»27, «Ohman I, Beck O, Vitols S ym. Plasma concentration...»34. Jos lamotrigiinin annosta nostetaan raskauden aikana, annoksen asteittainen palauttaminen synnytyksen jälkeen raskautta edeltävälle tasolle on tärkeä «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1, «Ohman I, Luef G, Tomson T. Effects of pregnancy an...»35, «Tomson T, Landmark CJ, Battino D. Antiepileptic dr...»36.
Lamotrigiinille altistuminen raskausaikana ei näytä lisäävän kehitysviivettä, mutta tietoa on vähän, ja se on ristiriitaista «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1, «Bromley RL, Baker GA. Fetal antiepileptic drug exp...»20, «Bromley R, Weston J, Adab N ym. Treatment for epil...»21, «Bromley R. The treatment of epilepsy in pregnancy:...»22, «Cohen MJ, Meador KJ, May R ym. Fetal antiepileptic...»24, «Dolk H, Wang H, Loane M ym. Lamotrigine use in pre...»32.
On esitetty, että sikiökaudella lamotrigiinille altistuneilla lapsilla olisi yhteys autismikirjon häiriöihin «Veroniki AA, Rios P, Cogo E ym. Comparative safety...»37, mutta kausaalista yhteyttä ei ole varmistettu «Cohen MJ, Meador KJ, May R ym. Fetal antiepileptic...»24.
Antipsykootit
Painon seuranta, veren sokeriarvojen ja verenpaineen säännöllinen seuranta on tarpeen raskauden aikana ja jo raskauden suunnitteluvaiheessa, jos käytössä on toisen polven antipsykootti «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1, «Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus r...»10. Toisen polven antipsykootit voivat vaikuttaa glukoositasapainoon ja voivat sitä kautta lisätä raskauskomplikaatioiden riskiä (Ellfolk, M., Leinonen, M.K., Gissler, M. et al. Second-generation antipsychotics and pregnancy complications. 2020; Eur J Clin Pharmacol 76, 107–115)
Perinteisten antipsykoottien (fentiatsiinit, tioksanteenit, butyrofenoneista haloperidoli) käyttö raskauden aikana ei lisää epämuodostumariskiä «Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus r...»10, «Einarson A, Boskovic R. Use and safety of antipsyc...»38, «Huybrechts KF, Hernández-Díaz S, Patorno E ym. Ant...»39.
Toisen polven antipsykooteista olantsapiinin, ketiapiinin ja aripipratsolin käytöstä raskauden aikana on kertynyt kokemusta ilman viitettä epämuodostumariskistä «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1, «Huybrechts KF, Hernández-Díaz S, Patorno E ym. Ant...»39, «Damkier P, Videbech P. The Safety of Second-Genera...»40, «Ennis ZN, Damkier P. Pregnancy exposure to olanzap...»41, «Tosato S, Albert U, Tomassi S ym. A Systematized R...»42.
Risperidonin tai paliperidonin käyttö ensimmäisen trimesterin aikana saattaa olla yhteydessä pieneen epämuodostumariskin suurentumiseen «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1, «Huybrechts KF, Hernández-Díaz S, Patorno E ym. Ant...»39, «Damkier P, Videbech P. The Safety of Second-Genera...»40.
Vuonna 2018 ilmestyneessä katsausartikkelissa «Damkier P, Videbech P. The Safety of Second-Genera...»40 todettiin, ettei olantsapiinin ensimmäisen trimesterin aikainen altistus ollut yhteydessä epämuodostumariskin lisääntymiseen (100 epämuodostumaa / 2 449 altistusta; 4,1 %).
Vuonna 2018 ilmestyneessä katsausartikkelissa «Damkier P, Videbech P. The Safety of Second-Genera...»40 todettiin, ettei ketiapiinin ensimmäisen trimesterin aikainen altistus ollut yhteydessä epämuodostumariskin lisääntymiseen (196 epämuodostumaa / 4 580 altistusta; 4,3 %).
