Gastroskopian kustannustehokkuus dyspepsiapotilaan hoidossa

Dyspepsiapotilaan varhainen gastroskopia ei ole kustannustehokasta

• Kyseessä on systemaattinen katsaus «Delaney B, Ford AC, Forman D ym. WITHDRAWN: Initia...»1 aikaisemmin tutkimattoman perusterveydenhuollon dyspepsiaoireisen potilaan hoitovaihtoehtojen vaikuttavuudesta.
• Dyspepsialla tarkoitettiin ylävatsakipua ja närästystä.
  • Hoitovaihtoehdot olivat:
    • a. aluksi empiirinen hoito ja sen epäonnistuttua gastroskopia
    • b. heti gastroskopia
    • c. helikobakteerin testaus ja mikäli positiivinen, gastrokopia
    • d. helikobakteerihoito testauksen jälkeen (T&T) tai ilman sitä
  • Analyysiin pyrittiin saamaan kaikki avohoidon potilailla tehdyt satunnaistetut ja kontrolloidut dyspepsiatutkimukset, joista rekisteröitiin oireet, elämänlaatu ja resurssien käyttö, joiden perusteella tehtiin terveystaloustieteellinen arviointi.
  • Tulos: Kaikkiaan löydettiin yhteensä 25 julkaisua, joissa oli yhteensä 27 vertailututkimusta.
  • Analyysi tehtiin seuraavien tutkimusten perusteella: protonipumpun estäjä (PPI) vs. antasidi 3 tutkimusta ja protonipumpun estäjä vs. histamiini-2-reseptoriantagonisti (H2RA) 3 tutkimusta, heti endoskopia vs. haponestolääkitys 5 tutkimusta, helikobakteeritestaus (Hp) ja Hp-positiivisille skopia vs. tavanmukainen hoito 3 tutkimusta, helikobakteeritestaus ja hoito (T&T) vs. haponestolääkitys 6 tutkimusta ja helikobakteeritestaus ja hoito (T&T) vs. vain haponestolääkitys helikobakteeripositiivisille 4 tutkimusta.
  • PPI oli tehokkaampi kuin antasidi (RR 0,72; 95 % luottamusväli 0,64–0,80) tai H2RA (RR 0,63; 95 % luottamusväli 0,47–0,85). Heti tehtynä endoskopia vähensi uusintaoireita verrattuna T&T-menettelyyn (OR 0,75; 95 % luottamusväli 0,58–0,96), mutta ei ollut kustannustehokas (lisäkustannus endoskopiasta keskimäärin 401 USD, 95 % luottamusväli 328–474 USD). T&T voi olla tehokkaampi kuin haponestolääkitys yksinään (RR 0,59; 95 % luottamusväli 0,42–0,83).
  • PPI on tehokas dyspepsiapotilailla, jos refluksitautia ei voida sulkea pois. Heti tehty endoskopia tai helikobakteeritestaus saattavat hyödyttää joitakin potilaita, mutta yleisesti ottaen ne eivät ole kustannustehokkaita. Endoskopiaan ei ole aihetta kustannussyistä ja epämukavuuden takia silloin, kun dyspepsiaoireet parantuvat lääkityksellä.
• Ford ym. tekivät Britanniassa meta-analyysin «Ford AC, Qume M, Moayyedi P ym. Helicobacter pylor...»2 viidestä tutkimuksesta, joissa oli selvitetty varhaisen gastroskopian ja helikobakteerin testauksen ja hoidon (T&T) kustannustehokkuutta oireiden suhteen komplisoitumatonta dyspepsiaa sairastavilla. Potilaita oli gastroskopiaryhmässä 946 ja T&T-ryhmässä 978, keskimääräinen ikä edellisessä 40 ja jälkimmäisessä ryhmässä 41 vuotta. Helikobakteeripositiivisia oli gastroskopiapotilaista 44 % ja T&T-potilaista 41 %.
