Avosydänkirurgian rooli ST-nousuinfarktin hoidossa

1. Verenkierron mekaaninen tukihoito akuutissa koronaarisyndroomassa

• 6–12 % STEMI-potilaista ajautuu kardiogeeniseen shokkiin.
• Tukihoito luo olosuhteet pelaste-PCI:n suorittamiselle shokkipotilaille sekä vähentää sydämen kuormaa revaskularisaation jälkeen.
• Hoidon aloitus ja ylläpito edellyttävät sydänkirurgista ja -anestesiologista osaamista.
• Mahdollisuus konvertoida toimenpide avoleikkaukseksi tilanteen niin vaatiessa.
• Aorttapallopumppuhoidon (IABP) ei katsota olevan hyödyllistä akuutissa koronaarisyndroomassa
• Verenkiertoa tukevien laitteiden (ECMO, Impella®) käyttöä tulee harkita valikoiduilla potilailla akuutissa koronaarisyndroomassa
• Mikäli potilaalla epäillään/on todettu infarktin mekaaninen komplikaatio, verenkierron mekaaniset tukihoidot ovat osoittautuneet hyödyllisiksi

2. Sepelvaltimoiden ohitusleikkaus

• Välitöntä ohitusleikkausta tulee harkita, jos:
  • PCI ei ole teknisesti mahdollinen tai sen yritys on epäonnistunut
  • ST-nousuinfarkti on johtamassa laaja-alaiseen sydänlihasvaurioon
  • kirurginen revaskularisaatio voidaan toteuttaa nopeasti (3–4 tunnin kuluessa kipujen alkamisesta).
• Kiireellinen ohitusleikkaus on aiheellinen, mikäli
  • kyseessä on usean suonen sepelvaltimotauti, jossa ohitusleikkauksen katsotaan antavan paremman pitkäaikaisennusteen
  • culprit-suoni on hoidettu välittömässä vaiheessa PCI:lla ilman stenttiä
  • potilas on hemodynaamisesti vakaa ja ilman käynnissä olevaa sydänlihasiskemiaa, kirurgisen revaskularisaation kanssa voidaan odottaa 3–7 päivää.
• Kardiogeenisessa sokissa
  • täydellinen revaskularisaatio on aiheellinen ja se tulee toteuttaa kirurgisesti, mikäli se ei ole PCI:lla mahdollista
  • revaskularisaatio tulee tehdä mahdollisimman pian ilman odotusaikaa.

3. Infarktin mekaaniset komplikaatiot

Akuutti mitraalivuoto

• ST-nousuinfarktin yhteydessä sydänlihasvaurio voi aiheuttaa nystylihaksen repeämisen ja vaikea-asteisen mitraaliläpän vuodon. Tästä seuraa yleensä välitön keuhkopöhö.
• Hoitona on välitön kirurgia, jossa hiippaläppä korvataan joko tekoläpällä tai siihen soveltuvissa tapauksissa tehdään mitraaliplastia.

Kammioväliseinärepeämä (VSR)

• Välitön kirurginen korjaus on aiheellinen, mikäli kehittyy etenevä verenkierron riittämättömyys asianmukaisesta lääkehoidosta ja verenkierron mekaanisista tukihoidoista huolimatta.
• Korjausleikkausta pyritään tukihoidoin viivästyttämään yli akuutin vaiheen (14 vrk), jonka jälkeen repeämän korjaus on teknisesti varmempi kudoksen arpeutumisen myötä ja toimenpiteeseen liittyvä mortaliteetti laskee huomattavasti.
• Katetripohjaisia kammioväliseinän sulkulaitteita voidaan käyttää niille soveltuvissa tapauksissa, erityisesti sellaisissa tilanteissa, joissa katsotaan avosydänkirurgiaan liittyvien riskien olevan liian korkeat.

Kammion vapaan seinämän repeämä

• harvinaisin sydäninfarktin mekaaninen komplikaatio
• kehittyy yleensä 7 vrk:n sisällä infarktista
• 80 %:lla oireena on sydäntamponaatio
• vaatii yleensä välittömän kirurgisen korjauksen.

Sydäntamponaatio

• varhainen tunnistaminen tärkeää
• hoitona välitön sydänpussin dreneeraus
• etiologian selvittely kuvantamistutkimuksin (ultraääni, CT, MRI).

Lähteet «Elbadawi A, Elgendy IY, Mahmoud K ym. Temporal Tre...»1, «Matteucci M, Ronco D, Corazzari C ym. Surgical Rep...»2, «Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A ym. 2018 ESC/EA...»3, «Papalexopoulou N, Young CP, Attia RQ. What is the ...»4, «Schlotter F, de Waha S, Eitel I ym. Interventional...»5, «Thiele H, Jobs A, Ouweneel DM ym. Percutaneous sho...»6.