Prospektiivisessa 2018 julkaistussa tutkimuksessa «Cohen LS, Góez-Mogollón L, Sosinsky AZ ym. Risk of...»43 ensimmäisen trimesterin aikana ketiapiinille (N = 152) altistuneiden äitien syntyneiden lasten epämuodostumariski ei poikennut ei-altistuneiden riskistä (N = 205) (OR 0,90; 95 % luottamusväli 0,15–5,46).
Vuonna 2018 ilmestyneessä katsausartikkelissa «Damkier P, Videbech P. The Safety of Second-Genera...»40 todettiin, ettei aripipratsolin ensimmäisen trimesterin aikainen altistus ollut sidoksissa epämuodostumariskin lisääntymiseen (81 epämuodostumaa / 1 860 altistusta; 4,4 %). Aripipratsolin ei myöskään todettu liittyvän epämuodostumien lisääntymiseen toisessa 2018 ilmestyneessä katsausartikkelissa «Cuomo A, Goracci A, Fagiolini A. Aripiprazole use ...»44.
Vuonna 2018 ilmestyneessä katsausartikkelissa «Huybrechts KF, Hernández-Díaz S, Patorno E ym. Ant...»39 todettiin, että risperidonin tai paliperidonin käyttö ensimmäisen trimesterin aikana saattaa olla yhteydessä pieneen epämuodostumariskin suurentumiseen (100 epämuodostumaa / 1 901 altistusta; 5,3 %).
Kahdessa vuonna 2015 ilmestyneessä meta-analyysissä «Coughlin CG, Blackwell KA, Bartley C ym. Obstetric...»45, «Terrana N, Koren G, Pivovarov J ym. Pregnancy Outc...»46 toisen polven antipsykoottien käyttö lisäsi epämuodostumariskiä, mutta toisen polven antipsykoottien käyttöön liittynyt riski ei poikennut ensimmäisen polven antipsykoottien käyttöön liittyvästä epämuodostumariskistä «Coughlin CG, Blackwell KA, Bartley C ym. Obstetric...»45. Molempien meta-analyysien «Coughlin CG, Blackwell KA, Bartley C ym. Obstetric...»45, «Terrana N, Koren G, Pivovarov J ym. Pregnancy Outc...»46 kirjoittajat toivat esille huomattavat metodologiset puutteet: äidin sairautta, muuta lääkitystä, päihteiden käyttöä tai lihavuutta ei pystytty huomioimaan näissä analyyseissa.
Pohjois-amerikkalaisessa, vakuutustietoihin perustuvassa tutkimuksessa «Huybrechts KF, Hernández-Díaz S, Patorno E ym. Ant...»39, joka käsitti lähes 10 000 toisen polven antipsykoottien käyttäjää, epämuodostumariski oli jonkin verran koholla, mutta kun psykiatrinen ja somaattinen samanaikainen sairastavuus, tupakointi ja muu lääkehoito vakioitiin, riski ei enää ollut koholla (RR 1,05, 95 % luottamusväli 0,96–1,16). Yksittäisistä antipsykooteista risperidonin käyttö (yli 1 500 raskautta) oli kuitenkin yhteydessä kohonneeseen epämuodostumien (OR 1,26, 95 % luottamusväli 1,02–1,56) riskiin. Sydänepämuodostumien riski ei ollut tilastollisesti merkitsevästi koholla (RR 1,26; 95 % luottamusväli 0,88–1,81).
Vuonna 2016 ilmestyneessä prospektiivisessa tutkimuksessa «Cohen LS, Viguera AC, McInerney KA ym. Reproductiv...»47 (N = 353 toisen polven antipsykooteille altistunutta ja N = 143 kontrolliryhmiin kuuluvaa) todettiin, että ensimmäisen trimesterin aikainen toisen polven antipsykoottien käyttö ei lisännyt synnynnäisten epämuodostumien riskiä (OR 1,25; 95 % luottamusväli 0,13–12,19).