  • Oireita oli hiukan vähemmän gastroskopiaryhmässä (standardisoitu keskimääräinen ero 0,11; 95 % luottamusväli -0,28–0,07) vuoden kuluttua. Oireiden jatkuvuuden suhteellinen riski (RR) oli 0,95: 95 % luottamusväli 0,92–0,99) gastroskopiaryhmässä verrattuna T&T-ryhmään. 50-vuotiailla tai vanhemmilla RR oli 0,90; 95 % luottamusväli 0,82–1,00, p < 0,05). Sukupuolen, helikobakteeripositiivisuuden tai yksittäisten oireiden suhteen ryhmien väliset erot eivät olleet merkitseviä.
  • Gastroskopiaryhmän kustannukset olivat 318 dollaria suuremmat T&T-ryhmään verrattuna (95 % luottamusväli 285–350 dollaria), josta pääteltiin että gastroskopia ei ole kustannustehokas komplisoitumattoman dyspepsian hoidossa, koska sen tuottama oireettomuus tulisi maksamaan 180 000 dollaria. Jos gastroskopia maksaisi vain 80 dollaria, tulisi oireettomuuden hinnaksi 40 000 dollaria.
• Klok ym. «Klok RM, Arents NL, de Vries R ym. Economic evalua...»3 vertasivat Alankomaissa komplisoitumatonta dyspepsiaa sairastavien potilaiden, jotka oli satunnaistettu joko varhaiseen gastroskopiaan tai helikobakteeritestaukseen ja hoitoon (T&T), hoitokustannuksia ja laatupainotteisia elinvuosia (QALY) toisiinsa vuoden ajalta. T&T-ryhmän helikobakteeridiagnoosi perustui serologiaan. Vuoden aikana kertyneet tutkimus- ja reseptilääkekulut sekä kustannukset avohoito- ja erikoislääkärin luona laskettiin. Alussa ja vuoden kuluttua potilaat vastasivat RAND-36-elämänlaatukyselyyn, johon perustuen arvioitiin muutos QALY:ssa.
  • 270 /281 yleislääkärin rekrytoimaa dyspepsiapotilasta satunnaistettiin, 129 gastroskopiaan ja 141 T&T-ryhmään, joista 105 gastroskopiapotilaan ja 118 T&T-potilaan tiedot voitiin analysoida vuoden kuluttua. Potilaiden ikä oli 44 vuotta (SD 12,9) gastroskopiaryhmässä ja 47 vuotta (SD 13,8) T&T-ryhmässä, naisia oli 60 % gastroskopoiduista ja 57 % T&T-ryhmän potilaista. Helikobakteeripositiivisia oli gastroskopiapotilaista 38,1 % ja T&T-potilaista 39 %.
  • Dyspepsiahoidon hinnaksi tuli gastroskopiaryhmässä 748 euroa/potilas ja T&T-ryhmässä 511 euroa (p < 0,001). Merkitseviä eroja ei ollut ryhmien välillä sukupuolen, helikobakteeristatuksen tai yksittäisten oireiden suhteen. Helikobakteeritestejä ja gastroskopioita oli enemmän (p < 0,001), mutta yleislääkärikäyntejä vähemmän (p = 0,02) gastroskopiaryhmässä kuin T&T-ryhmässä.
  • Gastroskopiaryhmässä QALY parani 0,032/potilas, T&T-ryhmässä 0,037/potilas (ei tilastollista eroa).
  • Tutkijoiden päätelmä on, että varhainen gastroskopia ei kannata komplisoitumatonta dyspepsiaa sairastavalle Alankomaissa, jos yhden laatupainotteisen elinvuoden lisähintarajana pidetään 20 000 euroa.
• Kjeldsen ym. «Kjeldsen HC, Bech M, Christensen B. Cost-effective...»4 Tanskasta vertasivat varhaisen gastroskopian ja empiirisen protonipumpunestäjähoitojen (PPI) kustannustehokkuutta komplisoitumatonta dyspepsiaa sairastavilla potilailla vuosina 2000–2002.