Toisen polven neuroleptien – eritoten olantsapiinin ja klotsapiinin – käyttöön raskauden aikana on kuvattu liittyvän painon nousua, raskauden aikaista diabetesta ja verenpaineen nousua «Bodén R, Lundgren M, Brandt L ym. Antipsychotics d...»48. Vuonna 2019 ilmestyneessä systemaattisessa katsauksessa «Uguz F. Antipsychotic Use During Pregnancy and the...»49 ei sen sijaan todettu yhteyttä raskauden aikaisen antipsykoottien käytön ja raskauden aikaisen diabeteksen välillä. Suomessa tehdyssä 2020 julkaistussa tutkimuksessa todettiin, että toisen polven antipsykootteja käyttäneillä oli yli 60 % suurempi riski raskausdiabetekseen verrattuna äiteihin, joilla ei ollut antipsykoottista lääkitystä (OR 1.62; 95 % CI 1.35–1.95) (Ellfolk, M., Leinonen, M.K., Gissler, M. et al. Second-generation antipsychotics and pregnancy complications. Eur J Clin Pharmacol 2020; 76, 107–115).
Pohjois-amerikkalaisessa vakuutustietoihin perustuvassa tutkimuksessa «Park Y, Hernandez-Diaz S, Bateman BT ym. Continuat...»50, joka käsitti noin 10 000 raskaana olevaa toisen polven antipsykootteja käyttävää naista, todettiin kohonnut raskausdiabeteksen riski naisilla, jotka jatkoivat raskauden aikana olantsapiinin (RR 1,61; 95 % luottamusväli 1,13–2,29) tai ketiapiinin (RR 1,28; 95 % luottamusväli 1,01–1,62) käyttöä verrattuna niihin, jotka lopettivat lääkityksen ennen raskautta tai alkuraskaudessa.
Asenapiinin ja lurasidonin käytöstä raskauden aikana ei ole juuri tietoa «Lääketietokeskus Oy, Pharmaca Fennica ...»25, «Damkier P, Videbech P. The Safety of Second-Genera...»40. Myös tsiprasidonia koskeva tieto on suhteellisen vähäistä «Damkier P, Videbech P. The Safety of Second-Genera...»40. Lähes 700 tsiprasidonia raskauden aikana käyttävän naisen aineistossa «Huybrechts KF, Hernández-Díaz S, Patorno E ym. Ant...»39 ei tullut esiin kokonais- tai sydänepämuodostumariskin kohoamista. Tutkimus perustui vakuutustietoihin eikä altistumista voitu varmistaa.
Koska antipsykoottien pitoisuudet saattavat laskea kolmannen raskauskolmanneksen aikana, niin äidin vointia tulee tiiviisti seurata (Clark CT. Psychotropic drug use in perinatal women with bipolar disorder, Seminars in Perinatology 2020; 44:151230). Ainakin ketiapiinin (76 % lasku) ja aripipratsolin (52 % lasku) pitoisuuden laskevat viimeisen raskauskolmanneksen aikana. (Westin AA et al., Treatment With Antipsychotics in Pregnancy: Changes in Drug Disposition Clin Pharmacol Ther 2018 Mar;103(3):477-484.) Näin ollen ennen raskautta tai raskauden alussa olisi hyvä määrittää lääkeainepitoisuus ja käyttää tätä pitoisuutta tavoitepitoisuutena (Westin AA et al., Treatment With Antipsychotics in Pregnancy: Changes in Drug Disposition Clin Pharmacol Ther 2018 Mar;103(3):477–484.) Jos oireita esiintyy, niin tulee nostaa käytetyn lääkkeen annostusta ennen uuden lääkkeen lisäämistä (Clark CT. Psychotropic drug use in perinatal women with bipolar disorder, Seminars in Perinatology 2020; 44:151230). Samoin tulee huomioida, että mikäli lääkeannostusta on lisätty, niin lääkeannostus tulee vähentää kahden viikon kuluessa (metabolia palautuu kahden viikon kuluessa raskautta edeltävälle tasolle) synnytyksen jälkeen aikaisempaan annokseen lääkehaittojen välttämiseksi (Clark CT. Psychotropic drug use in perinatal women with bipolar disorder, Seminars in Perinatology 2020; 44:151230)