  • Yleislääkärit (n = 32) rekrytoivat 368 dyspepsiapotilasta, joista 184 satunnaistettiin saamaan kaksi viikkoa omepratsolia 40 mg/vrk ja 184 gastroskopiaan. Edellisessä ryhmässä oli miehiä 29 %, jälkimmäisessä 51 %. Jos oireet jatkuivat tai uusivat, potilaat tähystettiin. Seuranta-aika oli vuosi, jona aikana potilaat pitivät oirepäiväkirjaa kolme ensimmäistä ja viimeistä kuukautta. Kaikki dyspepsiasta koituneet suorat ja epäsuorat kustannukset vuoden ajalta pyrittiin huomioimaan (toimenpiteet, lääkkeet, lääkärikäynnit, menetetty työaika, sairauslomat ym.) Päiväkirjoista rekisteröitiin oireettomat päivät, ja lisäksi vuoden kuluttua yleislääkäri arvioi pääoireen parantumisen ja potilas itse oireettomuutensa. Mittarina käytettiin ICE-suhdetta (incremental cost effectivity), joka saatiin jakamalla keskimääräisten kustannusten ero tehokkuuden erolla, joka laskettiin oireettomista päivistä ja oireisten potilaiden osuudesta vuoden kuluttua. 90 %:lta yleislääkäreistä ja 86 % potilaista saatiin vastaukset.
  • Oireettomia päiviä seuranta-ajan ensimmäisten kolmen kuukauden aikana oli 76,1 gastroskopiaryhmässä ja 75,7 PPI-ryhmässä, lopussa eli 9.–12. kuukauden aikana 77,1 vs. 76,8. Oireettomien päivien eron ryhmien välillä arvioitiin olleen keskimäärin 2,6. Pääasiallinen oire oli hävinnyt yleislääkärin mielestä 61 %:ssa gastroskopia- ja 55 %:ssa PPI-potilaista. Potilaan oma arvio oireettomuudesta vuoden kuluttua oli 24 % gastroskopiaryhmässä ja 21 % PPI-ryhmässä.
  • Yksi gastroskopiaryhmän potilas maksoi vuodessa 399 euroa enemmän kuin PPI-hoitopotilas.
  • Yhden oireettoman päivän ICE oli 154 euroa ja epäsuorat kustannukset huomioituna 95 euroa. Herkkyysanalyysiarvion mukaan ICE oli 87 euroa, jos gastroskopian indikaation ikäraja on 45 vuotta tai sen yli. Jos refluksioireisia ei otettu mukaan, ICE oli 72 euroa. Pääasiallisesta oireesta vapaa potilas tuli maksamaan 5 990 euroa ja epäsuorat kustannukset huomioituna 3 734 euroa vuodessa. Potilaan arvioiman oireettomuuden hinta oli melkein 14 000 euroa vuodessa. Loppupäätelmäksi jäi, ettei varhainen gastroskopia ole kustannustehokasta toimintaa verrattuna empiiriseen PPI-lääkitykseen varsinkaan potilailla, joilla on pääasiallisesti refluksioireita tai jotka ovat alle 45-vuotiaita.
• Kommentti: Kustannus-tehokkuusanalyysien tulokset riippuvat hinnoittelusta. Vastaavanlaista selvityksiä ei ole Suomesta. Gastroskopia Tanskassa oli ainakin selvästi kalliimpi kuin meillä vuonna 2006. Jos tutkimus tehtäisiin nyt, meillä todennäköisesti päädyttäisiin kuitenkin samansuuntaiseen tulokseen, sillä PPI-lääkkeiden hinnat ovat vuoden 2006 jälkeen laskeneet, mutta endoskopioiden hinnat pysyneet joko ennallaan tai mieluummin nousseet.