Neuroleptien käyttö loppuraskauden aikana voi aiheuttaa vastasyntyneelle erilaisia lääke- tai vieroitusoireita (vapinaa, lihasjäykkyyttä ja väsymystä) «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1, «Lääketietokeskus Oy, Pharmaca Fennica ...»25. Suomessa tehdyssä 2020 julkaistussa tutkimuksessa todettiin myös, että toisen polven antipsykoottien käyttäjillä oli yli kaksikertainen riski suureen syntymäpainoon verrattuna perinteisten antipsykoottien käyttäjiin (OR 2.28; 95 % CI 1.25–4.17) (Ellfolk, M., Leinonen, M.K., Gissler, M. et al. Second-generation antipsychotics and pregnancy complications. 2020; Eur J Clin Pharmacol 76, 107–115). Samoin todettiin, että toisen polven antispykoottien käyttäjillä (altistus vähintään kahden trimesterin aikana) koholla oli sekä ennenaikaisen synnytyksen riski (OR 1.51, 95 % CI 1.12–2.03 että sektion riski (OR 1.56, 95 % CI 1.31–1.86) verrattuna äiteihin, joilla ei ollut antipsykoottista lääkitystä. Samassa tutkimuksessa todettiin myös, että vastasyntyneen ongelmat olivat yleisempiä verrattuina äiteihin, joilla ei ollut antipsykoottista lääkitystä (Ellfolk, M., Leinonen, M.K., Gissler, M. et al. Second-generation antipsychotics and pregnancy complications. 2020; Eur J Clin Pharmacol 76, 107–115).
Antipsykoottien raskaudenaikaisen käytön pitkäaikaisvaikutuksista jälkeläisten keskushermoston kehitykseen ei ole luotettavaa tutkimustietoa «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1, «Damkier P, Videbech P. The Safety of Second-Genera...»40, «Haskey C, Galbally M. Mood stabilizers in pregnanc...»51.
Antipsykoottien depotinjektio-valmisteiden käyttö tulee kyseeseen vain silloin, kun sille on painava syy eikä kyseisen lääkeaineen tablettivalmisteen käyttöön ole liittynyt haittoja «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1.
Foolihappolisän merkitys
Suomalainen suositus «THL. Ravitsemussuositukset. Foolihappo ja raskaus....»52 kehottaa kaikkia raskautta suunnittelevia naisia aloittamaan 0,4 mg/vrk foolihappolisän jo 2–3 kuukautta ennen ehkäisyn poisjättämistä, ja jatkamaan lisän käyttöä 12. raskausviikon loppuun. (Lisän on osoitettu vähentävän erityisesti hermostoputken sulkeutumishäiriön riskiä «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1).
Epilepsialääkkeitä käyttäville suositellaan harkinnan mukaan suurempaa foolihappoannosta «THL. Ravitsemussuositukset. Foolihappo ja raskaus....»52.
Epilepsialääkkeistä erityisesti karbamatsepiini, lamotrigiini ja valproaatti voivat vaikuttavat folaatin metaboliaan (karbamatsepiini, lamotrigiini) tai geenien metylaatioon (valproaatti). Foolihappolisä suojaa geenien normaalia metylaatiota «Emes RD, Clifford H, Haworth KE ym. Antiepileptic ...»53.
Kansainväliset foolihapposubstituution annossuositukset vaihtelevat 0,4–5 mg/vrk «Stephen LJ, Harden C, Tomson T ym. Management of e...»54, «Gerard EE, Meador KJ. Managing Epilepsy in Women. ...»55, «Patel N, Viguera AC, Baldessarini RJ. Mood-Stabili...»56.
Uusimmissa asiantuntija-arvioissa 0,4–0,8 mg vuorokausiannos epilepsialääkkeitä käyttävillä on todennäköisesti riittävä «Gerard EE, Meador KJ. Managing Epilepsy in Women. ...»55.
Toistaiseksi ei ole osoitettu, että isot foolihappoannokset estäisivät ihmisillä epilepsialääkkeiden aiheuttamaa teratogeneesiä «Stephen LJ, Harden C, Tomson T ym. Management of e...»54, «Patel N, Viguera AC, Baldessarini RJ. Mood-Stabili...»56, «ACOG Committee Opinion No. 762: Prepregnancy Couns...»57, «Mousa A, Naqash A, Lim S. Macronutrient and Micron...»58, «Ban L, Fleming KM, Doyle P ym. Congenital Anomalie...»59.
12. raskausviikosta eteenpäin ei ole aihetta ylittää annosta 0,4 mg/vrk.
Hollantilaisessa tutkimuksessa «Jentink J, Bakker MK, Nijenhuis CM ym. Does folic ...»60 0,4 mg/vrk foolihappoa aloitettuna ennen raskautta ei vähentänyt hermostoputken sulkeutumishäiriön riskiä valproaattia käyttävien naisten raskauksissa, mutta epilepsialääkkeitä käyttämättömillä naisilla foolihapposubstituutiolla oli odotetusti selvä suojaava vaikutus.
EURAP-tutkimuksessa «Tomson T, Battino D, Bonizzoni E ym. Dose-dependen...»61 (epilepsialääkkeet ja raskaus) foolihapposubstituutio ei suojannut epilepsialääkkeitä käyttävien äitien jälkeläisiä epämuodostumilta.
Englantilaisessa tutkimusaineistossa «Morrow JI, Hunt SJ, Russell AJ ym. Folic acid use ...»62 ei myöskään todettu prekonseptionaalisen foolihapon (annos 0,4–5 mg) suojaavan jälkeläisten keskushermostoputken sulkeutumishäiriön tai muiden epämuodostumien osalta epilepsialääkkeitä käyttävillä, epilepsiaa sairastavilla naisilla. Valproaattimonoterapiaryhmässä oli kuitenkin foolihapon käyttäjillä NTD:lta suojaava trendi, joskin aineisto oli pieni eikä ero ollut tilastollisesti merkitsevä (RR 0,45, 95 % luottamusväli 0,12–1,73) «Morrow JI, Hunt SJ, Russell AJ ym. Folic acid use ...»62.
Terveydenhoitotietokantaan perustuvassa tutkimuksessa «Ban L, Fleming KM, Doyle P ym. Congenital Anomalie...»59 ei todettu korkean foolihappolisän (5 mg/vrk) vähentävän epilepsialääkkeiden teratogeenisuutta, mutta johtopäätösten tekemistä hankaloitti se, että valtaosa käyttäjistä aloitti foolihappolisän käytön aikaisintaan 5. raskausviikolta lähtien.
Perikonseptionaalisesti annostellulla foolihappolisällä saattaa olla suotuisa vaikutus kognitiivisen ja kielellisen kehityksen osalta «Meador KJ, Baker GA, Browning N ym. Fetal antiepil...»23, «Stephen LJ, Harden C, Tomson T ym. Management of e...»54, «Husebye ESN, Gilhus NE, Riedel B ym. Verbal abilit...»63. Perikonseptionaalinen foolihappolisä voi vaikuttaa pienentävästi autististen piirteiden riskiin «Bjørk M, Riedel B, Spigset O ym. Association of Fo...»64.
Koska eläinkokeissa on todettu, että foolihappolisä suojaa litiumin aiheuttamilta epigeneettisiltä muutoksilta, jotka altistavat sydämen epämuodostumille, voi olla perusteltua antaa 1–5 mg foolihappolisä litiumia käyttävillä äideillä raskausviikon 12 loppuun «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1, «Huhta JC, Linask K. When should we prescribe high-...»13. (Pohjois-Amerikassa ja Israelissa teratologiset tietopalvelut suosittelevat yleisesti 5 mg foolihappoannosta, jos raskautta suunnitteleva nainen käyttää litiumia «Diav-Citrin O, Shechtman S, Tahover E ym. Pregnanc...»5).
Yleistä foolihapon annossuositusta (0,4 mg/vrk) ei pidä ylittää raskausviikon 12 jälkeen «Malm H, Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»1.